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原发性高血压的诊断与防治 一 高血压的诊断 高血压的诊断必须以未服用降压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 二 高血压分级 用于分层的其它心血管危险因素 三 高血压患者心血管危险分层标准 四 我国高血压流行现状 在我国高血压普遍存在着患病率高 死亡率高 残疾率高的 三高 和知晓率低 治疗率低 控制率低的 三低 特点 2004年10月12日国务院新闻办新闻发布会上发布的 中国居民营养与健康状况调查报告 中指出 我国成人高血压患病率为18 8 从1960年的3000万增加到1980年的5900万 而后又增加到1991年的9400万 估计全国现患病人数为1 6亿 比1991年增加7000多万 每年新增高血压患者600多万 另有150万人死于由高血压引起的中风 而人群高血压知晓率 治疗率和控制率仅为30 2 24 7 和6 1 这些数字使我国成为世界上高血压危害最严重的国家之一 高血压患者占全国人口比例及患者类型图 见后图 四 我国高血压流行现状 四 我国高血压流行现状 我国高血压发病率有北方高于南方 男性高于女性的特点 另外我国农村高血压发病率正在快速上升 城乡差别 明显减少 更令人担忧的是 高血压患病率的增加趋势 年轻人群比老年人更明显 35岁至44岁人群高血压患病增长率男性为74 女性为62 五 高血压的病因 1 遗传 约占40 高血压具有明显的家族聚集性 父母均有高血压 子女的发病概率高达46 约60 高血压患者可询问到高血压家族史 2 环境因素 约占60 饮食 精神应激3 其他因素 体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 六 高血压发病机制 1 交感神经系统活性亢进2 肾性水钠潴留3 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活4 细胞膜离子转运异常5 胰岛素抵抗 七 高血压病理 1 心脏 左心室肥厚和扩大 高血压心脏病 合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变 2 脑 形成微动脉瘤 脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞3 肾脏 肾小球内囊压力升高 肾小球纤维化 萎缩 肾动脉硬化 肾实质缺血和肾单位不断减少 肾功能衰竭 恶性高血压时 入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维样坏死 可在短期内出现肾功能衰竭 4 视网膜 视网膜小动脉早期发生痉挛 硬化改变 视网膜渗血和出血 八 高血压临床表现 1 症状 大多数起病缓慢 渐进 一般缺乏特殊的临床表现 约1 5患者无症状 仅在测量血压时或发生心 脑 肾等并发症时才被发现 2 体征 体检听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音或收缩早期喀嚓音 少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音 3 恶性或急进性高血压 少数患者病情急骤发展 舒张压持续 130mmHg 并有头痛 视力模糊 眼底出血 渗血和视乳头水肿 肾脏损害突出 持续蛋白尿 血尿与管型尿 病情进展迅速 预后差 常死于肾功衰 脑卒中或心力衰竭 病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征 九 高血压并发症 1 高血压危象 因紧张 疲劳 寒冷 嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作 突然停服降压药等诱因 小动脉发生强烈痉挛 血压急剧上升 影响重要脏器血液供应而产生危急症状 在高血压早期与晚期均可发生 危象发生时 出现头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急及视力模糊等严重症状 以及伴有痉挛动脉 椎基底动脉 颈内动脉 视网膜动脉 冠状动脉等 累及的靶器官缺血症状 九 高血压并发症 2 高血压脑病 发生在重症高血压患者 由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多引起脑水肿 临床表现以脑病的症状与体征为特点 表现为弥漫性严重头痛 恶心 呕吐 意识障碍 精神错乱 甚至昏迷 局灶性或全身抽搐 3 脑血管病 包括脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作 4 心力衰竭5 慢性肾功能衰竭6 主动脉夹层 十 高血压急症 1 概念 高血压急症是指短时间内 数小时或数天 血压重度升高 舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg 伴有重要器官组织如心 脑 肾脏 眼底 大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害 十 高血压急症 2 治疗原则 迅速降低血压 控制性降压 开始24小时内将血压降低20 25 48小时内血压不低于160 100mmHg 合理选择降压药 避免使用的药物 不主张用利血平治疗高血压急症 十 高血压急症 3 降压药选择与应用 硝普钠 能同时直接扩张动脉和静脉 降低前 后负荷 可用于各种高血压急症 硝酸甘油 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉 主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症 尼卡地平 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症 地尔硫卓 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 主要用于高血压危象或急性冠脉综合征 拉贝洛尔 主要用于妊娠或肾功能衰竭时的高血压急症 十一 几种常见高血压急症的处理原则 1 脑出血 脑出血急性期时血压明显升高多数是由于应激反应和颅内压增高 原则上实施血压监控与管理 病因实施降压治疗 因为降压治疗有可能进一步减少脑组织的血流灌注 加重脑缺血和脑水肿 只有在血压极度升高情况下 即 200 130mmHg 才考虑严密血压监测下进行降压治疗 血压控制目标不能低于160 100mmHg 2 脑梗死 脑梗死患者在数天内血压常自行下降 而且波动较大 一般不需要做高血压急症处理 十一 几种常见高血压急症的处理原则 3 急性冠脉综合征 部分患者在起病数小时内血压升高 大多见于前壁心肌梗死 主要是舒张压升高 可能与疼痛和心肌缺血的应激反应有关 血压升高增加心肌耗氧量 加重心肌缺血和扩大梗死面积 有可能增加溶栓治疗过程中脑出血发生率 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静脉滴注 也可选择口服B受体阻滞剂和ACEI治疗 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg 4 急性左心衰 硝普钠或硝酸甘油是较佳的选择 十二 高血压的预防措施 1 总目标及策略 高血压病患者症状与血压水平不一定成正比 不能以症状的轻重来估计血压的高低和决定降压药的服用剂量 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 降压的同时干预所有可逆性危险因素 适当处理并存临床情况 十二 高血压的预防措施 2 生活行为干预 平衡膳食 适当运动 控制体重 戒烟 减少抗高血压药物的使用剂量 最大程度的发挥抗高血压药物治疗效果 降低其他心血管危险因素 合理膳食 平衡膳食 总热量平衡 结构平衡 食物多样化 减少食盐的摄入 严格的限制饮酒 增加蔬菜水果的摄入 增加鱼 豆 奶的摄入 合理分配三餐 早餐30 午餐40 晚餐30 饮食结构以谷类为主 碳水化合物的供热量应占总热量的55 以上 提供纤维 B族维生素 脂肪 总热量的30 饱和脂肪 10 蛋白质适量 十二 高血压的预防措施 限盐 盐的摄入量与高血压呈正相关 即人群中盐摄入越多血压水平就越高 日均摄盐量每增加1克 平均收缩压上升2mmHg 舒张压上升1 7mmHg 日本北部摄盐量每人每天30克 结果高血压 脑卒中发病率明显高于世界平均水平 被称为 高血压王国 和 脑卒中王国 相反牙买加某岛每天摄盐小于2克 则无高血压的发生 世界卫生组织规定每人每天摄盐量不得超过6克 这里的6克不仅指食盐 还包括味精 酱油等含盐调料和食品中的盐量 平常生活中可以通过 限盐勺 来帮助我们控制摄盐量 没有 限盐勺 也不要紧 我们可以参考一啤酒瓶盖的盐量大概是2克的办法控盐 还可以采用在原来用盐量的基础上减少1 3 1 2的办法 十二 高血压的预防措施 控制体重身体质量指数 BMI 的计算方法为 BMI 体重 公斤 身高 米 2BMI 24为超重 BMI 28为肥胖 十二 高血压的预防措施 戒烟限酒 吸烟会导致高血压 研究证明 吸一支烟后心率每分钟增加5 20次 分 收缩压增加10 25mmhg 这是为什么呢 因为烟叶内含有尼古丁 烟碱 会兴奋中枢神经和交感神经 使心率加快 同时也促使肾上腺释放大量儿茶酚胺 使小动脉收缩 导致血压升高 尼古丁还会刺激血管内的化学感受器 反射性地引起血压升高 长期大量吸烟还会促进大动脉粥样硬化 小动脉内膜逐渐增厚 使整个血管逐渐硬化 同时由于吸烟者血液中一氧化碳血红蛋白含量增多 从而降低了血液的含氧量 使动脉内膜缺氧 动脉壁内脂的含氧量增加 加速了动脉粥样硬化的形成 因此 无高血压的人戒烟可预防高血压的发生 有高血压的人更应戒烟 限酒 建议每日饮酒量 