子宫肿瘤及肿瘤样病变PPT课件.ppt

子宫肿瘤及肿瘤样病变 一 正常影像学表现 一 正常X线表现正常子宫输卵管造影表现正常盆腔动脉造影表现 二 正常声像图表现子宫卵巢与输卵管 三 正常CT表现子宫卵巢与输卵管 四 正常MRI表现子宫卵巢与输卵管 正常子宫输卵管造影正位观察 子宫腔呈倒置三角形 子宫角与输卵管相通 下端则与子宫颈管相连 后者由于粘膜皱襞存在而呈羽毛状表现由于输卵管有蠕动 因而充盈可不连续注入碘油后24小时或注入水溶性碘剂后1小时 2小时摄片 显示输卵管内对比剂全部排空并进入腹腔 呈多发弧线状或波浪状致密线影正常盆腔动脉造影表现 一 正常X线表现 正常子宫输卵管碘油造影 图 子宫纵向扫查 子宫呈倒置梨形 宫体为均质中等回声 宫腔呈线状高回声 周围有低回声晕围绕 内膜可为低或较高回声 其回声和厚度与月经周期有关宫颈回声较宫体回声稍高 内可见带状高回声宫颈管子宫体与子宫颈长度之比 在青春期约为1 1 生育期约为2 1 老年人又成为1 1 二 正常声像图表现 1 子宫宫体呈横置梭形或椭圆形软组织密度影 中心较小的类圆形或 T 形低密度区代表宫腔宫颈显示在子宫体下方层面 横径小于3cm宫旁组织位于宫体 宫颈和阴道上部的两侧 为脂肪性低密度区 内含点状或条状软组织 代表血管 神经和纤维组织可见条带状自宫底向前外侧走行的子宫圆韧带增强扫描 子宫肌呈明显均一强化 三 正常CT表现 育龄期女性生殖系统正常平扫CT 图 子宫T1WI上 宫体 宫颈和阴道呈均匀低信号T2WI上 宫体 宫颈和阴道呈分层表现宫体分三层信号中心高信号 代表宫内膜和分泌物中间薄的低信号带 亦称联合带 为子宫肌内层周围呈中等信号 代表子宫肌外层宫颈自内向外有四层信号高信号的宫颈管内粘液中等信号的宫颈粘膜皱襞 低信号宫颈纤维基质中等信号宫颈肌层增强扫描 宫体 宫颈强化表现随时间而异 四 正常MRI表现 1 正常子宫MRI 图 正常子宫和卵巢MRI 图 子宫肿瘤和肿瘤样病变 一 子宫平滑肌瘤 二 子宫内膜癌 三 子宫颈癌 四 子宫内膜异位症 一 子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌瘤又称子宫肌瘤 Hysteromyoma 是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤 是由子宫平滑肌组织增生而造成的 多无症状 少数表现为阴道出血 腹部触及肿物以及压迫症状等 如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛 以多发性子宫肌瘤常见 病因 子宫平滑肌瘤的确切病因尚不明了 根据好发于生育年龄妇女 绝经后肌瘤停止生长 甚至萎缩 消失等 提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关 雌激素能使子宫肌细胞增生肥大 肌层变厚 子宫增大 女性激素通过相应激素受体起作用 子宫肌组织内雌激素受体含量随月经周期不同雌激素水平而变化 子宫肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌组织高 但17 羟类固醇脱氢酶含量较低 故雌二醇转变为雌酮的量少 合并妊娠时胎盘生乳素有促进雌二醇对肌瘤的作用 故子宫肌瘤生长加快 同时卵巢功能 激素代谢均受高级神经中枢的调控 故神经中枢活动对肌瘤发病也可能起重要作用 临床表现 1 月经改变 其为最常见的症状 表现为月经周期缩短 经量增多 经期延长 不规则阴道流血等 2 腹块 腹部胀大 下腹扪及肿物 伴有下坠感 3 白带增多 白带增多 有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味 4 不孕 肌瘤压迫输卵管使之扭曲 或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床 导致不孕 继发性贫血 若患者长期月经过多可导致继生贫血 出现全身乏力 面色苍白 气短 心慌等症状 分类 按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤 占92 和宫颈肌瘤 占8 肌瘤原发于子宫肌层 