婴幼儿心血管手术监护PPT课件.ppt

1 婴幼儿心血管手术围术期处理 崔勤 2 一 低氧血症的急诊处理前列腺素E1维持动脉导管开放缺氧发作的急诊治疗急诊导管介入治疗心力衰竭的控制二 提高危重急诊手术率三 其他脏器功能 术前处理 术前处理 3 术后监护处理特点 一 婴幼儿循环系统特点与监护新生儿的心肌特点心功能监测方法循环处理特点二 婴幼儿呼吸系统特点与监护婴幼儿的呼吸生理特点术后心 肺功能的相互影响术后血氧监测呼吸处理的特殊问题三 液体 电介质与营养 4 术前处理 5 术前处理 挑战 先心病手术的新方法 新技术低体重新生儿体外循环相关的并发症未成熟心肌和脏器系统病理生理学分期术后残存的缺损或新的血流动力学问题心肺互交影响问题等 6 术前处理 胎儿循环的平行特性 多数先天性心脏缺陷在胎儿期被较好地耐受 当病儿脱离母体循环 胎儿性通道 动脉导管 卵圆孔 关闭或限制 其解剖异常的血流动力学效应才明显表现 7 低氧血症的急诊处理 前列腺素E1 PGE1 维持动脉导管开放 缺氧发作的急诊治疗 急诊导管介入治疗 8 PGE1维持动脉导管开放 适应症 剂量 0 05 0 1 g kg min 标志 SaO2 上升15 20 病儿脸色转红 缺氧改善 酸中毒纠正杂音转响亮 药物副反应 发热 呼吸暂停 外周血管扩张心动过缓 心动过速 监测 呼吸 心率 体温 血压变化 注意 PVC降低 肺充血 导致CO不足处理 降低FiO2和给于小潮气量来增加肺血管阻力 从而 平衡 体 肺循环 恢复体循环灌注 9 缺氧发作的急诊治疗 临床表现 紫绀加重 呼吸困难 杂音减轻 意识丧失 心跳骤停诱发因素 情绪激动 酸中毒 贫血 右室流出道受剌激发作机制 右室流出道痉挛 肺动脉血流减少 右室压 左室 右向左分流增加 未氧合血进入主动脉 低氧血症与酸中毒加重 10 缺氧发作的急诊治疗 紧急处理方法 供氧 气管插管 呼吸支持胸膝卧位 解除流出道痉挛 吗啡0 1 0 2mg kg ihoriv 受体阻滞剂 心得安0 05 0 1mg kg vd 增加体动脉阻力 新福林 0 05 0 1mg kg iv 2 5 g kg min vd 纠正酸中毒 纠正贫血 对紫绀型贫血病儿 使血红蛋白 15克急诊手术 11 急诊导管介入治疗 房间隔造口术球囊扩张房间隔造口术球囊瓣膜成形术 12 心力衰竭的控制 机制 左向右分流引起心衰 高心排出量的心衰尽管CO增加 由于大量血进入肺循环 左室前向性血流仍不足 为代偿体循环血流的减少 SVR增高 A维持不变临床特点 心储备力下降 呼吸 心率加快 喂养困难交感神经过度兴奋 面色苍白 明显多汗反复呼吸道感染 肺炎 肺功能不全生长发育障碍 身高与体重不相匹配程度 取决于L R分流量 而分流量取决于缺损的部位 大小 压差和Rp Rs 13 心力衰竭的控制 药物 对左向右分流充血性心衰的婴幼儿洋地黄制剂 增加心肌收缩力 减慢心率 由于婴儿的洋地黄分布容积大故不易中毒 成为临床治疗充血性心衰的首选药物利尿剂 有效减轻容量负荷 为常规用药 肾上腺素能药物 可应用于重症心衰 以及对洋地黄反应不良的病儿 14 心力衰竭的控制 药物 磷酸二酯酶 的抑制剂 氨力农 米力农特点 强心但不增加心肌耗氧 改善心肌收缩及舒张功能 