男性饮酒精 30g 即葡萄酒 100 150ml 或啤酒 250 500ml 或白酒 25 50ml 女性减半 孕妇不饮酒 十二 高血压的预防措施 5 适量运动适量运动可提高心血管系统性能 使血管的舒缩运动趋向正常化 并可降低血糖和血脂浓度 1992年世界卫生组织指出 最理想的运动方式是步行 有句话说 年轻时 用健康换取金钱 年老时 用运动换取健康 运动除了可以促进血液循环 降低胆固醇的生成外 并能增强肌肉 骨骼与关节僵硬的发生 运动能增加食欲 促进肠胃蠕动 预防便秘 改善睡眠 有持续运动的习惯 最好是做到有氧运动 才会有帮助 有氧运动同减肥一样可以降低血压 如散步 慢跑 太极拳 骑自行车和游泳都是有氧运动 3 有氧代谢运动 aerobics 是通向全面心身健康 TotalWellbeing 的桥梁 竞争性或使用爆发力的运动 如举重 会使血压升高 而轻 中度以锻炼耐力为目标的有氧代谢运动不但不会升血压 反而有利于血压下降 这些运动首推快步走路 也可选择慢跑 游泳 骑自行车 扭秧歌 跳健身舞 跳绳 爬山等 运动强度公式为运动时适宜心率 170 年龄 每周运动3 5次以上 每次持续30 60分钟为宜 十三 高血压的预防意义 1 可明显降低心血管疾病的发病率高血压既是独立的疾病又是脑卒中 冠心病 肾功能衰竭和眼底病变的危险因素 由于慢病的很多危险因素都是相同的 如吸烟 饮食不合理 缺乏体力劳动 精神过度紧张等 所以干预高血压的危险因素可同时降低糖尿病 肿瘤等其他慢性病的危险 研究发现 高血压患者舒张压平均每下降3mmHg 脑卒中的危险将下降32 冠心病的危险将下降19 另外 各国的实践也证实高血压的人群干预是有效的 芬兰 美国 澳大利亚 新西兰 西欧等国都成功地开展了高血压人群干预 美国10年间冠心病死亡率下降了35 脑血管病死亡率下降了48 而我国7城市的干预成果是脑卒中发病率下降了50 死亡率下降了45 因此控制高血压是有效的一级预防措施 十三 高血压的预防意义 2 有效降低医疗费用和社会负担据报道 美国每年在高血压一项疾病上的损失为2900万个劳动日和20亿美元 而我国的有关调查表明若使舒张压平均每下降3mmHg 每年就可减少48 7万的脑卒中和14 4万的冠心病病例 按每一例溶栓治疗花费7000 8000元计算 仅一年就可为国家节约几十亿乃至上百亿的医疗费用 这样不仅节约了医疗资源 而且也减轻了社会负担 十四 高血压的治疗原则 1 目的 降压治疗的最终目的是减少高血压患者心 脑血管病的发生率和死亡率 2 原则 改善生活行为 降压药治疗对象 血压控制目标值 目前一般主张血压控制目标值至少 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者 血压控制目标值 130 80mmHg 十四 高血压的治疗原则 3 降压药治疗 降压药种类 A 利尿剂 尤其适用于轻 中度高血压 合并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人高血压 痛风患者禁用 服药后部分患者出现低血钾 可同时服用氯化钾 平时注意吃一些含钾丰富的食物 小剂量利尿剂一般不会影响血脂 血糖 B B受体阻滞剂 尤其适用于较年轻患者 心率较快患者 合并心绞痛 心肌梗死 充血性心力衰竭及妊娠期高血压 度房室传导阻滞 哮喘 慢阻肺不宜用 十四 高血压的治疗原则 3 降压药治疗 降压药种类C 钙通道阻滞剂 尤其适用于老年收缩期高血压 合并心绞痛 周围血管病及妊娠期高血压 有些患者容易出现下肢水肿 多数比较轻微 无需换药 常见面部发红 头痛 一般坚持服用后会逐渐消失 D 血管紧张素转换酶抑制剂 尤其适用于伴充血性心力衰竭 伴左心室肥大 合并心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病 糖尿病肾病 高血钾 妊娠期和双侧肾动脉狭窄患者禁用 常见不良反应是干咳 一般坚持服用后可以减轻 如果不能忍受 可以咨询医生换用血管紧张素 受体阻滞剂 十四 高血压的治疗原则 3 降压药治疗 降压药种类E 血管紧张素 受体阻滞剂 尤其适用于伴充血性心力衰竭 合并糖耐量减低或糖尿病 糖尿病肾病 以及血管紧张素转换酶抑制剂所致咳嗽者 此类药物的适用范围和血管紧张素转换酶抑制剂相似 优点在于直接相关的不良反应少 F a 受体阻滞剂 尤其适用于合并前列腺增生 糖耐量异常或糖尿病 血脂异常者 体位性低血压不宜使用 应注意第一次服用应在睡前 从小剂量开始 服药后上床休息 以避免体位变动时出现低血压 联合用药 十五 24小时动态血压检查 动态血压监测 ambulatorybloodpressuremonitoring ABPM 是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下的血压的一种诊断技术 由于ABPM克服了诊所血压测量次数较少 观察误差和白大衣效应等的局限性 因此能客观地反映血压的实际水平与波动状况 目前临床上常用的AB