高血压简易课件ppt课件.ppt

继发性高血压的诊疗思路 定义 由确定的疾病或病因引起的血压增高约占所有高血压的5 左右诊断原发性高血压钱 必须排除继发性 鉴别的意义 部分继发性潜在严重危险性 如嗜铬细胞瘤 原醛及早明确诊断科根治或阻止病情进展 如肾血管性高血压 原醛 如下情况 年轻起病急进性或顽固性高血压 使用三种降压药 血压仍然不达标 血压波动大 或伴体位性低血压伴有低血钾 自发性或服用利尿剂之后 高血压病史较短 但有严重的心脏 肾脏 眼底 中枢神经系统并发症向心性肥胖 库欣外貌 月经异常 多毛 骨折有发作性的头痛 面色苍白 大汗 视物模糊 胸闷 心悸等明显不适早发的冠心病 脑卒中病史或家族史降压药效果很差 或过去血压容易控制 近期不易控制肾上腺意外瘤 增生 相关的主要疾病和病因 肾脏疾病 肾实质性 肾血管性心血管疾病 多发性大动脉炎 主动脉缩窄颅脑疾病 肿瘤 外伤 感染内分泌性 柯兴综合征 嗜铬细胞瘤 原醛 先天性肾上腺皮质增生 甲亢 甲减 甲旁亢 绝经期综合症其他 药物 红细胞增多症 妊高症 病史询问须包含的相关内容 高血压特点 起病年龄 病程 高血压的特点 血压控制情况 使用降压药特别是入院前两周的用药情况伴发症状 嗜铬细胞瘤三联征 库欣综合征表现 原醛症表现 肾病表现 其他伴随症状 如年轻女性病人注意有不规则发热 关节痛 皮疹 高血压靶器官损害情况 病史询问须包含的相关内容 既往史 肿瘤病史 肾病史 怀疑先天性肾上腺增生者注意出生情况和生长发育史 月经史 性征异常 不孕 不育 史 头颅外伤和颅内疾患 妊娠时血压情况 血糖 浮肿病史服用药物史 糖皮质激素 肾损害中西药 利尿剂 中药中的补药 家族史 注意高血压 糖尿病 冠心病 原醛症 早发心脑血管疾病的家族史 40岁前脑卒中 心梗患者 饮食及生活方式 体重变化 性格 家庭和谐及工作性质 压力等 体检 身高 体重 BMI 腹围 臀围 腰臀比 四肢血压皮肤外貌 库欣综合征外貌 皮肤水肿 苍白 体毛 其他特殊外貌 如肢端肥大症面容 头颈部 突眼 甲状腺 肿大及结节 颈静脉怒张心肺 心尖搏动 心音强弱 杂音 心界有无扩大腹部 血管杂音 肾区压痛叩击痛神经系统 神志 言语 颅神经受累情况 生理反射 病理反射 肌力肌张力 面神经叩击征 束臂加压试验外生殖器 第二性征情况 有无假两性畸形 除一般的体检项目外 尚需注意以下内容 临床特点 肾实质性高血压 最常见肾脏病史 发现高血压时已有蛋白尿 血尿或贫血尿常规 尿AER 24小时尿蛋白定量 肾功能四项 血尿 2 微球蛋白 肾脏超声 与高血压致肾损害鉴别必要时肾穿 临床特点 肾血管性高血压 严重高血压 DBP大于120mmHg 伴有进行性肾功能下降进展性或恶心高血压 伴有3 4级视网膜病变中重度高血压 伴有全身弥漫性的动脉粥样硬化 双侧肾大小不对称不能解释的活ACEI治疗后肌酐急剧上升者原来血压较容易控制而近来血压急剧上升腹部肾血管区域闻及血管杂音小于20岁或大于50岁的高血压发作未经利尿剂治疗而出现低血钾 但是PRA正常或升高反复发生急性肺水肿的高血压患者继醛症 以下情况高度怀疑 临床特点 肾血管性高血压 肾动脉超声肾图检查 卡托普利实验CTAMRA肾动脉造影 临床特点 多发性大动脉炎 主动脉缩窄 四肢脉搏四肢血压 临床特点 内分泌性 内分泌性高血压是指原发性内分泌腺疾病作为病因而导致的高血压肾上腺疾病所引起的高血压 是常见的内分泌性高血压常见 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 Cushing综合症 甲亢 甲旁亢 先天性肾上腺皮质增生 肾素瘤 生长激素瘤 概念 临床特点 嗜铬细胞瘤 可起源于肾上腺髓质 交感神经节其在高血压病人中约占0 6 1 肿瘤持续或间断的释放大量儿茶酚胺 引起血管收缩 总外周阻力增大 血压升高大多数的病例如能及早诊治 