子宫内膜癌的保守治疗ppt课件.ppt

子宫内膜癌保留生育功能的治疗和宫腔镜的应用 子宫内膜的几个概念 增生期内膜分泌期内膜蜕膜样改变 腺囊型增生 单纯性增生 腺瘤型增生 复杂型增生 不典型增生 为什么要保留生育功能 子宫内膜癌大多数发生于50 59岁 但 25 29 绝经前14 45岁3 5 40岁 其中70 未生育台湾 40岁占15 因为年轻 能否保留生育功能 保留生育功能意味着保留子宫 卵巢和输卵管子宫病灶 近年治疗效果明显提高卵巢转移率 所有分期 10 29 4 年轻G1级 5 输卵管转移率 临床 期 3 440 0 68 临床 期 1 67 1 49 年轻内膜癌患者特点 多为雌激素依赖型 分期较早 分化较好 45岁G1约69 肌层浸润较浅 进展缓慢 合并卵巢恶性肿瘤或者转移到卵巢风险相对较低 年轻G1级约5 对性激素治疗反应良好 预后一般较高龄妇女好 若为晚期 预后较差 能否保留生育功能 年轻患者分期较早 分化较好 转移到卵巢 输卵管机率较低 对性激素治疗反应良好 进展缓慢 预后较好 可慎重选用 哪些患者可以保留生育功能 孕激素可以成功治疗不典型增生 如果非常希望保留生育能力 应用孕激素是可取的 如果确诊为癌 可以选用全子宫及附件切除术 如果不能肯定有癌症的存在 如果患者选择保守治疗就需要经过彻底的咨询并签署医疗文件 最近有一篇文章报道12例40岁以下 G1级病例单用MPA 醋酸甲羟孕酮 治疗后有4例成功 在4例有生育要求患者中有两例已生育 FIGOIGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南 第三版 SergioPecorelli等主编 林仲秋等译 HYSNgan校 4 12 3年轻妇女内膜癌的诊断 哪些患者可以保留生育功能 2011NCCN指南 哪些患者可以保留生育功能 4 孕激素治疗对晚期和复发癌可用孕激素治疗 也用于治疗子宫内膜不典型增生和试用于要求保留生育功能的极早期患者 林仲秋 妇产科学 第7版 p275 保守治疗的风险 没有进行手术分期 可能延误了更晚期患者的治疗23 孕激素治疗无效导致疾病持续或者进展19 初期治疗有效但随后复发或转移存在卵巢原发肿瘤或已转移至卵巢 临床Ia的风险 67例临床 期 手术分期Ia25 Ib39 Ic19 IIa4 IIb9 IIIa4 83 13 17 G1级的风险 盆腔淋巴结转移3 5 主动脉旁淋巴结转移1 7 深肌层浸润9 转移至附件有6 并发或转移到卵巢11 29 治疗中或治疗后有分级进展的风险保守治疗的疾病进展风险达5 6 不应是唯一指征 保守治疗并不能总是 如愿以偿 12例有4例成功 生育2例 16 6 24例缓解 3例妊娠 12 5 62例缓解 20例妊娠 32 3 成功分娩16例 25 8 保守治疗后妊娠率较低 保守治疗并不能总是 如愿以偿 70 未育和不育肥胖 高血压和糖尿病Stein Leventhal综合症PCO 不排卵 月经不规则功能性的卵巢肿瘤应用大剂量孕激素反复内膜活检 保守治疗后妊娠率较低原因 缺乏有说服力的证据 所有数据来源于小样本或病例对照分析 随访时间短 多为2年 没有前瞻性研究结果 保留生育功能的指征 年龄 40岁 未生育 强烈要求保留生育能力 子宫内膜腺癌 G1级 G2级 孕激素受体阳性 影像学检查 MRI 经阴道B超 无肌层浸润和宫外扩散 Ia期 CA125和CEA水平正常 在开始治疗前 充分知情同意保证良好的依从性夫妻同时签署医疗文件进行详细的治疗前评估 治疗前评估方法 