孕产妇及儿童合理用药PPT课件.pptx

孕产妇及儿童合理用药 1 背景 妊娠期和哺乳期妇女 新生儿 婴幼儿及儿童为特殊人群 据世界卫生组织 WHO 2008年统计数据显示 全球每年有880万五岁以下儿童死亡 其中 很多导致死亡的疾病如果能合理用药是可以避免的 这些疾病包括腹泻 肺炎以及新生儿严重细菌感染等 2 要确保药效 必须谨慎选择药物 并根据儿童实际年龄 体重和需要调整剂量 2010年6月18日WHO发布了第一份 世界卫生组织儿童标准处方集 提供了有关如何使用240多种基本药物治疗0 12岁儿童疾患的信息 这意味着世界各地的执业者将首次可获得与这些儿童药物有关的推荐的用法 剂量 副作用及禁忌证方面的标准信息 这些年来 许多国家还制定了自己的国家处方集 但迄今为止 还没有一份具世界权威性的儿童用药综合指南 3 为进一步加强孕产妇及儿童临床用药管理 保障孕产妇及儿童临床用药安全 我国卫生部于2011年8月18日发布了 卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知 卫办医政发 2011 112号 4 通知强调要求 1 医疗机构要按照有关要求 建立孕产妇及儿童药物遴选制度 按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称严格选用 购进药物 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会要定期对本机构药品供应目录中孕产妇及儿童药物进行评估 尽可能购进儿童专用药品和剂型 对发生严重不良反应的药物要及时采取停购 清退等措施 保障临床用药安全 5 2 二级以上医院要对本机构医师和药师进行孕产妇及儿童药物临床应用知识培训 并严格考核 医师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物处方权 药师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物调剂资格 6 3 孕产妇药物治疗要遵循合理用药原则 尽量减少药物对子代的影响 努力做到最小有效剂量 最短有效疗程 最小毒副作用 儿童药物治疗要严格掌握适应证 除成人用药原则外 必须严格掌握儿童用药的药物选择 给药方法 剂量计算 药物不良反应及禁忌证等 避免或减少不良反应和药源性损害 7 4 医疗机构要建立孕产妇及儿童药物临床应用评估制度与持续改进机制 加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱审核 定期组织相关专业技术人员对本机构孕产妇及儿童用药情况进行监测 分析 评估 开展专项处方和医嘱点评 有针对性地提出干预和改进措施 8 为认真落实 卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知 要求 提高医院医疗质量及技术水平 减少临床药物治疗时存在的诸多药物滥用及不合理现象 今天在这里和大家共同探讨 孕产妇及儿童合理用药 这一问题 9 目录 一 妊娠期妇女用药 二 哺乳期妇女用药 三 新生儿及儿童用药 10 一 妊娠期妇女用药 1 妊娠期妇女的生理特点2 妊娠期妇女的药动学特点3 不同孕期的用药特点4 药物对胚胎及胎儿的不良影响5 药物对妊娠的危险性分级6 妊娠期妇女用药原则7 妊娠期妇女用药注意 11 妊娠期妇女的生理特点 1 心血管系统的变化2 血液系统的改变3 内分泌系统的变化4 呼吸系统的变化5 消化系统的变化6 新陈代谢的变化7 泌尿系统的变化8 皮肤的变化妊娠期可能影响药动学的母体生理学改变 docx 12 妊娠期妇女的药动学特点 1 药物的吸收2 药物的分布3 药物的代谢4 药物的排泄 13 1 药物的吸收 妊娠期间由于雌 孕激素分泌增多 致使胃酸和胃蛋白酶分泌减少 胃排空延迟 胃肠道平滑肌张力减退 小肠蠕动减慢 减弱 胃肠道对药物的转运时间约延长30 50 使弱酸类药物如水杨酸钠经口服的吸收延缓 减少 血药达峰时间后推 峰浓度下降 尤其早孕时期频繁恶心 呕吐的妊娠反应 往往使口服药物的吸收受到影响 也由于药物通过小肠的时间延长 又因肠道黏液形成增加 