根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类 1 肌壁间肌瘤 intramuralmyoma 肌瘤位于子宫肌壁内 周围均被肌层包围 占60 70 2 浆膜下肌瘤 subserousmyoma 肌瘤向子宫浆膜面生长 突起在子宫表面 约占20 肌瘤表面仅由子宫浆膜层覆盖 当瘤体继续向浆膜面生长 仅有一蒂与子宫肌壁相连 成为带蒂的浆膜下肌瘤 营养由蒂部血管供应 因血供不足易变性 坏死 若蒂部扭转而断裂 肌瘤脱落至腹腔或盆腔 形成游离性肌瘤 若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长 突人阔韧带两叶之间称阔韧带肌瘤 3 粘膜下肌瘤 submucousmyoma 肌瘤向子宫粘膜方向生长 突出于官腔 仅由粘膜层覆盖 称为粘膜下肌瘤 占10 15 肌瘤多为单个 使官腔变形增大 子宫外形无明显变化 粘膜下肌瘤易形成蒂 在官腔内生长犹如异物 常引起子宫收缩 肌瘤被挤经宫颈突入阴道 子宫肌瘤常为多个性 各种类型的肌瘤可发生在同一子宫 称多发性子宫肌瘤 子宫肌瘤示意图 X线平片偶尔能发现子宫肌瘤的颗粒状钙化超声子宫增大 轮廓凹凸不平 主要见于浆膜下肌瘤和多发性肌瘤肌瘤结节呈圆形低回声或等回声 周围有包膜 大的肌瘤后方常有声衰减 肌壁间肌瘤使内膜移位和变形 粘膜下肌瘤显示内膜增宽 增强 影像学表现 CT子宫增大 呈分叶状表现 见于较大肌层内肌瘤和浆膜下肌瘤肌瘤密度可等于或略低于周围正常子宫 约10 肌瘤发生钙化增强检查肌瘤可有不同程度强化 多略低于正常子宫肌的强化 影像学表现 MRI是发现和诊断子宫肌瘤最敏感方法 能检出小至3mm肌瘤易于分辨粘膜下 肌层内 浆膜下或宫颈部位的子宫肌瘤T1WI上 子宫肌瘤的信号强度类似子宫肌T2WI上 典型肌瘤呈明显低信号 边界清楚 与周围子宫肌信号形成鲜明对比 影像学表现 MRI继发变性者取决于变性的性质及范围 MRI表现也可各异 有钙化者在T1WI和T2WI均呈低信号 囊性变时T2WI呈高信号 红色变性者在T1WI信号略增高 在T2WI上 肌瘤的周边有时可见高信号环状影 代表扩张的淋巴管 静脉或水肿 影像学表现 A T2WI横断面 B T2WI矢状面 C T2WI冠状面 A B C 多发子宫肌瘤 图 多发子宫肌瘤 图 二 子宫内膜癌 疾病简介子宫内膜癌 EndometrialCarcinoma 是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤 好发于围绝经期和绝经后女性 子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一 每年有接近20万的新发病例 并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤 仅次于卵巢癌和宫颈癌 其发病与生活方式密切相关 发病率在各地区有差异 在北美和欧洲其发生率仅次于乳腺癌 肺癌 结直肠肿瘤 高居女性生殖系统癌症的首位 在我国 随着社会的发展和经济条件的改善 子宫内膜癌的发病率亦逐年升高 目前仅次于宫颈癌 居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位 发病机制 雌激素依赖型子宫内膜癌 I型 的发病可能与无孕激素拮抗的雌激素长期作用下 发生子宫内膜增生 继而癌变有关 85 90 的子宫内膜癌患者属于此型 该类型内膜癌的特点是 1 患者较年轻 多在绝经前后 甚至在生育年龄发病 2 常伴肥胖 绝经延迟 合并一系列内分泌代谢紊乱 包括高血糖 高脂血症 以及与此相关的高血压等疾病 肥胖 糖尿病与高血压三者常并存于子宫内膜癌患者 是子宫内膜癌的高危因素 又称 子宫内膜癌三联征 3 患者可有长期服用雌激素而未用孕激素拮抗 或者有长期服用他莫西芬等药物的病史 4 同时患有分泌雌激素的卵巢肿瘤等 5 年轻患者常合并多囊卵巢综合症 无排卵功能失调性子宫出血等 该型子宫内膜癌细胞分化较好 肌层浸润表浅 一般诊断时分期较早 预后较好 发病机制 非雌激素依赖型子宫内膜癌 II型 发病与雌激素无明确关系 可能与癌基因或抑癌基因突变有关 据研究 P53抑癌基因的突变是其最重要的特征之一 患者多为老年体瘦患者 