完整病史盆腔检查细胞学检查诊刮宫腔镜经阴道B超 CTMRIPETCA125腹腔镜剖腹探查 MRI 软组织分辨能力较强 T2加权像在评估肌层浸润深度敏感性68 82 辅用静脉内显影剂动态观察85 91 但区分IA和IB期有局限性 阴性预测值也仅有60 可与经阴道B超联合应用 评估肌层浸润灵敏但有假阳性和假阴性 盆腔MRI显示了正常的子宫内膜和异常的子宫肌层 转移 T2加权像显示一个异常的子宫内膜肿块 箭状标识 已经浸润到了子宫肌层 箭头所示 与上图同一病人 T1加权像显示了内膜癌扩展到了子宫肌层 箭状标识 T2加权像显示了宫腔内扩大的异常信号 子宫内膜和肌层分界面 箭状标识 模糊不清 提示子宫肌层浸润 子宫切除术后肌层未找到病灶 假阳性病例 子宫内膜病变在MRI的T2加权像的改变 左图 治疗前 可见一个厚的内膜病变 右图 治疗6个月后厚的病变消失 MRI显示子宫内膜刮除后在子宫内膜及肌层没有残留病灶 阴道B超 正常子宫内膜 未浸润肌层 浸润肌层 1 2 内膜癌肌层无浸润 箭头示右宫角处局部内膜增厚 回声增强 内膜基底线光滑清晰 内膜癌浅肌层浸润 箭头所示为基底线呈锯齿状改变 三维彩超 子宫内膜浅肌层浸润 粗箭头示基底线消失 肿瘤最远端距离浆膜层大于1 2正常肌层 细箭头示正常基底层 子宫内膜癌深肌层浸润 细箭头示基底线消失 肿瘤最远端距离浆膜层小于1 2正常肌层 粗箭头示正常肌层 宫腔镜 一直有争议优点 直视 术前评估 了解宫颈管情况等 潜在危险 膨宫介质特别是液体膨宫导致疾病经输卵管扩散 有研究认为增加了腹水细胞学阳性率 宫腔镜 宫腔镜引起疾病扩散的研究 用液体膨宫 将检查时流经输卵管的液体即刻收集起来 多数能发现癌细胞 培养后部分可生长 收集置镜及活检前后的输卵管液 发现活检后的腹腔冲洗液细胞学阳性率高 结论 不能排除由此而增加的扩散风险 生理盐水膨宫 流量最多150ml 压力最大100mmhg 时间最长3min 将流经输卵管的液体收集起来 71 17例 发现细胞 培养后有42 10例 生长 宫腔镜引起疾病扩散的研究 但更多的病例对照性分析 大样本 比较了诊刮 宫腔镜及活检 认为诊断性宫腔镜可增加或不增加术中腹水细胞学阳性率 但不增加腹腔或淋巴结的转移 不影响预后 50例回顾 43例为FIGOI期 经由宫腔镜及活检诊断后行经腹子宫双附件切除及腹水细胞学检查 全部腹水细胞学阴性 宫腔镜检查到手术间隔为33 5天 5年生存率为91 8 5年无瘤生存率为85 4 关于 腹腔细胞学阳性 处理 处理尚有争论 因为没有足够的数据说明腹腔细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系 FIGOIGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南 第三版SergioPecorelli等主编 林仲秋等译 HYSNgan校 宫腔镜引起疾病扩散的研究 香港威尔斯亲王医院的前瞻性研究 近100例内膜癌患者在检查宫腔镜的同时用腹腔镜夹闭双侧输卵管结论 宫腔镜检查前后腹腔冲洗液细胞学检查结果无差异 指南或推荐 在一些 内膜癌 病例宫腔镜检查可能有帮助 应用纤维软镜检查可以不麻醉 FIGO IGCS2006宫腔镜检查对子宫内膜病变可能有帮助 NCCN2011可用于早期病例的诊断 评估和随访 单纯检查建议时用气体膨宫 林仲秋 雌孕激素受体测定 PR受体阳性预示孕激素治疗效果较好 预后较好PR阳性孕激素治疗反应率60 72 