降低PVR和SVR 氨力农 大分流量的VSD 扩张体循环血管效应大于肺循环PH 肺循环扩血管效应大于体循环术前心衰时应用血管扩张剂效果不一目的 减少分流 改善心肺功能以及阻止血管重构 15 心力衰竭的控制 药物 肾素 血管紧张素转化酶抑制剂 巯甲丙普酸特点 体循环阻力降低肺循环阻力增高Qp Qs降低35 从而减少左向右分流改善血流动力学纠正贫血 对处于生理性贫血阶段的小婴儿 纠正贫血提高红血球比积 升高Rp Rs而减少左向右分流 控制心衰 16 心力衰竭的控制 氧疗 必要性 肺炎心衰伴低氧血症的重危病儿副作用 PVR对PaO2非常敏感 吸入高浓度氧可能致PVR下降而增加L R分流术前病儿气管插管指征为 出生即严重紫绀循环功能差的复杂先心病缺氧发作 短时不能改善者心衰伴呼吸困难者严重肺部感染其它原因所致呼吸衰竭 17 心力衰竭的控制 氧疗 氧气吸入 禁止高浓度吸氧的病种依赖动脉导管开放维持肺循环血流者 绝不能吸入高浓度氧 高氧促使导管收缩 减少肺血流量而无助于改善缺氧左心发育不良综合征病儿 其肺动脉平滑肌对吸入氧的浓度和动脉pH特别敏感 过高的氧浓度使PVR降低 体 肺循环平衡遭到破坏 出现严重代谢性酸中毒 这种疾病应用呼吸机时氧浓度为21 18 心力衰竭的控制 特殊气体 对极重危病儿 术前应用特殊气体 一氧化氮 NO 二氧化碳 CO2 调节体 肺血流量阻力压力 极其重要达到病理平衡是左心发育不良综合征病儿生存的基本条件 19 心力衰竭的控制 特殊气体 NO吸入 适应症 持续性胎儿循环PVR增高的肺动脉高压危象者目的 降低肺血管阻力和压力改善低氧和高碳酸血症稳定心功能剂量 NO吸入浓度从5 60ppm开始 20 心力衰竭的控制 特殊气体 CO2吸入 适应症 左心发育不良综合征病儿目的 利用O2和CO2吸入 调节体循环 肺循环平衡 维持血流动力学的稳定剂量 轻度呼吸性酸中毒状况 PCO2 50 55mmHg 21 心力衰竭的控制 吲哚美辛 关闭早产儿动脉导管 减缓充血性心衰机制 早产儿动脉导管肌纤维少且胎龄愈小 动脉导管对PGE1反应愈强吲哚美辛抑制PGE合酶 降低血PGE水平指征 早产儿动脉导管未闭有明显左向右分流影响因素 给药途径给药时的年龄 2周出生体重与胎龄等 22 提高危重急诊手术率 2岁心室扩大和心室功能受损是可逆的保护性肺通气策略 呼吸机设定 以肺血多寡设定Vt PiP监测 动脉血气药物及其它治疗 心肺处于相对 最佳状态 增加病儿对手术的耐受性 23 手术适应证选择 体温 术前48h体温在38 38 5 以下白细胞总数 在15 0 109 L以下C 反应蛋白 在10以下胸片 肺渗出改善但未完全吸收动脉血气 在机械通气下基本正常超声心动图 心室水平双向分流转为左向右分流肺部湿罗音 心影大 肝脏大 低体重非手术禁忌 24 其它脏器功能 消化系统 坏死性小肠结肠炎 危险因素包括 左心梗阻性疾病 动脉导管作为肠系膜血供来源脐动脉或股动脉导管检查 血管造影使肠系膜血供下降低氧血症 脉压增宽的疾病 体 肺分流术 动脉导管未闭 严重主动脉瓣返流等 引起肠系膜血管舒张期血供减少 造成肠系膜缺血 25 其它脏器功能 肾脏 充血性心力衰竭病儿 肾灌注不足 利尿剂紫绀型病儿 缺氧 损害肾功 肾小管坏死 