无上述内分泌代谢紊乱的表现 肿瘤细胞分化差 病理学类型多为浆液性癌 透明细胞癌 或分化很差的癌肉瘤或未分化癌等类型 多数可见深肌层浸润及脉管受侵 诊断时多期别晚 对孕激素无反应 预后很差 病理改变 大体可分为弥漫型和局限型两种 前者病变可累及全部或大部分内膜 后者病灶局限 易浸润子宫肌层 显微镜检腺癌 adenocarcinoma 约占80 90 镜下见内膜腺体增多 大小不一 排列紊乱 呈明显背靠背现象 分化差的腺癌则腺体少 结构消失 成为实性癌块 按腺癌分化程度分为3级 级 高分化 G1 级 中分化 G2 级 低分化或未分化 G3 分级越高 分化越差 恶性程度越高 腺癌伴鳞状上皮分化有时腺癌组织中含鳞状上皮成分 根据其中鳞状上皮成分的良恶性分为腺棘癌 腺癌伴鳞状上皮不典型增生和鳞腺癌等 病理改变 浆液性癌为II型内膜癌中最主要的病理类型 占所有内膜癌的1 9 细胞异型性明显 可呈乳头状或簇状生长 恶性程度高 易伴有深肌层浸润和远处转移 预后极差 有些患者甚至原发病灶极小但已有广泛腹腔甚至远处转移 透明细胞癌肿瘤呈实性片状 管状或乳头状结构 镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管 内衬透明的鞋钉状细胞 表现为胞浆稀少 核大并突入腔内 1 临床分期 目前国际上广泛采用国际妇产科联盟 FIGO 制定并于2009年重新修订的手术 病理分期 详见下表 对于个别无法进行手术分期者 采用FIGO1971年制定的临床分期 期 a期 肿瘤局限于子宫内膜或肿瘤浸润深度 1 2肌层 b期 肿瘤浸润深度 1 2肌层 期肿瘤累及宫颈间质 但是未播散到子宫外 临床分期 期 a期 肿瘤累及子宫浆膜和 或 附件和 或 腹腔细胞学阳性 b期 阴道和 或 宫旁受累 c1期 盆腔淋巴结转移 c2期 腹主动脉旁淋巴结转移 期 a期 肿瘤侵及膀胱和 或 直肠黏膜 b期 远处转移 包括腹腔转移或腹股沟淋巴结转移 临床表现 症状极早期患者可无明显症状 仅在普查或妇科检查时偶然发现 一旦出现症状 多表现为 一 出血 不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状 常为少量至中等量的出血 在年轻女性或围绝经期妇女常误认为是月经不调而被忽视 在绝经后女性多表现为持续或间断性阴道出血 有些患者仅表现为绝经后少量阴道血性分泌物 晚期患者在出血中可能混有烂肉样组织 二 阴道排液 部分患者有不同程度的阴道排液 在早期可表现为稀薄的白色分泌物或少量血性白带 如果合并感染或癌灶坏死 可有脓性分泌物伴有异味 有时阴道排液中可伴有组织样物 三 疼痛 癌灶和其引发的出血或感染可刺激子宫收缩 引起阵发性下腹痛 绝经后女性由于宫颈管狭窄导致宫腔分泌物引流不畅 继发感染导致宫腔积脓 患者可出现严重下腹痛伴发热 肿瘤晚期时癌组织浸润穿透子宫全层 或侵犯子宫旁结缔组织 宫颈旁韧带 膀胱 肠管或浸润压迫盆壁组织或神经时可引起持续性 逐渐加重的疼痛 可同时伴腰骶痛或向同侧下肢放射 四 腹部包块 早期内膜癌一般不能触及腹部包块 如内膜癌合并较大子宫肌瘤 或晚期发生宫腔积脓 转移到盆腹腔形成巨大包块 如卵巢转移时 时可能在腹部触及包块 一般为实性 活动度欠佳 有时有触痛 五 其他 肿瘤晚期病灶浸润压迫髂血管可引起同侧下肢水肿疼痛 病灶浸润压迫输尿管引起同侧肾盂 输尿管积水 甚至导致肾萎缩 持续出血可导致继发贫血 长期肿瘤消耗可导致消瘦 发热 恶液质等全身衰竭表现 临床表现 体征 一 全身表现 早期患者可无临床症状 但很多患者同时合并肥胖 高血压和 或糖尿病 长期出血患者可继发贫血 合并宫腔积脓者可有发热 晚期患者可触及腹部包块 下肢水肿或出现恶病质状态 晚期患者可于锁骨上 腹股沟等处触及肿大或融合的淋巴结等转移灶 二 妇科检查 早期患者常无明显异常 宫颈常无特殊改变 如果癌灶脱落 有时可见癌组织从宫颈口脱出 子宫可正常或大于相应年龄 合并肌瘤或宫腔积脓时 子宫可有增大 晚期宫旁转移时子宫可固定不动 有卵巢转移或合并分泌雌激素的卵巢肿瘤时卵巢可触及增大 诊断 根据患者的病史 症状和体征 常提示临床医生高度警惕子宫内膜癌 确诊内膜癌的依据是组织病理学检查 1 病史和临床表现 对于绝经后阴道出血 围绝经期异常出血或排液的患者 