肠腔内pH升高 这将有利于弱碱性药物如镇痛药 催眠药等的吸收较非孕妇增多 14 1 药物的吸收 另外 妊娠期由于心输出量约增加37 加上妊娠时生理性肺通气过度 肺潮气量和肺泡交换量的增加 可使吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多 同时 也因心输出量增加 而孕妇的皮肤及黏膜的局部毛细血管开放 血流增加 因此 滴鼻给药易吸收 阴道栓剂 霜剂 软膏 灌洗液等制剂中的药物亦可由阴道黏膜吸收加快和增多 皮肤尤其是手 足部位的血流的显著增加 将有利于一些皮肤用药如控释贴片 酊剂 搽剂 油膏及洗剂等的透皮吸收 15 2 药物的分布 影响妊娠期药物体内分布的因素主要是血浆容量的扩大与血浆蛋白浓度的减低两大因素 妊娠期血容量增加约50 血浆增加多于红细胞的增加 因此 血液稀释 心排出量增加 同时 随着子宫 乳腺及胎体等的增大而体液总量也增多 平均可增加8升之多 尤其是细胞外液显著增加 由于体液容量的扩大导致许多水溶性药物浓度被稀释 在靶器官往往达不到有效药物浓度 尤其对于分布容积较小的药物更为显著 换言之 妊娠期妇女的药物应用剂量应大于非妊娠妇女 16 2 药物的分布 妊娠期尽管白蛋白生成速度加快 但血浆容积增大造成血浆蛋白的浓度相对较低 下降约30 且妊娠期较多蛋白结合部位被内源性的甾体激素和肽类激素等物质所占据 使妊娠期药物与蛋白结合率降低 游离型药物增多 导致易转运至各房室 使分布容积增大 由于游离型药物增多 药效和不良反应增强 且可增加药物经胎盘向胎儿转运的比率 尤其是高蛋白结合率的药物更为显著 另值得注意的是妊娠晚期妇女脂肪积贮可达10kg之多 血浆脂质可增加约66 这将使脂溶性药物分布容积显著增大 17 3 药物的代谢 妊娠期间肝血流量的改变不大 但由于受孕激素分泌量增加的影响 药物的代谢能力有所增强 这与妊娠期间孕激素浓度增高 引起肝脏微粒体药物羟化酶活性增加有关 故妊娠期需增加剂量的药物有苯妥英钠 苯巴比妥 扑米酮 乙琥胺 卡马西平等 但孕激素分泌量的增加又可造成胆汁淤积 药物排除减慢 且可诱导或抑制肝微粒体药酶的活性 如妊娠期苯妥英钠等药物羟化代谢的增强可能与妊娠期胎盘分泌的孕酮相关 而茶碱的代谢则受到明显的抑制 这是肝微粒体药酶活性受到抑制的关系 使肝脏生物转化功能下降 易产生药物蓄积中毒 故当应用具肝毒性的药物时应持十分慎重态度 18 4 药物的排泄 肾脏是药物排泄的主要器官 由于妊娠期心排出量增加而肾血流量亦相应增加约50 75 肾小球滤过率增加约50 肌酐清除率也增加 多种药物的清除率随之增加 尤其是主要从肾排出的药物 如注射用硫酸镁 庆大霉素 氨苄西林 地高辛和碳酸锂等的清除率明显增加 但在妊娠晚期由于孕妇长时间处于仰卧位 肾血流量减少 则药物的清除率反降低 若孕妇有妊娠高血压综合征伴有肾功不全时 则药物排泄减慢和减少 反使药物在体内蓄积 血药浓度增高 半衰期亦相应延长 19 4 药物的排泄 另外 有些药物在肝脏中与葡萄糖醛酸结合后随胆汁排入肠道 而在肠内被水解 游离药物被重吸收而形成肝肠循环 但妊娠期葡萄糖醛酸转移酶活性降低 结合型的药物量减少 则在肝肠循环中被重吸收的药量增多 致使药物在血液与组织内的半衰期延长 20 不同孕期的用药特点 1 细胞增殖早期2 器官发生期表1 2 妊娠头3个月禁用或慎用的部分药物3 胎儿形成期表1 3 妊娠第4 9个月应禁用或慎用的药物4 分娩期 21 1 细胞增殖早期 为受精后至18天左右 此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化 细胞的功能活力也相等 对药物无选择性中毒的表现 致畸作用无特异性地影响所有细胞 其结果为胚胎死亡 受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体 因此在受精后半个月以内 几乎见不到药物的致畸作用 故此期可短疗程的服用少量治疗药物 22 2 器官发生期 为受精后3周至3个月 高敏感期为妊娠2l 35天 此期为药物致畸的敏感期 胎儿心脏 神经系统 呼吸系统 四肢 性腺及外阴相继发育 此期如胚胎接触毒物 最易发生先天性畸形 药物对胎儿的致畸作用可表现为形态 