ARF发生率为13 6 红细胞 血液粘滞度 肾小球滤过 紫绀性肾小球肾炎高尿酸血症 尿酸结晶沉积在肾脏 ARF处理 术后24h血肌酐 尿蛋白和N 乙酰 D氨基葡萄糖苷增高 则48h预计需要透析 26 其它脏器功能 神经系统 新生儿围产期 缺氧性脑病及颅内出血紫绀年长儿 脑脓肿 脑血肿 27 术后监护处理特点 28 婴幼儿循环系统特点与监护 29 未成熟心肌特点 细胞内肌原纤维少 收缩力差钙代谢 细胞中Ca2 ATP酶活性低Ca2 储备及释放能力薄弱心肌兴奋 收缩偶联及张力形成时依赖外源性Ca2 交感神经 发育不完善 应激反映差对洋地黄类药物 刺激心肌收缩的反应差对多巴胺反应差 心率快 氧耗量高 CO相对较高 30 未成熟心肌特点 心衰时 儿茶酚胺释放增多 HR更快 舒张期缩短 回心血量减少 CO减少HR过快 心肌能耗与冠状动脉血供不匹配 影响心肌收缩力心室肌顺应性差 心室充盈和容积的任何变化 即可引起心室壁张力或应力的较大变化未成熟心肌内糖原含量高 糖酵解能力强 通过氨基酸转移获能 耐受低氧能力和低pH能力较强 31 心功能监测方法 32 监测 监测内容 中心静脉压左心房压右心房压肺动脉压体动脉压心输出量血液酸碱度电解质心率尿量 33 监测 目的 指导容量补充了解左 右心室前后负荷了解房室瓣功能观察肺动脉压力变化观察反应性肺动脉高压疗效判断心内残余分流和残余梗阻 34 正性肌力药物评分 inotropicscore 多巴胺 1多巴酚丁胺 1氨力农 1米力农 10肾上腺素 100异丙基肾上腺素 100 20 提示患儿心功能状态低下 40 死亡率为100 35 血清乳酸水平 组织灌注指标和术后转归预测因子 术后早期乳酸水平增高 提示氧输送不足术后乳酸水平持续升高 0 75mmol L h 预后极差 36 SvO2和SaO2 SvO2 心排出量和氧输送量指标 方法 应用上腔静脉血样监测SvO2意义 SvO2降低和SaO2 SvO2升高体循环血流减少和氧输送不足SvO240 CO锐减 组织氧供不足 37 氧摄取率 SaO2S SvO2 SaO2 反映氧输送和氧需求的关系摄取过度提示组织供氧不足 无氧代谢增加 乳酸堆积终末器官损害如氧摄取率超过0 5则示氧输送不足 死亡率增高无摄取 组织器官停止代谢 高SaO2 高SvO2 38 右心功能不全 诱因 心肌保护欠佳 右心室切开异常肌束切除 三尖瓣返流等TOF术后肺动脉返流是引起右室功能不全及心律失常的主要因素检测方法 热稀释导管 超声心动图处理 呼吸机应用策略 维持较小的胸内压降低PVR 减小右室后负荷磷酸二酯酶抑制剂 改善心室舒张功能扩张肺血管 39 肺动脉高压 机制 术前大量左向右分流体外循环介导的炎性反应致肺血管内皮受损肺血管反应性改变内皮损害导致血栓素生成过多内源性一氧化氮生成减少肺微栓深低温停循环时内皮素 1增加肺血管阻力增高 40 肺动脉高压 处理 重在预防 减少引起肺动脉高压的诱因低氧血症高碳酸血症酸中毒疼痛气管内吸引 41 肺动脉高压 处理 镇静 止痛机械通气时兼用肌肉松弛剂过度通气减少静脉回流肺血管扩张剂 磷酸二酯酶 抑制剂 异丙基肾上腺素吸入一氧化氮磷酸二酯酶 V抑制剂 西地那非 L 精氨酸 42 心律失常 术后常见的心律失常为非持续性室性心动过速 