必须首先排除内膜癌和宫颈癌后才能按照良性疾病处理 对具有如下高危因素的患者尤应高度重视 1 有子宫内膜癌发病高危因素者 如伴有高血压 糖尿病 肥胖的患者 多囊卵巢综合症 不育 绝经延迟者 2 有长期应用雌激素 他莫西芬或有其他雌激素增高的疾病史者 3 有乳腺癌 子宫内膜癌家族史者 2 诊断有关的检查包括 1 B超检查 B超检查可以了解子宫大小 子宫内膜厚度 有无回声不均或宫腔内赘生物 有无肌层浸润及其程度等 其诊断符合率达80 以上 由于子宫内膜癌患者肥胖者甚多 因此经阴道超声比经腹部超声更具优势 由于B超检查方便及无创 因此成为诊断子宫内膜癌最常规的检查 也是初步筛查的方法 2 分段诊刮 是确诊子宫内膜癌最常用 最有价值的方法 不仅可以明确是否为癌 子宫内膜癌是否累及宫颈管 还可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌 从而指导临床治疗 对于围绝经期阴道大量出血或出血淋漓不断的患者 分段诊刮还可以起到止血的作用 分段诊刮的标本需要分别标记送病理学检查 以便确诊或排除子宫内膜癌 诊断 3 宫腔镜检查 宫腔镜下可直接观察宫腔及宫颈管有无癌灶存在 癌灶部位 大小 病变范围 及宫颈管有否受累等 直视下对可疑病变取材活检 有助于发现较小的或较早期的病变 减少了对子宫内膜癌的漏诊率 宫腔镜直视下活检准确率接近100 宫腔镜检查和分段诊刮均有发生出血 感染 子宫穿孔 宫颈裂伤 人流综合反应等并发症 宫腔镜检查尚有发生水中毒等风险 对于宫腔镜检查是否可导致子宫内膜癌播散尚有争议 目前大部分研究认为宫腔镜检查不会影响子宫内膜癌的预后 4 细胞学检查 可通过宫腔刷 宫腔吸引涂片等方法获取子宫内膜标本 诊断子宫内膜癌 但其阳性率低 不推荐常规应用 5 核磁共振成像 MRI MRI可较清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小 范围 肌层浸润以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况等 从而较准确估计肿瘤分期 CT对于软组织的分辨率略低于MRI 因此在具有条件的医院 应用MRI术前评估者较多 6 肿瘤标志物CA125在早期内膜癌患者中一般无升高 有子宫外转移者 CA125可明显升高 并可作为该患者的肿瘤标志物 检测病情进展和治疗效果 3 鉴别诊断 最常见的症状是绝经后出血或围绝经期出血 因此需与其他引起阴道出血的疾病相鉴别 1 功能失调性子宫出血围绝经期功血以经期延长 经量增多或阴道不规则出血为特点 与子宫内膜癌症状相同 因此对于此类患者 即使妇科检查无阳性发现 亦应行分段诊刮病理学检查排除内膜癌变方可对症治疗 对于存在阴道不规则出血的年轻女性 特别是合并不孕 月经稀发或多囊卵巢综合症的患者亦应谨慎 如B超子宫内膜增厚或回声不均 亦应行分段诊刮排除子宫内膜癌或癌前病变 2 老年性阴道炎常见于绝经后女性 表现为血性白带 查体阴道粘膜萎缩变薄 充血 有出血点 伴炎性分泌物 对症治疗后可好转 对此类患者 需先行B超排除内膜病变 宫颈细胞学检查排除宫颈病变后方可按老年性阴道炎处理 鉴别诊断 3 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓常表现为阴道排出脓液 血性或脓血性排液 患者可有发热 子宫多增大变软 有压痛 扩张宫口后有脓液流出 分段诊刮仅见炎性浸润组织 对于老年女性 宫腔积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存 鉴别时必须注意 4 子宫内膜息肉或粘膜下子宫肌瘤表现为月经过多或经期延长 或出血同时伴有阴道排液或血性分泌物 临床表现与内膜癌十分相似 可行B超 宫腔镜检查及息肉或肌瘤切除以及分段诊刮确诊并治疗 5 宫颈管癌 子宫肉瘤及输卵管癌与内膜癌一样 同样表现不规则阴道流血及排液 宫颈管腺癌可有宫颈管增粗 变硬呈桶状 可通过分段诊刮 病理学检查及免疫组化确诊 子宫肉瘤有子宫短期内增大 变软 查体触及子宫包块 彩色超声多普勒检查有助诊断 输卵管癌以阵发性阴道排液 阴道出血 腹痛为主要症状 查体可触及附件区包块 B超或腹腔镜检查有助确诊 X线盆腔动脉造影可显示杂乱不规则的肿瘤血管超声子宫增大 