也可表现为功能 在敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序也有关系 妊娠3 5周 中枢神经系统 心脏 肠 骨骼及肌肉等均处于分化期 致畸药物在此期间可影响上述器官或系统 在妊娠34 39天期间 可致无肢胎儿 在43 47天 可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄 故此期用药应特别慎重 妊娠头3个月禁用或慎用的部分药物 docx 23 3 胎儿形成期 此期指妊娠3个月至足月 为胎儿发育的最后阶段 器官形成过程已大体完成 药物对胎儿致畸的敏感性降低使致畸的可能性减少 或不致造成严重胎儿畸形 但对尚未分化完全的器官系统 如生殖系统 牙齿等仍有可能受到药物的损害 而神经系统在整个妊娠期间持续分化 发育 故药物的损害影响一直存在 此外 有些药物对胎儿致畸的影响和其他损害 并不一定都表现在新生儿期 而是在若干年后才表现出来 如孕妇服用己烯雌酚致生殖道畸形或阴道腺癌 至青春期才明显的显示出来 因此 此时期用药也应慎重 根据用药适应证权衡利弊做出选择 24 3 胎儿形成期 妊娠后期应用依托红霉素引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加 可逆的肝毒性反应的发生率可达10 15 妊娠后期服用阿司匹林可引起过期妊娠 产程延长和产后出血 过量服用含咖啡因的饮料 可使孕妇不安 心跳加快 失眠 甚至厌食 孕妇对泻药 利尿药和刺激性较强的药物比较敏感 可引起早产或流产 应注意 妊娠第4 9个月应禁用或慎用的药物 docx 25 4 分娩期 分娩虽属正常生理过程 但在分娩过程中会发生产妇并发症或出现胎儿宫内窘迫等而常需使用镇痛药 宫缩药或宫缩抑制药 解痉镇静药 强心利尿药 血管扩张药及抗菌药等 哌替啶是常用的分娩镇痛药 为使其对胎儿呼吸抑制的不良作用降至最小程度 于胎儿娩出前1 4h应用较为恰当 或于胎儿娩出潜伏期使用 可能对胎儿心率下降 但又不致造成胎儿窘迫 且能增强宫缩频率与强度 调整不协调宫缩及改善孕妇的一般状况 当然 吗啡类及鸦片制剂因具强力胎儿呼吸抑制作用而不宜采用 若孕妇采用手术生产时 则应用局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉为宜 26 4 分娩期 用于引产和促进分娩常以缩宫素静滴 麦角制剂可致强直性子宫收缩 胎儿娩出前不宜使用 垂体后叶素可升高血压 妊娠高血压症及合并高血压孕妇禁用 而预防和治疗早产可采用硫酸镁 硝苯地平 沙丁胺醇等子宫收缩抑制药及吲哚美辛等前列腺素合成酶抑制药 硫酸镁是目前预防和控制子痫发作的首选药物 这是由于镁离子可抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放 阻断神经肌肉接头的传导 从而使骨骼肌松弛之故 可采用肌内注射或静注 静滴 但用药中应密切注视观察病人 定时检查腱反射的存在 为治疗镁离子蓄积中毒 可用钙剂作为解毒剂 27 药物对胚胎及胎儿的不良影响 1 胎盘对药物的转运和代谢2 胎儿的药动学特点3 药物对胎儿的损害 28 1 胎盘对药物的转运和代谢 胎盘对药物的转运功能影响胎盘对药物转运的因素胎盘对药物的代谢 29 2 胎儿的药动学特点 胎儿的药物吸收胎儿的药物分布胎儿的药物代谢胎儿的药物排泄 30 3 药物对胎儿的损害 药物致胎儿生长发育迟缓药物的致畸作用神经中枢抑制和神经系统损害溶血其他不良影响 31 药物致胎儿生长发育迟缓 胎儿的体重95 是在妊娠20周后增长 即在妊娠16周以后 胎儿宫内生长迟缓的发生率增高 大约为3 8 且新生儿低血糖 低血钙 低血钠 红细胞增多症和呼吸窘迫综合征等发病率及死亡率较高 母体用药不当可直接或间接地导致胎儿生长发育迟缓 有些药物在大剂量应用或接触可对胎儿致死或致畸 而在小剂量时亦具有致胎儿生长发育迟缓的作用 如苯妥英钠 乙醇 抗癌药 香豆素类衍生物等不但具致畸作用 亦可导致胎儿发育不良 降压药 麻醉药 血管活性药以及有可能造成血液浓缩和血黏度增高的药 如利尿药等 均可因降低子宫胎盘血流量而损害胎儿血氧交换 故应慎用或禁用 