22 室上性心动过速 12 持续性室性心律失常 6 交界性心律失常 5 室上性心律失常 4 43 心律失常 Fontan Mustard Senning TOF 术后数月至数年房性心律失常高达30 60 TOF 远期室性心律失常高达40 78 44 心律失常 易感人群 复杂先心处理 常规放置临时心房和心室起搏导线方法 房室顺序起搏单纯心房起搏单纯心室起搏报道 A VB病儿长期右室起搏导致心肌重构 易发生心肌病 双室起搏可以改善心室功能 45 心律失常 交界性异位心动过速 是术后难治性心律失常时间 术后2 8d性质 虽有自限性 但危及生命发生率 11 死亡率 3 机制 希氏束自律性增高诱因 体外循环时温度高术后镁离子不足肌肉切除右室流出道梗阻松解术高于室间隔缺损关闭术 46 心律失常 交界性异位心动过速 传统治疗 去除恶化因素 如 肾上腺素能兴奋剂和消除迷走神经药物高于JET心率的房室顺序起搏中心降温静脉用地高辛 心律平和普鲁卡因酰胺 但是JET对传统治疗反应较差 47 心律失常 交界性异位心动过速 近期认为 乙胺碘呋酮 有效降低心率 治疗JET的一线药物治疗目的 再建房室同步以及降低心室率将快速JET 心室率 180 min 降至中速JET 心室率 180 min 低温疗法 体温33 35 与药物联合应用 48 低心排出量治疗策略 原因 心肌收缩和舒张功能受损心室负荷改变手术致体 肺血管阻力增高残余解剖上问题治疗策略 优化前 后负荷尽快诊断残余心脏缺损预防低氧血症 贫血 酸中毒合理应用改善心肌收缩功能的药物此外 房水平右向左分流有利于心功能的恢复 49 低心排出量治疗策略儿茶酚胺类药物 作用特点 通过 1受体来调节心脏功能严重心肌功能不全时 1受体明显下调大剂量应用 心动过速心室舒张末压增加后负荷增加氧耗增加加剧心律失常发生提倡小剂量联合用药预计儿茶酚胺类药物剂量 肾上腺素 0 2 g kg min 应及时选择心脏机械支持 50 低心排出量治疗策略磷酸二酯酶抑制剂 特点 提高心室收缩和舒张功能降低体 肺血管阻力来增加心排指数不增加心肌氧耗量和心室后负荷机制 选择性抑制磷酸二酯酶 使细胞内cAMP降解减少 激活依赖cAMP的蛋白激酶 调控肌纤维膜L型钙通道 增加通道的开放数目及利用率 激活钠 钙交换 钙内流增多 促进心肌的兴奋 收缩偶联过程 产生正性肌力作用 同时加快心室舒张期驰缓速率 改善心室舒张功能 当它作用于血管平滑肌时 能通过Na K ATP酶使血管平滑肌松驰 降低前后负荷 因此 适用于心功能不全伴肺高压或心室舒张功能差的病儿研究表明 米力农可降低先心病术后低心排出量的发生率 51 低心排出量治疗策略钙补充治疗 钙离子作用 介导心脏舒缩周期性变化新生儿特点 内源性钙低 更多依赖于细胞外的储备钙 维持足够的细胞外钙水平对保证正常的心肌收缩功能极其重要先心病术后常存在低钙血症 利尿剂会加重低钙血症 游离钙是钙的生理活性成分 术后需定期监测 通过补充钙来维持正常或正常以上的游离钙水平 52 低心排出量治疗策略甲状腺激素 体外循环期间 循环中的甲状腺激素T3和T4水平降低 且持续数天 可能与心肌功能受损有关一项小规模研究提示给予T3可改善顽固性低心排出量病儿的血流动力学指标另一项研究表明术后补充T3可增加CO 