可见子宫内膜不均匀增厚 可达6mm以上 呈团块状回声 内有不规则无回声区 侵犯肌层内 呈无包膜回声 影像学表现 CT 期肿瘤 当瘤灶较小时 可表现正常 肿瘤侵犯子宫肌时 增强检查肿瘤强化低于正常子宫肌呈较低密度肿块 期肿瘤侵犯宫颈时 示宫颈不规则增大 较大肿瘤常阻塞宫颈管 致宫腔积水 积血或积脓 期肿瘤 由于宫旁组织受累 正常脂肪性低密度表现消失 代之不规则软组织肿块影 可见盆腔淋巴结增大 期肿瘤 膀胱或 和直肠受累时 显示与子宫肿块相连的局部膀胱壁或直肠壁增厚或形成肿块 影像学表现 MRI 期肿瘤 病变限于子宫内膜时 T1WI或T2WI像上可显示正常 肿瘤侵犯子宫肌时 T2WI像上可见中等信号的肿瘤破坏子宫内膜与子宫肌界面 联合带低信号中断并侵入子宫肌内 外层 Gd DTPA增强T1WI检查 子宫内膜癌的强化程度不同于邻近正常子宫肌 期肿瘤 T2WI上中等信号的肿块延伸至宫颈 并扩张了宫颈管 低信号宫颈纤维基质带中断 期和 期肿瘤 发生宫旁延伸时 显示肿瘤累及宫旁组织并使其信号发生改变 影像学表现 A B C 子宫内膜癌 图 D E 子宫内膜癌 图 子宫内膜癌 II期 图 三 宫颈癌 宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤 在发展中国家是仅次于乳腺癌居第2位常见的恶性肿瘤 是最常见的女性生殖道恶性肿瘤 随着宫颈癌筛查的开展 发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降 宫颈癌的发病率有明显的地区差异 我国宫颈癌分布主要在中部地区 农村高于城市 山区高于平原 全国高发区有江西铜鼓 湖北五峰 陕西略阳 病因 宫颈癌是目前唯一一个病因明确的妇科恶性肿瘤 与高危型人乳头瘤病毒 humanpapillomaviruses HPV 的持续感染相关 HPV病毒是一种双链DNA病毒 具有球形外壳 直径55nm 主要感染皮肤粘膜上皮 导致不同病变 高危因素 1 性行为 过早开始性生活 多个性伴侣 2 月经及分娩因素 经期卫生不良 经期延长 早婚 早育 多产等 3 性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激 4 吸烟 摄入尼古丁降低机体的免疫力 影响对HPV感染的清除 导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加 5 长期服用口服避孕药 服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍 6 免疫缺陷与抑制 HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高 7 其它病毒感染 疱疹病毒II型 HSV II 与宫颈癌病因的联系不能排除 病理 宫颈癌中常见的是鳞状上皮细胞癌 20世纪60年代宫颈鳞癌占90 95 其余为腺癌 约占5 10 宫颈鳞癌占75 而腺癌约占25 宫颈鳞状细胞癌的好发部位为宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交界处 鳞 柱交界 在正常生理情况下 鳞 柱交界随体内雌激素水平变化而上下移动 当雌激素水平高时 柱状上皮向外扩展 占据一部分宫颈阴道部 当雌激素水平低落时 柱状上皮向上移至宫颈管 这一鳞 柱上下移动的区域称为移行带 在移行带形成过程中 其表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮所代替 鳞状上皮代替柱状上皮的机制有两种 鳞状上皮化生 squamousmetaplasia 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时 暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响 移行带柱状上皮下未分化储备细胞开始增生 并逐渐转化为鳞状上皮 柱状上皮随之脱落 而被复层鳞状细胞所代替 鳞状上皮化 squamousepithelization 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间 