三级医师查房制度.ppt

三级医师查房制度 三级医师查房制度的意义 三级查房是临床医疗的重要活动 具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能 查房既要解决实际诊治问题 提高医疗质量 又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动 有明确的目的 各级人员必须明确认识三级查房的重要性 三级医师查房制度的分级 主任 副主任 医师查房制度主治医师查房制度住院医师查房制度 主任 副主任 医师查房制度 1 主任 副主任 医师每周查房不少于2次 新入院患者三日内必须有1次查房 2 参加人员包括 本科室主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 进修医师 实习医师和护士长 责任护士以及有关人员 3 查房程序 由主任 副主任 医师带领全面巡视本病房所有患者 但要主次分明 重点突出 对重点患者进行床旁问诊和查体 随后集中进行讨论 讨论首先由经治医师报告病历 介绍病情 并提出需要解决的问题 再由各级医师对有关问题发表意见 进行充分的讨论 最后由主任 副主任 医师总结 对有关问题进行解答 对患者的诊断和治疗作出明确的指示 并在病历中主任 副主任 医师查房意见上做记录和签字 主任 副主任 医师查房制度 4 主任 副主任 医师查房重点要解决疑难病例 危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划 决定重大手术 特殊检查治疗及新的治疗方法 抽查医嘱 病历 医疗和护理质量 听取医师 护士对诊疗护理的意见 进行必要的教学工作 发现重大缺陷 纠正错误 指导实践 不断提高医疗水平 决定患者出院 转院等工作 5 利用典型 特殊病例进行教学查房 对下级医师 进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作 介绍本学科专业领域的新进展和新成果 以提高教学水平 6 听取医师 护士对医疗护理工作及管理方面的意见 提出解决问题的办法或建议 以提高管理水平 7 指定医师对主任 副主任 医师查房做查房记录 经治医师在病历上做相应记录 经主任 副主任 医师审阅后签名确认 各级医师对查房指示要认真执行并及时反馈 主治医师查房制度 1 主治医师查房每日至少1次 2 一般患者入院后首次查房不得超过24小时 危重患者入院后12小时内需有主治医师查房 必要时随时查房 3 参加人员 本病房主治医师 住院医师 进修医师 实习医师 责任护士 4 主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房 要求面面俱到 随时处理 尤其对新入院 危重 诊断不明确 治疗效果不好的患者进行重点检查 讨论 检查病历并纠正其中错误记录 检查医嘱执行情况和治疗效果 提出进一步诊疗计划和具体医嘱 5 对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房 如有住院医师邀请应随叫随到 提出有效和切实可行的处理措施 必要时进行晚查房 6 对新入院病人 必须进行新病人讨论 对诊断不明或治疗困难的病例 提请主任 副主任 医师查房及专科会诊协助解决 7 对疑难危重病例或特殊病例 应及时提请科主任组织科内大查房 主治医师查房制度 8 对常见病 多发病或特殊病例进行每周一次的教学查房 结合实际 系统讲解 不断提高下级医师的业务水平 9 检查核实下级医师书写的病史有无补充 体征有无新的发现 检查各项医疗记录 诊疗进度 治疗效果 发现问题 纠正错误 10 检查住院医师 进修医师医嘱及医嘱执行情况 避免和杜绝医疗差错事故的发生 签发会诊 特殊检查申请单 审查特殊药品处方及病历首页并签字 11 向科主任提出病人出院 转科 转院问题 12 主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字 13 注意倾听医护人员和病人对医疗 护理 生活饮食 医院管理各方面意见 协助护士长搞好病房管理 14 主治医师的查房记录可由住院医师或实习医师书写 但实习医师书写的记录须经带教老师审核并签名确认 住院医师查房制度 1 住院医师对所管的病人查房每日至少2次 上 下午各1次 必要时晚查房1次 对新入院患者 住院医师应在入院8小时内再次查看患者 实行对患者24小时负责制 2 住院医师查房应该全面巡视本组所管患者 分析各项检查结果 