53 低心排出量治疗策略糖皮质激素治疗 一项回顾性研究表明 术后24h内给予糖皮质激素治疗可明显减少正性肌力药物的剂量氢化可的松的推荐剂量 50mg m2 d严重低血压病例可选用精氨酸血管加压素 argininevasopressin AVP 来提高体动脉压力 54 小儿呼吸系统生理特点与监护 55 婴幼儿的呼吸生理特点解剖特点 鼻部和鼻咽腔短 无鼻毛 鼻道窄 舌体大 唾液多 气道最狭窄处在声门下环状软骨部气管和支气管管腔小 软骨柔软黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织纤毛运动差 清除能力薄弱 易感染致充血水肿肺弹性组织差 弹性纤维发育不全 维持小气道开放的力量弱气道管腔易痉挛肺泡数量少间质发育旺盛肺含血量多而含气量少胸部柔软 胸廓呈圆桶状 肋骨呈水平走形呼吸肌发育差 胸廓活动范围小 纵隔相对较大 吸气时肺扩张受限 56 婴幼儿的呼吸生理特点生理特点 代谢率高 耗氧量大 肺容量小 只能通过增加呼吸频率来满足机体代谢的需要 因此年龄越小 呼吸频率越快呼吸中枢发育尚未成熟 呼吸节律不齐潮气量 每分通气量 功能性残气量和死腔量 潮气量比的绝对值均较成人低 气道内单位时间流量增加 婴幼儿气道阻力明显高于成人 约为成人的10 20倍耐缺氧能力比成人强 57 术后心 肺功能的相互影响 胸腔内压及肺容量变化对左 右心室产生不同影响 当肺容量和胸腔内压暂时性升高时 则减少右心室前负荷 左心室后负荷 当自然吸气或负胸腔内压时 可增加右心室前负荷及左心室后负荷 因此胸腔内压升高实际减少了心排出量 当低血容量状态时此作用更明显 因此 先心病术后应用呼吸机设定呼吸机参数时必须评估左 右心室功能不全的程度 由于正的胸腔内压影响静脉回流 因此对Glenn Fontan术后病儿或右心衰竭为主病儿 如法洛四联症术后 特别谨慎机械通气对前 后负荷的影响 对该类病儿采用机械通气的策略是维持较小的胸腔内压 即低潮气量 或低的气道峰压 避免应用呼气终末正压 尽早撤离呼吸机 58 术后心 肺功能的相互影响 正压通气 使肺动脉瓣返流和三尖瓣返流增加 肺前向性血流减少 右心舒张末压力上升 对右心储备能力不足的病儿可导致或加重右心衰竭 使左心功能不全的病儿降低后负荷 左心室跨壁压下降 通过肺容量的改变而影响左室前负荷 减少肺水肿 增加心排出量 因此 正压通气和呼气终末正压对左心储备能力不足的病儿是有益的 59 术后心 肺功能的相互影响 术后机械通气的策略 左向右分流合并肺高压 维持PaO2100 150mmHgPaCO228 35mmHg适当镇静 镇痛 肌松剂单心室 保留室间隔缺损的姑息性手术等分流依赖型 维持SaO275 80 PaCO245 50mmHg轻度增加PVR 保持适宜的QP QS 避免肺循环超负荷双向腔肺吻合术后 维持PaCO248 52mmHg 增加脑血流量和上腔静脉入肺动脉血流量 60 术后血氧监测 PaO2是反映血氧水平的灵敏指标 与年龄 体位和吸入氧浓度 FiO2 有关年长儿PaO280 100mmHg足月儿为60 80mmHg早产儿50 70mmHgSaO2反映血的氧合情况 但不及PaO2敏感早产儿和初生新生儿正常值为91 