直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代 此时如有某些外来致癌因素刺激 或多次妊娠导致宫颈鳞 柱交界反复移动 以及宫颈裂伤 炎症时 移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展形成宫颈上皮内瘤样病变 并继续发展成为镜下早期浸润癌和浸润癌 病理 宫颈上皮内瘤变是一组病变的统称 包括宫颈不典型增生和原位癌 为宫颈浸润癌的癌前期病变 宫颈不典型增生的病理特征是 鳞状上皮细胞分化不良 排列紊乱 细胞核增大深染 有多核 分裂象异常等 根据异常细胞及其侵犯上皮的程度 宫颈不典型增生分为轻 中 重度 轻度不典型增生病变局限在上皮层的下1 3 细胞异型性较轻 排列稍紊乱 中度为异型上皮占据上皮层的下2 3 细胞异型性明显 排列紊乱 重度为异型细胞超过上皮层的下2 3 但部分表层细胞分化尚正常 细胞显著异型 失去极性 宫颈原位癌又称上皮内癌 其上皮全层极性消失 细胞显著异型 核大深染 染色质分布不均 有核分裂象 但病变仍限于上皮层内 未穿透基底膜 无间质浸润 异型细胞还可沿着宫颈腺腔开口进入腺体 代替子宫颈腺体的柱状上皮 但腺体的基底膜不被破坏 这种情况称为宫颈原位癌累及腺体 仍属宫颈原位癌范畴 通常将CIN分为3级 CIN 级指轻度不典型增生 CIN 级指中度不典型增生 CIN 级指重度不典型增生及原位癌 病理 宫颈浸润癌1 宫颈鳞状细胞癌 1 镜下早期浸润癌 在原位癌的基础上 镜下发现有癌细胞小团似泪滴状 甚至锯齿状穿破基底膜 或进而出现膨胀性质浸润 但浸润深度不超过5mm 宽度不超过7mm 且无癌灶互相融合现象 也无侵犯间质内血管迹象 2 浸润癌 癌组织侵入间质的深度超过5mm 或在淋巴管 血管中发现癌栓 根据细胞的分化程度又分为角化性大细胞型 非角化性大细胞型和小细胞型 这三型分别相当于分化 级 2 宫颈腺癌来源于宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮 主要有以下两型 1 粘液腺癌 镜下见腺体结构 腺腔内有乳头状突起 腺上皮增生为多层 细胞低矮 异型性明显 见核分裂象 细胞内含粘液 根据腺体结构形态和细胞异型性程度在组织学上分为高 中 低分化 即分化 级 粘液腺癌中有一种形态学上分化极其良好的腺癌 称为宫颈恶性腺瘤或偏差极小的腺癌 肿瘤细胞貌似良性 其异型性极小 腺体由柱状上皮覆盖 表现为正常宫颈管粘膜腺体 腺体多 大小不一 形态多变 肿瘤侵犯宫颈壁深层 并有间质反应包绕 此癌具有高度浸润的生长过程 患者预后差 2 鳞腺癌 是储备细胞同时向腺癌和鳞癌方向发展而成 恶性程度高 预后差 转移途径 直接蔓延向下侵犯阴道 向上可累及子宫下段及宫体 向两侧扩散到子宫颈旁和阴道旁组织 向前后可侵犯膀胱及直肠 淋巴转移是子宫颈癌转移的主要途径 淋巴转移率与临床期别有关 最初受累的淋巴结有宫颈旁 闭孔 髂内 髂外淋巴结 称初程淋巴结转移组 继而受累的淋巴结有骶前 骼总 腹主动脉和腹股沟组淋巴结 称次程淋巴结转移组 晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移 血行转移较少见 多发生在晚期 主要转移部位有肺 肝 骨等处 临床分期 采用国际妇产科联盟 FIGO2009 最新修订的临床分期 期癌灶局限于子宫颈 宫体是否受累不予考虑 a镜下早期浸润癌 即肉眼未见病变 仅在显微镜可见浸润癌 a1间质浸润深度 3mm 宽度 7mm a2间质浸润深度3 5mm 宽度 7mm b期临床病变局限在宫颈 肉眼可见浅表的浸润癌 临床前病灶范围超过 a期 b1临床可见病灶直径 4cm b2临床可见病灶直径 4cm 期癌灶超过宫颈 但阴道浸润未达下1 3 宫旁浸润未达盆壁 a癌累及阴道为主 无明显宫旁浸润 a1期 肉眼可见病灶最大径线 4cm a2期 肉眼可见病灶最大径线 4cm b癌累宫旁及为主 无明显阴道浸润 临床分期 期癌灶超越宫颈 阴道浸润已达下1 3 宫旁浸润已达盆壁 有肾盂积水或肾无功能者 非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外 