可以治愈 但严重者病情凶险 变化多端10 肿瘤 临床特点 嗜铬细胞瘤 高血压 阵发性 持续性或在持续性基础上阵发性加重 高血压与低血压交替发作发作时血压骤升 可高达200 300 150 180mmHg 感胸部不适 紧束感 呼吸加快 随后心跳加速 伴剧烈头痛 心悸 手抖 面色苍白 四肢发凉 出冷汗 发作时间短则数分钟 长则几小时 一般降压药治疗常无效 临床表现 临床特点 嗜铬细胞瘤 高代谢症状全身多系统症状如儿茶酚胺性心脏病 腹部肿块 消化系统 泌尿系统 血液系统嗜铬细胞瘤还是多发性内分泌腺瘤病 MEN 型的主要病变 可同时或先后发生甲状腺髓样癌 甲旁亢 垂体瘤 胰腺肿瘤等疾病 临床特点 嗜铬细胞瘤 血和24小时的MN NMN戒色素饮食至少3天后24小时尿VMA方法 1 检查前3天停蔬菜 水果 咖啡 茶 糖果 雪糕 有关药物 VitBco等 戒色素饮食 2 留24h尿全部送检 3 第一次排尿后加入防腐剂 10mh浓盐酸或5ml甲苯 症状发作或血压明显升高时测5小时尿VMA Cr 抽血测MN NMN肾上腺CT或MR如果高度怀疑MEN2 检查PTH和降钙素 甲状腺和甲状旁腺超声 必要时甲状腺ECT 甲状旁腺的核素显像 131I MIBI 临床特点 嗜铬细胞瘤 评估术前准备术前应用 受体阻滞剂以控制高血压 可防止手术时血压大幅度波动以及肿瘤切除后的血压下降术后跟踪 受体阻断剂 酚妥拉明 酚苄明 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 受体阻断剂 用于阻断血管和心肌上的 受体 治疗心率增加等 常用的 受体阻断剂均可应用 如普萘洛尔 美多心安 艾司洛尔等 临床特点 原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致高血压 低血钾 高血钾 代碱 高醛固酮 低肾素活性 临床特点 原发性醛固酮增多症 分类1 醛固酮分泌性腺瘤2 肾上腺皮质增生特发性醛固酮增多症原发性肾上腺增生糖皮质激素抑制性醛固酮增多症3 肾上腺皮质癌4 异位醛固酮分泌性肿瘤 临床特点 原发性醛固酮增多症 临床表现 醛固酮 钠 水潴留排钾 高血压 血容量 细胞外液 高钠血症 低血钾 肌无力软瘫 代谢性碱中毒 多尿 糖耐量减低 临床特点 原发性醛固酮增多症 试验前停用安体舒通至少六周 HCT至少四周 受体阻滞剂 ACEI和ARB至少一周 糖皮质激素 性激素 甘草至少停用一周不能耐受停药的患者可给予非吡啶CCB和 或 受体阻滞剂控制血压低血钾的患者采用口服补钾的方法将血钾调整至3 5mmol L以上 至少3 0mmol L 以上平衡盐饮食 或普通饮食下增加NaCl1gtid 三天 准备 临床特点 原发性醛固酮增多症 基线立位醛固酮肾素水平 在入院时未进行饮食准备 降压药仅包含CCB和ACEI ARB者 未使用静脉降压药时 立位1h和2h抽血 10AM前 查K Ald PRA 基线卧位醛固酮肾素水平药物和饮食准备后复查PAC升高 且基线卧位PAC PRA大于40ng dl 1 ng ml 1 h 1 两次以上结果异常 进行确诊试验 PAC正常 ARR两次正常 基本排除PA 怀疑者一个月后门诊复查 筛查试验 临床特点 原发性醛固酮增多症 卡托普利抑制试验盐水负荷试验高钠饮食前后测定尿醛固酮试验口服盐酸氟氢可的松高钠试验 确诊试验 临床特点 原发性醛固酮增多症 卧立位醛固酮试验立位速尿试验肾上腺CT双侧肾静脉取血测定醛固酮 AVS 醛固酮 地塞米松抑制试验 分型 临床特点 原发性醛固酮增多症 醛固酮腺瘤患者首选手术切除肾上腺肿瘤 原发性肾上腺增生患者行肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术 手术效果好对于GRA患者可予地塞米松0 5 2mg d 用药后4周左右症状缓解 