94 61 术后血氧监测 PaO2降低的原因 对先心病术后PaO2的正确评价 必须在理解解剖及手术过程基础上 预估术后PaO2应达到的范围 完全双室修补 术后SaO2应 95 若低于此值 排除心内分流后 通常引起的原因是肺内分流导致肺静脉低血氧饱和度右室舒张功能不全 右室舒张终末压 RVDEP 升高的病例房间隔留孔 允许心房水平右向左分流 以保持适当的心室充盈和心排出量 此时SaO2可能75 85 当心室顺应性改善或肺血管阻力降低 右向左分流量减少后 SaO2才逐渐升高 如单心室行Fontan术的大儿童病例中 以及婴儿法洛四联症根治术 永存动脉干 重度肺动脉狭窄 大动脉转位等病例对行体 肺分流姑息术的病儿 SaO2应在75 85 范围 如果SaO2比预知值更低 可能由于管道不够通畅而有效肺血流量减少 肺血管阻力增高 肺内分流和其他原因 62 混合静脉血氧分压 PvO2 和氧饱和度 SvO2 监测 PvO2和SvO2是肺动脉血的氧分压和氧饱和度 如无心内分流 PvO2和SvO2是了解肺氧合功能 循环功能及组织利用氧能力的综合指标 两者结合对判断组织缺氧的环节和原因有重要价值 当心排出量下降 组织灌注不足 缺氧和摄氧量增加时 SvO2下降先于PaO2 因此SvO2能及时反映组织缺氧 SvO2异常升高可由于吸入氧浓度高 心排出量增加和氧耗量降低 以及提示术后残余左向右分流 术后持续或间断监测上腔静脉氧饱和度 SvO2降低和SaO2 SvO2差增大是体循环血流减少和氧输送不足的敏感预测指标 若SvO2小于30 SaO2 SvO2值超过40 提示心排出量明显减低及组织氧供应不足 63 术后撤机失败的相关原因 残余心脏畸形 残余分流残余梗阻瓣膜返流造成容量 压力超负荷 PVR增加间质水肿和顺应性下降处理 心脏超声检查 必要时心导管检查及早手术或介入治疗 64 术后撤机失败的相关原因 肺部感染 肺不张 分泌物积聚或大心脏压迫 术后继发性肺炎呈现高热气道分泌物增多胸片出现新的渗出阴影处理 气道分泌物培养合理选用抗菌素加强胸部物理治疗和分泌物吸引给予必要的PEEP和营养支持纤维支气管镜检查 明确有无气管软化及狭窄俯卧位通气 65 术后撤机失败的相关原因 喉 声门下水肿或狭窄 原因 插管期间病儿躁动插管技术 插管型号不匹配插管时间过长致组织水肿声带功能障碍等表现 拔管后不同程度的上呼吸道梗阻胸内压增高 心脏后负荷增加处理 激素和肾上腺素雾化吸入经上述处理仍无效 则需再插管 66 术后撤机失败的相关原因 膈神经损伤 发生率 0 5 2 2 2岁以下甚至可高达10 表现 呼吸费力 呼吸力度与呼吸音不成比例 矛盾呼吸分泌物储留肺不张形成三凹征明显撤机拔管困难胸透可明确诊断 膈肌不运动或运动异常处理 有文献提到大部分膈神经损伤可逐步自然恢复膈肌折叠术 一般在折叠术后当天即可撤机拔管 67 呼吸处理的特殊问题 68 与先心病相关的肺 气管疾病 气管和支气管狭窄 发生率 1 4 TOF中有16 病例发生近 远期死亡率约 7 45 高达77 表现 吸气性喘鸣 青紫发作 呼吸作功增加 明显的胸壁吸气性凹陷 反复呼吸道感染 呼吸费力 甚至突然出现呼吸停止 呼吸机相关肺炎 呼吸机依赖 撤机困难术前诊断困难 术前呼吸道梗阻症状 