32 药物的致畸作用 相当数量的畸形是由于妊娠期用药不当所致 许多药物或其代谢产物都可成为致畸原 不过并非每个致畸原都必然引起胎儿的某种畸形 畸形不仅可表现在各组织器官的形态和结构上 也可能表现在生理功能或生化反应以及行为活动方面 一般来说 妊娠的前3个月是胚胎器官和脏器的分化时期 各系统尚未完全形成 此时最易受外来药物的影响而致胎儿畸形 33 药物的致畸作用 沙立度胺可引起胎儿肢体 耳 内脏畸形 雌激素 孕激素和雄激素常引起胎儿性发育异常 叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤 可致颅骨和面部畸形 腭裂等 烷化剂如氮芥类药物引起泌尿生殖系异常 指趾畸形 其他如抗癫痫药 苯妥英钠 三甲双酮等 抗凝血药 华法林 酒精等均能引起畸形 部分已知的致畸药物和化学物质 docx 34 神经中枢抑制和神经系统损害 胚胎期已经出现胚胎的中枢神经活动 妊娠期妇女服用镇静 安定 麻醉 止痛 抗组胺药或其他抑制中枢神经的制剂 可抑制胎儿神经的活动 并改变脑的发育 产程中给孕妇麻醉剂 如麻醉乙醚 镇痛药 如吗啡 哌替啶 镇静药 如地西泮 可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害 娩出的新生儿呈现不吃 不哭 体温低 呼吸抑制或循环衰竭等 35 溶血 临产期使用某些药物如抗疟药 磺胺药 硝基呋喃类 解热镇痛药如氨基比林 大剂量脂溶性维生素K等 对红细胞缺乏葡萄糖 6 磷酸脱氢酶者可引起溶血 妊娠后期孕妇使用双香豆素类抗凝药 大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗 可导致胎儿严重出血 甚至死胎 36 其他不良影响 氨基糖苷类抗生素可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害 妊娠5个月后用四环素可使婴儿牙齿黄染 牙釉质发育不全 骨生长障碍 噻嗪类利尿药可引起死胎 胎儿电解质紊乱 血小板减少症 氯喹引起视神经损害 智力障碍和惊厥 长期应用氯丙嗪可致婴儿视网膜病变 抗甲状腺药如丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 碘剂可影响胎儿甲状腺功能 导致死胎 先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大 甚至压迫呼吸道引起窒息 孕妇摄入过量维生素D导致新生儿血钙过高 智力障碍 肾或肺小动脉狭窄及高血压 妊娠期缺乏维生素A引起新生儿白内障 分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征 普萘洛尔 泼尼松及中枢神经抑制药均可影响胎儿发育 并要特别重视妊娠后半期对胎儿发育的危害性 37 药物对妊娠的危险性分级 1 分级标准2 药物对妊娠期危险性分级 38 1 分级标准 国际上一般采用美国FDA颁布的药物对妊娠的危险性等级分级的标准 A级 在妊娠3个月的妇女用药 经临床对照观察未发现药物对胎儿有损害 亦未发现在随后的妊娠6个月期间对胎儿有损害 可能对胎儿的影响甚微 如甲状腺球蛋白e等 B级 在动物繁殖性研究中表现有副作用 却未见到对胎仔有危害 但尚缺乏临床对照观察资料 即并未进行孕妇的对照研究 或者动物繁殖性研究中观察到对胎仔有损害 但尚未在妊娠早期 3个月 妇女的临床对照实验中得到证实 也没有对其后6个月危害性的证据 如青霉素 磺胺类药 丙磺舒等 39 C级 动物实验中观察到胎仔畸形和其他胚胎发育异常 但缺乏临床对照观察资料 即并未在对照组的妇女进行研究 或缺乏动物实验和临床对照观察资料 使用此类药物时 应当权衡药物对孕妇的有利性和胎儿的危险性后做出决定 如氯霉素 异丙肾上腺素 吡嗪酰胺等 D级 临床资料显示药物对胎儿有明确的损害 但孕妇的疾病严重 如受到死亡威胁 又必需用此类药 且无其他药物替代 此时 可权衡其危害性和临床适应证的大小 以决定取舍 如四环素类 苯妥英钠 氯磺丙脲等 X级 动物实验和临床观察资料表明 本类药物对胎儿危险性大 可使胎儿异常 孕妇应用明显无益 本类药物应禁用于妊娠或准备妊娠的患者 