子宫破裂.ppt

子宫破裂 UterineRupture 病例一 杜丹燕 31岁 宫内孕41周 G1P0 入院引产 孕期无特殊 停经40周彩超估计胎儿体重4188g 既往2014年9月行宫腔镜检查 分段诊刮 子宫内膜息肉摘除术 查体 骨盆争产 TO 8 5cm 颈管1 5cm 质中 中位 头S 2 Bishop评分4分 引产方式 欣普贝生 09 30 15 15宫口开大2cm 取出欣普贝生 16 30宫口开大5 cm 头S 0 18 45宫口开大5 cm 宫缩20 3 4分钟 强度中等 考虑产程进展不满意 行人工破膜术 19 30胎心监护 胎心基线130 140bpm 频发变异减速 最低可至70bpm 查宫口开全 头S 2 S 3 19 35查 宫口开全 头S 3 胎心持续90bpm 行产钳助产术 19 42娩一活婴 女 4150g 胎盘胎膜全 估计产时出血800ml 予欣母沛一支宫底注射 并按摩子宫 宫缩明显好转 阴道无明显活动性出血 20 00患者无不适主诉 血压128 80mmHg 脉搏80bpm 20 15患者无不适主诉 血压110 70mmHg 脉搏90bpm 20 34自诉轻度心悸 神志清楚 查体面色苍白 脉搏细弱 血压75 42mmHg 脉率174bpm 子宫收缩好 腹软 无明显肌紧张 压痛 反跳痛 考虑患者症状 体征与估计出血量不符 行阴道检查见阴道穹窿完整 宫颈无明显裂伤 子宫收缩好 不除外羊水栓塞可能 予心电监护 开放静脉 急查血常规 凝血 配血 20 44患者神情淡漠 呼之可应 面色苍白 血压66 37mmHg 心率170bpm SaO293 不除外羊水栓塞可能 予地塞米松10mg 氢化可的松50mg入壶抗过敏 20 44 22 30去甲肾上腺素 多巴胺等维持血压 输血 22 30杨慧霞教授 时春艳教授同查 患者腹软 无明显肌紧张及压痛 但腹部较前膨隆 腹部触诊可及子宫漂浮感 移动性浊音阳性 床旁B超可见腹腔液性暗区 考虑腹腔内出血不除外 行宫腔检查示 子宫破裂可能性大 于22 52急诊行开腹探查术 术中发现腹腔内大量血性液体 子宫左侧前 后壁各有一纵形裂伤达6cm 乙状结肠系膜亦有裂伤出血 左侧漏斗韧带部分离断 断端左侧盆壁血肿形成 遂行 开腹次全子宫切除 左附件切除 左侧盆壁血肿清除术 手术顺利 诊断 子宫破裂 定义 在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫子下段发生破裂 是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症 发生率在0 005 0 08 其发生率是评价一个地区产科质量的标准 病因 瘢痕子宫 剖宫产史 子宫肌瘤剔除术史 输卵管间质部及宫角切除术史等 梗阻性难产 是引起无瘢痕子宫破裂最常见的原因 多见于骨盆狭窄 头盆不称 软产道阻塞 发育畸形 瘢痕或肿瘤所致 胎位异常 肩先露 额先露 臣大胎儿或胎儿畸形 脑积水 等 病因 促子宫收缩药物使用不当 如分娩前肌注缩宫素或过量静脉滴注缩宫素 前列腺素栓剂及其他子宫收缩药物使用不当 致使子宫强烈收缩造成破裂 高龄 多产 子宫畸形或发育不良 有多次刮宫及宫腔严重感染史等的孕妇若应用不当 更易发生子宫破裂 病因 创伤性子宫破裂 多见于产科阴道助产手术施术不当或过于粗暴所致 如宫颈口未开全时施行产钳或臀牵引术 暴力造成宫颈及子宫下段撕伤 肩先露无麻醉下施行内倒转术或碎胎术 植入性胎盘或严重胎盘粘连行手剥胎盘时施术不当 分娩时暴力腹部加压助产时 均可因损伤引起子宫破裂 自然破裂 损伤性破裂子宫体部破裂 子宫下段破裂完全性破裂 不完全性破裂 分类 临床表现 先兆子宫破裂 常见于产程长 有梗阻性难产因素的产妇 主要表现 病理性缩复环 子宫压痛 胎心异常 血尿 临床表现 不完全性破裂 指子宫肌层仅部分或全层破裂 但浆膜层 或反折处腹膜 完整 子宫腔与腹腔不相通 胎儿及其附属物仍在子宫腔内 多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂 常缺乏先兆破裂症状 仅在不全破裂处有明显压痛 腹痛等急性破裂症状及体征不明显 临床表现 完全性子宫破裂 指子宫肌壁全层破裂 产妇可感下腹撕裂样剧痛 子宫收缩停止或消失 腹痛稍缓和后 可出现全腹持续性疼痛伴面色苍白 呼吸紧迫 脉细快 血压下降等休克症状体征 全腹压痛 反跳痛 腹壁下可清楚扪及胎体 子宫位于侧方 胎心胎动消失 阴道检查发现有鲜血流出 胎先露部升高 宫口缩小 部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口 诊断 典型子宫破裂较易诊断 子宫下段切口瘢痕破裂可为不完全性破裂 症状体征不明显 诊断有一定困难 根据前次剖宫产手术史 子宫下段压痛 胎心改变 阴道流血 检查胎先露部上升 宫口缩小 或触及子宫下段破口等可诊断 