常与先心病心功能不全或肺部感染症状相混淆诊断方法 螺旋CT 三维电子束CT治疗 手术疗效不满意 69 低体重儿肺发育不良 表现 呼吸费力 正压呼吸与自主呼吸音不一致捻发音自主呼吸时出现分泌物储留肺不张形成三凹征明显撤机拔管困难处理 外源性肺表面活性物质的应用 70 支气管肺发育不良多见早产儿长时间机械通气和高氧治疗2 3周以上而发生慢性肺梗阻性疾病死亡率 极高 存活者常伴有明显的肺发育障碍和肺功能障碍病因 与氧中毒 机械通气气压伤 早产 内源性抗氧化系统缺乏有关病理特征 肺间质纤维化 肺泡单位数量减少 肺水增加 小气道收缩和过度肺膨胀 肺血管阻力增加 支气管软化诊断治疗困难 综合治疗措施 治疗困难激素 利尿 机械通气 积极营养支持 治疗肺部感染 高频通气 肺表面活性物质 吸入NO等 71 液体 电介质与营养 72 补液与容量 术后每天液体总量计算 静脉维持液体药物及稀释液动静脉导管冲洗液量鼻胃管或经口进食量 73 补液与容量 静脉维持性液体 1 4 1 5的含钾葡萄糖氯化钠液液体需要量 因手术方法及是否存在心衰而异体外手术 术日 半量第1天 3 4量非体外手术 术日 3 4量第1天 全量心衰 应用呼吸机者 3 4量体温升高1 液体量增加10 置开放暖箱 液体量增加15 74 补液与容量 病儿能进食者 摄入量应从总液量中扣除任何超过或不足 均需于随后的小时中纠正术后额外丧失的血液 胃液 胸膜腔渗液 另酌情补充 75 补液与容量 扩容物质 全血 红细胞 血浆 白蛋白 代血浆制品补充方法 根据失血量和细胞压积输血非紫绀婴儿红细胞压积维持在30 35 紫绀姑息手术病儿红细胞压积需维持45 左右新生儿为40 76 补充量 10ml kg 心功能差者5ml kg输入速度 视左 右心房压监测数据而定一般右房压需9 15mmHg 左房压6 12mmHgFontan术后需维持较高的右房压10 18mmHg全肺静脉异位连接矫治术和大动脉调转术 左房压需控制在低水平5 10mmHg 有满意的心排量即可 避免左心前负荷过重术夜为保持容量稳定一般不用利尿剂 77 补液与容量 利尿治疗需经常评估 液体限制或过于积极利尿可导致代谢紊乱及营养不足低氯 低钾 代谢性碱中毒可继发于呼吸性酸中毒 这是应用大剂量利尿剂的常见并发症 可引起撤机延迟 78 电解质 钾离子 低血钾 心肌细胞膜对钾离子的通透性降低 静息电位减小 心脏兴奋性 自律性增高 易形成异位节律高血钾使细胞膜内外钾离子浓度差缩小 静息电位降低 钠离子内流梯度不足 动作电位0相上升速度和幅度降低 致传导变慢或消失 造成房内 室内和房室传导阻滞 兴奋性受抑制而心脏停搏 79 钾离子 术后低血钾原因 体外循环血液稀释的晶体液和碱性溶液促使钾离子向细胞内转移术毕大量排尿过度通气 滴注高渗葡萄糖液肾上腺皮质激素 80 钾离子 血钾6mmol L 高血钾原因 补钾过量或过快红细胞大量破坏输入大量库血少尿 肾功能衰竭等处理 利尿补钙高糖 胰岛素 81 钠离子 低钠血症 慢性心力衰竭和肾功能不全的病儿临床表现 嗜睡 乏力 表情淡漠 凹陷性水肿等处理 血钠在125 130mmol L时不需处理 待水肿消失血钠可恢复血钠 120mmol L伴有神经系统症状和血压下降需输注含钠溶液或高渗盐水