如己烯雌酚 沙利度胺 利巴韦林等 40 2 药物对妊娠期危险性分级 根据FDA的药物对妊娠期危害分级标准 将危害分级已明确的药物列表 见药物对妊娠期危险性分级索引表 docx 表中分级系根据不同的药物活性成份和给药途径列出 但部分药物的危害分级未详尽到不同给药途径 即未单独列出各给药途径的不同分级 另外 无妊娠期分级的药物并不意味着对妊娠期妇女是绝对安全的 如大部分外用药物都没有妊娠期分级 因为一般情况下 只有微量的外用药物可经皮吸收入体内 但如长期 大面积使用 体内的药物含量会增加 41 妊娠期妇女用药原则 1 必须明确诊断和具有确切的用药指征 2 用药时需清楚地了解妊娠周数 妊娠头3个月是胚胎器官形成期 应尽量避免使用药物 3 必须用药时 应采用疗效肯定 不良反应小 对胎儿比较安全的老药 避免使用尚难确定有无不良影响的新药 4 必须用药时 应采用适当剂量 正确的给药途径及合适的给药间隔时间 最好进行血药浓度监测 以更好地调整用药剂量 小剂量有效的避免用大剂量 单药有效的避免联合用药 5 若需用对胎儿可能有影响的药物时 要权衡利弊后再决定是否用药 若病情急需 应用肯定对胎儿有危害的药物 则应先终止妊娠后再用药 42 6 避免使用新药或孕妇自用偏方 秘方 因这些药对胎儿及新生儿的影响多未经充分验证 7 如孕妇已用了某种可能致畸的药物 应根据用药量 用药时妊娠月份等因素综合考虑处理方案 早孕期间用过明显致畸药物的应考虑终止妊娠 8 围生期 从妊娠28周至出生后7天的一段时间 用药应根据孕妇病情需要 选择疗效确实且对胎儿比较安全的药物 能用已证实安全有效的药物 就不用尚难肯定对胎儿是否会造成不良影响的药物 能单独用药 就避免联合用药 中晚期妊娠用药多考虑毒副作用 9 妊娠晚期 分娩期用药 要考虑到药物对新生儿的影响 如4小时内可能分娩者 不宜注射吗啡 避免新生儿发生呼吸抑制 10 当两种以上药物有同样疗效时 应选择对胎儿危害较小的一种药物 如选用肝素 C类 较双香豆素 D类 更好些 选择已用于临床多年 并对其是否对胚胎或胎儿有不良影响已有临床资料证实的药物 而少用或不用新上市 虽然有动物实验资料但缺乏临床资料的药物 43 妊娠期妇女用药注意 了解不同药物在妊娠期对胎儿的影响 安全选药慎用或禁用可引起子宫收缩的药物妊娠期不可滥用抗菌药 44 1 了解不同药物在妊娠期对胎儿的影响 安全选药 首先应根据FDA药物对妊娠期危害分级 了解不同药物在妊娠期对胎儿的影响 如妊娠期妇女确需用药时 应尽量选用对孕妇及胎儿安全的药物 在妊娠期用药过程中要注意用药时间宜短不宜长 剂量宜小不宜大 凡属于临床验证的新药以及疗效不确定的药物均不可用于孕妇 目前已知的妊娠期妇女应禁用的药物 docx 45 2 慎用或禁用可引起子宫收缩的药物 垂体后叶素 缩宫素等宫缩剂 小剂量即可使子宫阵发性收缩 大剂量可使子宫强直收缩 临床上主要用于不完全流产 引产 产程中加强宫缩及宫缩激惹试验 用于催产时 如果产妇骨盆小 粘连变形 胎儿大 分娩有困难者 用此类药引产则有子宫破裂之危险 故禁用 对催产素有禁忌证的产妇也应禁用 对适合用缩宫素的产妇 应用时也要特别谨慎 如发现子宫收缩过强 过频 或胎心异常时 应立即停用 麦角胺 麦角新碱等也可引起子宫强直性收缩 其作用亦较持久 临床上主要用于产后出血 但在胎盘娩出前禁用此药 否则可引起胎儿窒息死亡 46 3 妊娠期不可滥用抗菌药 对疑有感染的孕妇 必须进行详细的临床检查及细菌学检查 必要时应对分离的致病菌进行药敏试验 并根据药敏试验结果选药 疑为真菌感染者 应作真菌培养 致病菌尚未明确时 可在临床诊断的基础上选用抗菌药物 其原则是首先考虑对患者的利弊 并注意对胎儿的影响 一般多采用 内酰胺类药物 对致病菌不明的重症感染患者 宜联合用药 若疑有厌氧菌属感染 可采用对厌氧菌有效的抗菌药 47 妊娠期应用中药的安全性 1 中药孕妇禁忌的依据古代医家宝贵临床经验及认识 中国药典 中药学 及中药制剂的药品说明书中药的药物性质有文献报道可致流产 坠胎或可致胎儿发育迟缓 畸形的中药 48 妊娠期妇女应禁忌或慎用的中草药 docx妊娠期妇女应禁忌或慎用的中成药 docx 49 二 哺乳期妇女用药 