B型超声检查可协助确定破口部位及胎儿与子宫关系 鉴别诊断 胎盘早剥 起病急 剧烈腹痛 胎心变化 内出血休克等表现 可与先兆子宫破裂混淆 但常有妊娠期高血压疾病病史 子宫呈板状硬 胎位不清 无病理缩复环 B型超声检查可见胎盘后血肿 难产并发腹腔感染 有产程长 多次阴道检查史 腹痛及腹膜炎体征 易与子宫破裂混淆 检查胎先露部无上升 宫颈口无回缩 查体及B型超声检查 胎儿位于宫腔内 子宫无缩小 处理 先兆子宫破裂 立即给以抑制子宫收缩药物 如肌注哌替啶100mg 或静脉全身麻醉 并尽快行剖宫产 防止子宫破裂 子宫破裂 输液 输血 吸氧 抢救休克 同时尽快行手术治疗 必须转院时 大量输血 输液 抗休克条件下及腹部包扎后 手术 破口整齐 距破裂时间短 12小时 无明显感染者 患者全身情况差不能承受大手术者 可行修补术 破口大 不整齐 有明显感染者 应行子宫次全切除术 若破口大 撕伤超过宫颈者 应行子宫全切除术 术后给予抗生素 预防 认真作好计划生育及围生期保健工作 减少多产 多次人工流产等高危因素 认真作好产前检查 有瘢痕子宫 产道异常及胎位异常的孕产妇应提前住院 1 2周 提高产科诊治质量 正确处理产程 严密观察产程进展 警惕并尽早发现可能发生的先兆子宫破裂表现并及时处理 预防 严格掌握缩宫素使用指征 产前凡有头盆不称 胎儿过大 胎位异常或曾行子宫手术者均禁用 应用缩宫素引产时应有专人守护或监护 按规定稀释小剂量静脉缓慢滴注 严防子宫发生过强收缩 有高危因素患者尽量避免前列腺素药物引产 预防 正确掌握产科手术助产的指征及技术 阴道助产术应在宫口开全后进行 如产钳 臀牵引 不作母儿损伤过大的阴道助产术 如中 高位产钳 内转胎位术及碎胎术应在麻醉下进行 手术忌粗暴 避免手术操作不当造成损伤 阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔 发现损伤及时修补 预防 正确掌握剖宫产指征 对前次剖宫产指征为骨盆狭窄 术式为子宫体部切口者 或术式为下段切口有切口撕伤 或术后感染愈合不良者 均需行剖宫产终止妊娠 病例二 马丽梅 宫内孕37周 G3P2 头位 Rh阴性血 残角子宫 2010年因初产臀位行剖宫产分娩1女婴 孕期平顺 超声示 羊水偏少 AFI67mm 于2015年4月23日行子宫下段剖宫产术 术中打开膀胱腹膜反折后可见子宫浆膜层 子宫肌层缺失 浆膜层下可见羊水及胎儿附属物 行子宫修补术 诊断 不全子宫破裂 病例三 张文敬 34岁 宫内孕33 5周 G2P1 双头位 双胎妊娠 双绒双羊 OGTT示妊娠期糖尿病 血糖控制良好 B超示 宫内孕双胎 宫颈管缩短 19 4mm 子宫前壁下段菲薄 未见明显肌层样回声 胎心监护示宫缩20 5分钟 查体 宫高43cm 腹围109cm 胎儿头位 浅定 FHR145 142bpm 宫缩3次 10分钟 强度中 子宫下段压痛阳性 于2014 10 29行急诊剖宫产术 术中见子宫下段前壁菲薄 于19 33取一女活婴 2570g 19 34取一女活婴 1890g 评分均正常 诊断 先兆子宫破裂 病例四 陈曦 31岁女性 产后8天 发热4天 阵发性右下腹痛3天加重1天 8天前我院产钳助产一活婴 产程顺利 产时出血150ml 产后恢复良好 顺利出院 4天前体温升高 3天前口服少腹逐瘀颗粒 益母草后出现阵发性右下腹疼痛 伴阴道暗红色出血 外院查血常规 HGB129g L WBC18 98 10 9 L NE 81 3 我院超声 宫腔线分离 可探及液性暗区 宽约13 5mm 左侧宫角旁可探及一不均质中等回声团 大小约90 57 56mm 边界欠清 与子宫关系密切 RI0 60 血常规 HGB127g L WBC19 04 10 9 L NE 83 CRP200mg L 入院后予3天舒普深 甲硝唑抗感染治疗 复查超声 子宫底右侧可探及不均质实质性回声团 大小约89 77 65mm 与子宫相连 可探及血流信号自左侧宫角进入 RI0 44 盆腹腔内可探及大量暗区 上达肝下 最大深度62mm 2015 07 09行开腹探查术 术中见 腹腔内大量不凝血2000ml 子宫增大如孕10周 右侧宫角稍膨隆 右侧输卵管缺如 右侧宫角处偏下可见一直径5cm包块 内为血块 清除血块后发现直径1cm破口 可见少量活动性出血 此破口向上与右侧宫角处宫腔相连 卵圆钳轻柔取出有蜕膜样组织物 消毒缝合封闭破口 诊断 子宫破裂 病例五 刘兴 41岁女性 停经39 3周 阴道流水1小时 孕期平顺 羊穿查核型正常 2015 7 1419 00自觉阴道流水 急诊就诊打开窥器可见后穹窿液池 pH试纸变色 既往G5P3 1999年自然分娩1次 2004年32周引产1次 2007年因 头盆不称 剖宫产1次 2002年 2012年分别人工流产1次 查体 血压120 84mmHg 心率96次 分 宫高36cm 腹围105cm 胎儿头位 FHR150bpm 消毒后查