PR阴性孕激素治疗反应率12 18 8 CA125 CA125水平用于分期用处不大 在累及宫旁时有监测意义有严重放疗损伤者可异常升高如仅有阴道复发 值可为正常仅CA125升高 未有其他临床发现时不能预测复发 CA125 晚期和转移性子宫内膜癌患者常有CA125水平升高 淋巴结转移是CA125升高 40U ml 的重要影响因素 CA125提示淋巴结转移的敏感性和特异性分别是78 和84 术前CA125 40U ml是进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的指征 CA125升高与 期或肿瘤低分化 透明细胞癌 浆液性癌间有联系 血浆CA125水平也可用于监测复发 或对术前CA125升高的患者进行随访 腹腔镜或剖腹探查 对象 盆腔影像学有可疑异常的患者目的 评估子宫外情况评估内容 腹水细胞学盆腔及主动脉旁淋巴结切除网膜切除双侧卵巢楔形切除活检 保留生育功能的方法 药物治疗宫腔镜 药物治疗 药物治疗 醋酸甲羟孕酮 MPA 醋酸甲地孕酮含孕激素IUD孕激素 三苯氧胺孕激素 GnRHaGnRHa 化疗 最常用药物 醋酸甲羟孕酮 MPA 100 800mg d常用量400 600mg d醋酸甲地孕酮 美可治 佳迪 40 320mg d常用量160mg d 320mg d 孕激素治疗效果 分化好 早期癌反应率 57 75 完全持久反应 58 对最初治疗有反应 随后复发 19 从无反应 23 有反应的中位持续时间 12 24周中位复发时间为 19个月 6 44月 MPA治疗后3个月 可见少量腺癌组织 癌细胞有显著嗜酸性改变 且有基质的蜕膜样改变 G1级 MPA治疗之前 典型腺癌 MPA治疗6个月后 可见许多子宫内膜基质结节 未找到腺癌组织 分化好的内膜腺癌标本 光镜检查显示内膜腺体的间变性增殖及灶性鳞状细胞样改变 孕激素治疗8周后 子宫内膜显示为复杂性增生 扩张的子宫内膜腺体中没有核异型改变 治疗前 分化良好的腺癌显示了增殖的肿瘤性腺体 应用MPA6月后的子宫内膜增殖状态 高剂量孕激素治疗副作用 血栓性静脉炎体重增加心情或性欲改变头痛 乳房胀痛睡眠障碍下肢痉挛肝功能损害等 含孕激素IUD 含孕激素的IUD一直被用来治疗手术高风险但无宫外转移证据的G1级患者可以降低口服孕激素剂量常用商品 曼月乐 宫内放置 三苯氧胺和GnRHa 多用于晚期 很少研究建议应用于早期 单用孕激素无效时可考虑合用 剂量 他莫西芬30mg d 口服GnRHa3 6mg 月 肌注 抑那通 诺雷德 达菲林 宫腔镜 药物 先用宫腔电切镜切除局限的息肉型病灶同时可了解肌层有无浸润同时辅以大剂量孕激素治疗 密切随访 随访项目 每3月一次诊刮或宫腔镜下活检MRI阴道B超CA125肝功能 针对随访结果的策略 病变无缓解亦无进展 可再持续治疗6 12月 完全缓解有生育计划 促使生育暂无生育计划 持续治疗延长治疗后病变仍无缓解甚至进展 则手术治疗 有生育计划者促使生育的方法 夫妇双方生育能力的评估无不孕史 试孕3个月 3个月内未孕者不应再等待 超过一半患者需要辅助生育技术既往无排卵者 直接促排卵或使用IVF 暂无生育计划者持续治疗方法 口服避孕药周期性孕激素MPA或含孕激素IUD定期盆腔B超和诊刮 生育后的处理 自然分娩者 产后6周诊刮 最好行宫腔镜检查剖宫产者 术中探查卵巢 腹腔冲洗液 淋巴结活检及任何可能病灶的活检 无再次生育要求 产后行标准的分期手术 是否切除卵巢取决于年龄 患者意愿 肿瘤风险 个人重视程度以及术后HRT的风险 效益比