哺乳期妇女的生理特点药物的乳汁转运影响药物向乳汁转运的因素哺乳期用药原则哺乳期妇女用药注意 50 哺乳期妇女的生理特点 1 乳房的变化2 循环系统及血液的变化3 消化系统的变化4 泌尿系统的变化5 内分泌系统的变化 51 1 乳房的变化 随着胎盘娩出 产妇血中雌激素 孕激素 胎盘生乳素水平急剧下降 产后呈现低雌激素 高催乳素激素水平 乳汁开始产生 乳房进一步膨胀变大并泌乳 52 2 循环系统及血液的变化 胎盘娩出后 子宫胎盘血液循环不复存在 且子宫缩复 大量血液从子宫涌入体循环 加之妊娠期过多组织间液回吸收 产后72小时内 血容量增加15 25 原有心脏病产妇 容易发生心力衰竭 血容量于产后2 3周恢复至未孕状态 产褥早期 血液仍处于高凝状态 纤维蛋白原 凝血酶 凝血酶原于产后2 4周内降至非妊娠状态 红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多 白细胞总数于产褥早期仍较高 淋巴细胞稍减少 中性粒细胞增多 血小板数增多 53 3 消化系统的变化 3 消化系统的变化 妊娠期胃肠张力及蠕动减弱 分娩2周后即恢复 泌尿系统的变化 妊娠期体内潴留的多量水分主要经肾脏排出 故产后最初1周尿量增多 子宫复旧的代谢产物经尿排出 故尿中氨基酸 肌酐 肌酸增加 约1周后恢复 54 5 内分泌系统的变化 妊娠期妇女分娩后 与维持妊娠有关的激素分泌减少 与维持泌乳及排乳的激素分泌增加 垂体催乳激素因是否哺乳而异 哺乳产妇于产后下降 但仍高于非妊娠水平 吮吸乳汁时催乳激素明显增高 不哺乳产妇则于产后2周降至非妊娠水平 55 药物的乳汁转运 哺乳期妇女用药后大多数药物均以被动扩散的方式进入乳汁中 扩散进入乳汁的药物量及速度与药物的脂溶性 解离度 分子量大小 血浆与乳汁的pH值及药物在血浆和乳汁中浓度梯度等因素有关 一般分子量小于200的非电解质和在脂肪与水中都有一定溶解度的物质较易通过血乳屏障 药物与母体血浆蛋白结合牢固的药物 如华法林 不会在乳汁中出现 只有在母体血浆中处于游离状态的药物才能进入乳汁中 药物的解离度越低 乳汁中药物浓度也越低 弱碱性药物 如红霉素 易在乳汁中排泄 而弱酸性药物 如青霉素 则较难排泄 某些药物在母体血浆 乳汁及婴儿血浆中的分布 56 一般分子量小于200的非电解质和在脂肪与水中都有一定溶解度的物质较易通过血乳屏障 药物与母体血浆蛋白结合牢固的药物 如华法林 不会在乳汁中出现 只有在母体血浆中处于游离状态的药物才能进入乳汁中 药物的解离度越低 乳汁中药物浓度也越低 弱碱性药物 如红霉素 易在乳汁中排泄 而弱酸性药物 如青霉素 则较难排泄 某些药物在母体血浆 乳汁及婴儿血浆中的分布 docx 57 影响药物向乳汁转运的因素 1 给药途径2 母体因素3 母体血药浓度4 药物的pH值5 药物的分子量6 药物的脂溶性7 药物的解离度8 药物的蛋白结合率9 药物的M P比值 58 哺乳期用药原则 1 用药前应充分估计其对母婴双方的影响 权衡利弊 可用可不用的药物尽量不用 必须用者要谨慎应用 疗程不可长 剂量不可大 用药过程中要注意观察不良反应 2 对成人可产生严重不良反应的药物 乳母应避免应用 如病情必需 则应终止哺乳 3 非用不可 选好替代品 如乳母患病必须用药 则应选择对乳母和婴儿危害和影响小的药物替代 代替不行 终止哺乳 人工哺育 59 4 允许婴儿单独应用的药物 乳母可应用 这类药物一般不会对乳儿造成大的危害 但不排除特异质个体 5 应用单剂或短期治疗的药物 如用于诊断的放射性同位素 若对乳儿造成大的危害 则乳儿可采用乳制品喂养 6 适时哺乳 避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳 可在乳母用药前 血药浓度较低时段哺喂婴儿 并尽可能将下次哺乳时间间隔在4h以上 60 7 尽可能选用半衰期短的药物 避免使用长效制剂 8 尽量以单剂量疗法代替多剂疗法 避免多药联合应用 这样可减少药物在母婴体内蓄积的机会 9 采用最佳给药途径 使乳汁中药物含量最低 10 婴儿出生一个月内 乳母应尽量避免应用药物 61 哺乳期妇女用药注意 1 药物对泌乳的影响2 哺乳期妇女常用药物对乳儿的影响3 哺乳期妇女应用对乳儿可能有害的药物4 