a癌累及阴道为主 已达阴道下1 3 b癌浸润宫旁为主 已达盆壁 癌瘤与盆壁间无空隙 或有肾盂积水或肾无功能者 期癌扩散超出真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜 期癌灶超出真骨盆或扩散至邻近器官如浸润膀胱或直肠粘膜 a癌浸润膀胱和 或直肠粘膜 b癌浸润超出真骨盆 有远处转移 宫颈癌临床分期根据术前盆腔检查确定 即使术中发现与与术前不一致 以术前检查为准 不能改变分期 术后病理结果不能改变分期 淋巴受累不影响分期 临床表现 症状临床症状的轻重与病情早晚有关 宫颈上皮内瘤变及镜下早期浸润癌一般无症状 多在普查中发现 b期和以后各期最早出现的症状主要有阴道出血和阴道排液 1 阴道出血当癌肿侵及间质内血管时开始出现流血 最早表现为性交后或双合诊检查后少量出血 称接触性出血 以后则可能有经间期或绝经后少量不规则出血 晚期病灶较大时则表现为多量出血 甚至因较大血管被侵蚀而引起致命大出血 一般外生型癌出血较早 血量也多 内生型癌出血较晚 2 阴道排液最初量不多 呈白色或淡黄色 无臭味 随着癌组织破溃和继发感染 阴道可排出大量米汤样 脓性或脓血性液体 伴恶臭 宫颈粘液性腺癌患者 由于癌灶分泌大量粘液 常诉大量水样或粘液样阴道排液 3 晚期症状若癌瘤侵犯盆腔结缔组织 压迫膀胱 直肠和坐骨神经以及影响淋巴和静脉回流时 可出现尿频 尿急 肛门坠胀 便秘 下腹痛 坐骨神经痛 下肢肿痛等 癌瘤压迫或侵犯输尿管 可出现肾盂积水 尿毒症 终末期因长期消耗常出现恶液质 临床表现 体征原位癌和早期浸润癌 宫颈的外观及质地可无异常 或仅见不同程度的糜烂 触之易出血 宫颈浸润癌常见以下四种类型 1 糜烂型环绕宫颈外口有较粗糙的颗粒状糜烂区 或有不规则的溃破面 触之易出血 2 外生型又称菜花型 是最常见的一种 癌组织向外生长 开始呈息肉样或乳头状突起 逐渐形成菜花样新生物 质脆易出血 3 内生型又称结节型 癌组织向宫颈深部组织浸润生长 使宫颈逐渐增大 质硬 但有时宫颈表面尚光滑或仅有浅表溃疡 4 溃疡型外生型或内生型进一步发展时 癌组织坏死脱落 可形成凹陷性溃疡 溃疡边缘坚硬 底部凹凸不平 有时整个宫颈为空洞所代替 状如火山口 检查时需注意阴道穹窿是否受累 三合诊了解宫旁有无增厚变硬 直肠是否被侵犯 超声肿瘤早期声像图可无异常中晚期宫颈增大 回声不均 内有不规则强回声斑和无回声区CT 期肿瘤较小时 CT检查可无异常发现 肿瘤较大而明显侵犯宫颈基质时 宫颈增大 增强检查肿瘤的强化程度低于残存宫颈 期肿瘤 增大宫颈的边缘不规则或模糊 宫旁脂肪组织密度增高 甚至出现与宫颈相连的软组织肿块 期肿瘤继续向外生长可侵犯盆壁 显示软组织肿块侵犯闭孔内肌或梨状肌 可发现盆腔淋巴结增大 期肿瘤 肿瘤侵犯膀胱和直肠时 上述结构周围脂肪间隙消失 膀胱或直肠壁增厚 甚至出现肿块 并有淋巴结增大或转移表现 影像学表现 MRIMRI检查对肿瘤范围的显示要优于CT检查 期肿瘤 MRI检查不能识别原位癌和微小肿瘤 当肿瘤明显侵犯宫颈基质时 于T2WI上表现中等信号肿块 其扩大了宫颈管 低信号纤维性宫颈基质中断或脱入阴道内 期肿瘤 显示宫颈增大 外缘不规则或不对称 宫旁出现肿块或宫旁脂肪组织内出现异常信号的粗线状影 影像学表现 MRI 期肿瘤 显示肿块向下侵犯阴道的下部 向外延伸至盆壁 或出现肾积水表现 期肿瘤 表现膀胱或直肠周围脂肪界面消失 正常膀胱壁或直肠壁的低信号有中断 或这些器官的粘膜信号中断 乃至出现膀胱壁或直肠壁的增厚或腔内肿块 影像学表现 子宫颈癌MRI 期 图 子宫颈癌MRI III期 图 A B C 子宫颈癌MRI 图 常见的妇科病 多见于30 45岁的妇女功能性子宫内膜出现在子宫腔以外的任何其他部位时称子宫内膜异位症异位的子宫内膜出现在子宫体的肌层时称内在性子宫内膜异位症 也称子宫腺肌病异位的子宫内膜发生在子宫以外的其他任何部位时称外在性子宫内膜异位症 常见于卵巢 子宫的韧带 直肠阴道隔 子宫直肠隐窝 输卵管 大肠 膀胱 子宫颈以及盆腔腹膜 四 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症的临床表现 内异症的主要临床症状包括不育和疼痛 多发生在育龄女性 平均诊断年龄25 29岁 80 