一般低血钾较高血压易纠正 降压药的应用 首选螺内酯 疗效欠佳时可加用其他降压药 治疗 临床特点 Cushing综合症 为多种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素 主要是皮质醇 而产生的一种症候群 临床特点 Cushing综合症 分类ACTH依赖型ACTH非依赖型Cushing病肾上腺皮脂腺瘤异位ACTH综合症肾上腺皮质癌双侧性肾上腺小结节性增生双侧性肾上腺大结节性增生 临床特点 Cushing综合症 血压增高是最常见的临床表现之一 见于70 的本病患者 收缩压与舒张压均呈中等程度升高 长期高血压可导致心 脑 肾 眼等靶器官损害 其他表现 向心性肥胖 满月脸 皮肤紫纹 痤疮 骨质疏松并易有病理性骨折及创伤伤口不易愈合 类固醇性糖尿病 生长发育障碍 性功能紊乱 精神症状 免疫功能低下等 临床表现 临床特点 Cushing综合症 仔细排除外源性糖皮质激素的使用史确诊CS 一线检查1 血皮质醇 ACTH节律 8am 4pm 12mn 小剂量地塞米松抑制剂试验 2 24小时尿17 羟皮质类固醇 17 酮皮质类固醇 3 24小时尿游离皮质醇 4 肾上腺肿瘤或增生必需进行小剂量地塞米松抑制试验 临床特点 Cushing综合症 24小时尿17 羟皮质类固醇升高 24小时尿游离皮质醇升高 超出正常水平上限的4倍以上意义较大 皮质醇水平增高及节律消失 午夜血清皮质醇大于207nmol l 或4pm皮质醇与8am皮质醇比较不下降或下降少于30 小剂量地塞米松试验不受抑制 抑制后次日清晨血清皮质醇大于1 8ug dl 50nmol l 注 确诊为Cushing综合症或体重明显超出常人者 可以考虑用1 5mg作小剂量地塞米松抑制试验 临床表现和体检特征加以下两点以上 可确诊 临床特点 Cushing综合症 ACTH大剂量地塞米松抑制试验 高度怀疑CS者 可以连续三天把皮质醇 ACTH节律和大 小剂量地塞米松抑制试验一起做 低血钾性碱中毒垂体MR和肾上腺CT双侧岩下窦取血测定ACTH水平 用于区分异位ACTH综合症和垂体Cushing病的鉴别 病因诊断 临床特点 Cushing综合症 主要以手术治疗 肾上腺肿瘤切除或肾上腺大部切除 垂体肿瘤切除或放射治疗等药物治疗 主要两大类 一类是作用于下丘脑 垂体的神经递质 如赛庚啶 溴隐亭 奥曲肽等 另一类用于于肾上腺皮质 通过阻断皮质醇合成的一些酶以减少皮质醇的生成 可用于术前准备或联合治疗 主要包括11 羟化酶的阻滞剂如氨鲁米特 美替拉酮 酮康唑 依托咪酯 3 脱氢酶阻滞剂如曲洛司坦 米托坦和氨鲁米特 治疗 临床特点 Cushing综合症 降压药的应用去除病因后血压自然恢复 一般无需应用降压药物 需要时可采用利尿剂或与其他降压药联合应用 临床特点 甲状腺功能亢进症 高血压常见 特点是收缩压升高 舒张压正常或降低 脉压增大诊断 诊断甲亢 并除外其他原因引起的血压升高治疗 关键在于积极的控制甲亢 随着甲亢的控制 血压在未使用降压药的情况下即可逐渐降至正常 临床特点 生长激素瘤 高血压是GH瘤的重要表现之一 18 43 的肢端肥大症患者可伴有高血压高血压的机理 GH促进水 钠潴留 引起细胞外液增多GH分泌过多 可促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮高水平的GH可使肾素 血管紧张素水平增高对血管壁的作用 GH使血管壁增厚 外周血管阻力增加 临床特点 甲状旁腺功能亢进 血钙升高 血管壁张力增加 血管平滑肌收缩增强 使血压升高甲旁亢所致肾脏损害 引起肾源性高血压血钙升高 肾素和儿茶酚胺的释放增加 使血压升高 引起高血压的可能机制 临床特点 甲状旁腺功能亢进 原发病治疗 手术为主高血压治疗积极降低血钙降压药使用 临床特点 先天性肾上腺皮质增生 主