哺乳期妇女禁用的药物5 哺乳期妇女慎用的药物6 哺乳期妇女禁忌或慎用的中药 62 1 药物对泌乳的影响 雌激素类药物 小剂量的己烯雌酚能刺激乳腺导管及腺泡的生长发育并通过刺激垂体前叶合成和释放催乳素 间接地产生促进乳腺分泌的作用 但大剂量能抑制催乳素的分泌 使乳汁分泌减少 雌二醇为卵巢成熟滤泡分泌的天然雌激素 能促进乳腺的发育 但较大剂量可干扰催乳素对乳腺的作用 减少乳汁的分泌而起退乳的作用 另外 克罗米芬等抗雌激素药 亦具抑制乳汁分泌的作用 63 1 药物对泌乳的影响 类固醇避孕药 现今全世界约有1 2亿妇女在使用由雌激素与孕激素配伍组成的类固醇激素避孕药 其中最为常用的是短效口服复方类固醇避孕药 这类药物的不良反应之一就是使哺乳妇女乳房胀痛 乳汁分泌减少 64 1 药物对泌乳的影响 多巴胺及其受体激动药 多巴胺 左旋多巴 多巴胺的前体药 等可直接作用于垂体抑制催乳素分泌 使乳汁分泌减少 溴隐亭 利修来得 阿扑吗啡等为多巴胺受体激动药 亦是催乳素的抑制药 因此可制止生理性泌乳 甲麦角林类 如培高利特 似于溴隐亭 除具有激动多巴胺受体的作用外 还具抗催乳素的作用 抑制乳汁的分泌 麦角生物碱类及非麦角生物碱类 如罗匹尼罗 普拉克索等新型多巴胺受体激动药 亦能抑制乳汁的分泌 65 1 药物对泌乳的影响 噻嗪类药物 可进入乳汁中 并可抑制泌乳 可能与减少血容量和脱水有关 维生素B6实验证明 维生素B6有与己烯雌酚抑制泌乳相似的作用 维生素B6以磷酸吡哆醛形式 作为许多转氨酶 脱羧酶 脱硫酶的辅酶参与氨基酸的代谢 増加了下丘脑内多巴胺转化率 控制催乳素的分泌 抑制泌乳 66 1 药物对泌乳的影响 阿托品类药物 阿托品类药物因抑制腺体分泌而使乳母的乳汁分泌减少 故哺乳期妇女应禁用 67 2 哺乳期妇女常用药物对乳儿的影响 镇痛药及解热镇痛药 吗啡 可待因在乳汁中分布浓度较高 阿片类镇痛药也能在母乳中检出 有阿片瘾的哺乳期妇女 乳儿也能成瘾 有时产生戒断症状 尤其新生儿对此类药极为敏感 可发生呼吸抑制 阿司匹林可引起乳儿代谢性酸中毒 影响血小板功能 易发生出血 并可致皮疹 保泰松毒性较大 羟基保泰松 吲哚美辛可使乳儿骨髓抑制 并损害肝脏 对乙酰氨基酚可引起乳儿肝 肾损害 感冒通 含双氯芬酸 可使乳儿产生血尿 68 镇静催眠药 地西泮 氯硝西泮 劳拉西泮 奥沙西泮 咪哒唑仑 硝西泮等可进入乳汁中 但浓度很低 故婴儿不可能摄入高剂量的药物 但若哺乳期妇女连用几日地西泮类药物后 乳儿可出现吸吮力减弱 昏睡 体重减轻 药物蓄积可引起黄疸 如若为早产儿 则由母乳摄入高浓度的药物可产生毒性 抗癫痫药 苯妥英钠可使新生儿患高铁血红蛋白症 全身瘀斑 嗜睡和虚脱等 巴比妥类虽在乳汁中排泄不多 但可促进其他药物的代谢 并可造成乳儿精神萎靡 溴化物 扑米酮和乙琥胺的M P比值较高 可使乳儿嗜睡并发生皮疹 应慎用 69 抗精神病药 锂盐可进入母乳 由于它可经胃肠道完全吸收 能引起婴儿毒性反应 可出现低体温 青紫 故哺乳期应禁忌 三环抗抑郁药丙米嗪 去甲丙米嗪和阿米替林进入乳汁中量很小 对婴儿无明显影响 但连续应用对婴儿有害 应慎用 利尿药及泻药 强利尿药依他尼酸和呋塞米 可使乳儿听神经受损 并可使乳汁分泌减少 口服泻药巴豆制剂 酚酞 芦荟 美鼠李皮 番泻叶制剂等 均可通过乳汁刺激乳儿胃肠蠕动而致泻 70 抗凝药 苯茚二酮与血浆蛋白结合率低 易进入乳汁 可使乳儿发生严重皮下出血 或使乳儿在疝切开术后出现严重血肿 并出现过敏反应 甲状腺激素与抗甲状腺药 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 thiamazole 硫脲嘧啶及碘等可主动转运进人乳汁 乳母服用此药可造成婴儿甲状腺功能减退和甲状腺肿大 或发生粒细胞减少或缺乏 碘 放射性碘及碘化物在乳汁中浓度也较高 可抑制婴儿甲状腺功能 并引起皮疹及特异质反应 71 避孕药 授乳妇女应用低剂量口服避孕药后 未发现明显毒性 但服用过高剂量的避孕药可能对婴儿有毒性 有个别病例报告男婴发生女性型乳房 女婴有阴道上皮增生 另外 哺乳期妇女用避孕药可抑制乳汁分泌 72 抗菌药 此类药物在乳汁中浓度差异较大 偶尔可见过敏或毒性反应 如乳汁中微量青霉素即可使乳儿发生过敏反应 