合并慢性盆腔疼痛 59 合并不孕 总的发病率约为5 10 仅5 发生在绝经后女性 一些不典型症状与病变部位相关 病理表现 为显微镜下才能观察到的病灶 亦可表现为大体可见的异位内膜病灶 子宫内膜异位症的大体病理表现取决于病程和病变穿透深度 种植的异位内膜可以是点状的病灶 也可以是小星芒状的斑块 一般直径小于2厘米 色素的含量随着病灶年龄而增长 一开始是白色 黄色或红色的病灶 后逐渐进展为更成熟的蓝色或褐色 这些褐色的瘀斑样改变被描述为 火药斑 种植内膜可以随着月经周期变肿胀 充血 甚至出血 成熟的异位内膜启动炎症反应 导致血肿机化 纤维化及形成粘连 广泛的粘连会扭曲盆腔正常解剖 甚至闭合子宫直肠窝 最常受累部位是卵巢 但基本上盆腔所有器官均可被累及 在镜下 内异症由内膜腺体 基质组成 偶含有平滑肌纤维 外在性子宫内膜异位症X线子宫输卵管造影可见子宫移位 输卵管移位 扭曲 变窄超声卵巢子宫内膜异位症常见单侧或双侧卵巢肿大和出血性囊肿形成 表现为内有散在或密集光点 改变体位可见光点移动CT盆腔内囊性肿块并囊腔内积血表现 由于出血时间不同密度不同 增强表现为囊壁不规则强化而囊内容物无强化 影像学表现 MRI表现 尽管异位内膜囊肿形态 信号多样 当囊肿在T1像上为高信号而在T2像上可见阴影时 基本可以断定异位内膜囊肿的诊断 而当T1加权像上出现多发高信号囊肿时 不管在T2像上信号如何 异位内膜囊肿的诊断也可以基本确定 MR成像诊断内异症的总敏感性 特异性和准确性分别达到90 98 和96 这些囊肿所含血成份的产生时间和浓度不同 因此表现也不同 MRI鉴别诊断 在T1像上表现为高信号的病变有皮样囊肿 粘液性囊腺瘤和出血性肿块等 皮样囊肿存在化学位移伪影 在脂肪抑制图像上信号可被压制 由此可以与异位内膜囊肿区别 含粘液的病变在T1像上可以是高信号 但其信号强度远不及脂肪或血 卵巢黄体出血 其MR表现与内异症相似 鉴别点包括 出血性囊肿常为单房 而异位内膜囊肿多为多房且双侧发生 并且 出血性囊肿在T2像上没有阴影现象 随时间推移而渐消减 MR或超声随诊复查可确定诊断 卵巢癌偶尔可有内部出血 肿块含实体成分 内部有分隔 较大体积常提示恶性可能 子宫内膜异位症MRI 图 子宫腺肌病 子宫腺肌病 adenomyosis 又称内在性子宫内膜异位症 为子宫内膜侵入子宫肌壁层 属于子宫内膜异位症的一种特殊型 可以和 外在 或主要是盆腔子宫内膜异位症同时存在 子宫内膜可以两种形式侵入子宫肌壁层 即弥漫型和局限型 前者为异位内膜侵入整个子宫的肌壁内 在不同部位其侵入范围和深浅可不同 后者异位内膜仅侵及某部分肌壁 形同子宫肌瘤 但其与周围正常组织并无分界 假包膜 子宫腺肌病病因 子宫腺肌病病因至今不清楚 研究发现 人体所有空腔器官都有粘膜下层 而只有子宫例外 粘膜下层的主要作用就是阻止腺体向肌层内生长 而保持向空腔方向生长 因此 目前多数研究者认为子宫腺肌病是基底层内膜细胞增生 侵入到肌层间质的结果 而关于引起内膜基底层和间质增生的因素现有四种理论 与遗传有关 损伤 如刮宫和剖宫产 高雌激素血症 病毒感染 其中 尤以高雌激素血症与子宫腺肌病的关系引人注目 已有实验和研究表明 雌激素或孕激素加泌乳素或许是子宫腺肌病发生所必需的 溴隐亭可能阻断子宫腺肌病的发生 更近期的研究提示罹患子宫腺肌病妇女的在位内膜和异位内膜都合成雌激素 这些雌激素可能影响子宫腺肌病的生长 子宫腺肌病肌层中芳香化酶和雌酮硫酸酯酶的活性都较对照组显著增强 生殖阻塞因素 如果女性朋友患有先天性或者是后天性的疾病的话 都会导致生殖道堵塞 使得经血不能成功的流出体外 导致子宫腺肌症 子宫腺肌病病因 孕激素因素 孕激素也是导致子宫腺肌症的重要原因之一 有关调查显示 已经生过孩子的女性比没有生过孩子的女性发生子宫腺肌症的几率要高很多 子宫手术操作因素 在进行子宫手术的时候 如果操作不当的话 会引起子宫内膜异位症 比如说 进行剖宫产 子宫肌瘤剥除术 子宫畸形矫正等手术时都有可能将子宫内膜带进子宫的肌层中 同时还会给子宫肌层造成损伤 导致子宫腺肌症 年龄因素 绝经期阶段 卵巢的功能已经开始衰退 甚至已经开始萎缩了 卵巢的排卵功能比较低 导致体内的激素分泌不平衡 容易导致雌激素水平过高 孕激素水平过低的现象 那样会引起子宫内膜增高过快 诱发子宫腺肌