并能发生危险 微量氨苄青霉素可使乳儿发生皮疹 氯霉素可引起新生儿骨髓抑制 四环素可使乳儿骨骼和牙釉质受损 克林霉素对乳儿有明显毒性 研究发现克林霉素在乳汁中浓度可高于血浆浓度的数倍 能引起假膜性结肠炎 故禁用 林可霉素的乳药浓度高于血药浓度 可造成乳儿中毒 注射红霉素的乳药浓度比血药浓度高4 5倍 易致乳儿胆汁淤积性黄疸 甲硝唑可大量转运到乳汁 使乳汁有金属味道而使乳儿厌食 且对婴儿血液及神经系统产生毒性 喹诺酮类药物可使乳儿产生溶血性贫血 磺胺类药物可诱发乳儿核黄疸 异烟肼可大量转运到乳汁中 造成婴儿肝中毒 73 其他药物 麦角生物碱类可进入乳汁影响婴儿 同时也可抑制乳汁分泌 阿托品可抑制乳汁分泌 并可使乳儿心率加快 74 3 哺乳期妇女应用对乳儿可能有害的药物 哺乳期妇女应用对乳儿可能有害的药物 docx 75 4 哺乳期妇女禁用的药物 哺乳期妇女禁用的药物 docx 76 5 哺乳期妇女慎用的药物 哺乳期妇女慎用的药物 docx 77 6 哺乳期妇女禁忌或慎用的中药 哺乳期妇女禁忌或慎用的中成药 docx 78 三 新生儿及儿童用药 新生儿及儿童发育不同阶段的用药特点新生儿及儿童用药原则新生儿及儿童用药注意 79 新生儿及儿童发育不同阶段的用药特点 新生儿用药特点 药物的吸收 分布 代谢及排泄 婴幼儿用药特点 药物的吸收 分布 代谢及排泄 儿童用药特点 药物的吸收 分布 代谢及排泄 新生儿 婴儿 儿童与成人药物的血浆半衰期 h docx 80 新生儿及儿童用药原则 1 诊断必须明确2 合理选药 应根据病情 疗效 毒副作用及小儿不同发育时期的生理特点 药动学特点和药物的特殊反应谨慎选药 提倡单药或品种尽量少的联合用药 新药选用要特别慎重 因新药的临床试验对象是成人 儿童反应可能与成人完全不同 或有未被成人所表现而对小儿更具危害的毒副作用 应明确老药不等于无效 新药 贵药不等于好药 3 根据小儿不同特点选择适宜的药物剂型和给药途径4 严格掌握给药剂量 注意给药时间和间隔5 禁止滥用抗菌药物6 禁止滥用糖皮质激素 81 新生儿及儿童用药注意 1 药物选择 药物剂型的选择 一般病症及能口服的儿童尽量采用口服给药 为提高儿童用药的依从性 尽量选用儿童喜爱的儿科口服剂型 如彩色 果味 口感好的溶液剂 乳剂 糖浆剂 颗粒剂 粉剂 咀嚼剂 片剂等 给药途径 给药剂量 给药时间和间隔 82 2 注意防止抗菌药及糖皮质激素的滥用抗菌药 新生儿免疫系统尚未发育成熟 初次接触抗生素的变态反应发生率较低 但药物变态反应的首次发生通常多在幼儿及儿童 且反应严重 应引起重视 尤其是应用青霉素类或链霉素时均应作过敏试验 83 禁止非适应症用药 如流感或过敏性咳嗽等非细菌性感染被给予抗菌药物 禁止超适应症用药 即用药超越药品说明书的适应症范围 禁止撒网式用药 如轻度感染即用广谱抗菌药或最新抗菌药 或2 3种抗菌药联用 或超剂量超范围用药 禁止非规范用药 即在不了解抗菌药物的药动学参数 血浆半衰期 作用维持时间 不良反应 特殊人群提示的情况下用药 或在用药后不认真观察患者的反应 如血常规 尿常规 肝肾功能 精神活动和神经系统等的改变 84 禁止过度治疗用药 如 滥用抗菌药 糖皮质激素及其他辅助药 无治疗指征盲目补钙 维生素D 维生素AD等 禁止盲目联合用药 如 联合用药无明确指征 盲目 无效果的应用辅助治疗药物 因一药多名而导致的重复用药 联合应用毒性较大的药物而药量未酌减等 严重感染时可联合用药 但应起协同作用或是抗菌谱上的互补作用 而不是抗菌谱相近 作用机制 作用靶点 相同的2种或多种抗菌药物的叠加 85 对新生儿或儿童治疗上呼吸道感染或普通感冒时 因这种感染的初期往往是病毒感染 抗菌药仅限用于细菌感染 对病毒感染无效 对诸如肠痉挛 单纯性腹泻 一般的伤风感冒等非感染性疾病 不应一见患儿发烧就用抗生素 即使是婴幼儿感染性腹泻 亦有63 左右是由轮状病毒和肠产毒性大肠杆菌引起 此时使用抗生素治疗 既不能缩短病程 亦不能减轻腹泻症状 相反会导致耐药菌株的产生 给治疗造成困难 86 抗菌药物的滥用或使用不当 还将产生不同程度的不良反应 甚至危及生命 如大剂量使用青霉素可引起神经毒性 肌肉震颤 甚至惊厥 庆大霉素剂量超过7 5mg kg d 或疗程超过2周