下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况 给予必要的临时医嘱 次晨特殊检查的医嘱 对危重 疑难 待诊 新入院 手术后患者 增加巡视次数 发现病情变化及时处理 3 住院医师应该在病历上及时记录查房结果 认真执行并及时向上级医师报告诊断 治疗上的困难及患者病情变化 对重症患者应该24小时内随时查房并在下班前向值班医师详细交班 4 对危重 疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报 住院医师查房制度 5 及时审阅和修改试用期医师 实习医师书写的各种医疗记录 审查和签发实习医师处方 化验检查等医疗文件 6 向试用期医师 实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点 体检方法 治疗原则 疗效判定 诊疗操作要点 手术步骤及分析检查结果的临床意义 7 询问 检查患者饮食和生活情况 主动征求患者对医疗 饮食等方面的意见 必要时要了解患者的思想情况 做必要的解释和安慰等思想工作 8 上级医师查房前 住院医师应该做好各项准备工作 如病历 X线片 各项有关检查报告和所需用的检查器材等 介绍病情或报告病例 查房基本要求 1 查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性 应结合具体病例密切联系相关的基础理论 临床知识和国内外进展 做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合 2 查房病例应具有较大的疑难度 重点解决诊疗中的疑难问题 带教教师应指导轮转医师 研究生 进修医师 实习医师熟悉 掌握查房有关的各项工作 不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力 还要通过查房传带良好的医德医风和学风 3 对住院患者要有固定医师负责 实行主任 副主任 医师 主治医师 住院医师三级负责制 查房一般在上午进行 上级医师查房 下级医师必须参加 全科大查房每周不少于1次 由科主任安排固定查房时间和查房人员或根据科室工作需要临时安排时间及人员 查房基本要求 4 查房前医护人员要做好准备工作 查房时要自上而下逐级严格要求 认真负责 经治住院医师要报告简要病历 当前患者病情并提出需要解决的问题 主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析 并下达医嘱 5 对疑难 危重等特殊患者 住院医师应随时观察病情变化并及时处理 必要时可请主治医师 主任 副主任 医师查看患者 协助处理 6 参加查房人员要求仪表整洁 举止端庄稳重 在病房中不得倚靠病床及墙壁 病历及检查器材 X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上 不得放在病床上 7 查房中应注意保密 不得在患者面前随意谈论其病情 更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论 患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏 查房基本程序 进出病房顺序 按科主任 副主任 正副主任医师 管床医师 其他医师 职称由高到低 实习医师的顺序进出病房 站位 查房医师 正 副主任医师或主治医师 站立于病人的右侧 管床医师与查房医师相对而立 站于病人的左侧 管床其他医师按职称顺序站立于管床医师一侧 其他医师跟随站立管床医师一侧或站立于病人床尾 查房基本程序和内容 1 听取病历汇报 管床医师将病历交给查房医师后 向查房医师汇报病历情况 要求脱离病历汇报病史 查体及其诊断治疗等内容 病历报告要求简明扼要 实事求是 突出重点 2 检查病人 查房医师 正 副主任医师或主治医师 根据汇报情况和病情 询问病史 作必要的查体 纠正下级医师在病史 查体中存在的问题 3 提问与讨论 在查房过程中 查房医师 正 副主任医师或主治医师 要提问一些基本理论 基本知识和基本操作的问题 提问可以穿插于病历汇报 查体 讨论分析等查房的整个过程中 4 病情分析 查房医师在提问与讨论的基础上 应对病人的病情进行较系统的分析 注意遵守保护性医疗制度和患者医疗信息保密制度 分析的重点内容放在结合病人特点 运用国内外新进展 新观点 分析病人的发病原因 发病机理 诊断与鉴别诊断 制定具体的治疗措施等 特别要解释该病人所出现的异常症状和体征 分析时也可以围绕几个问题进行提问 由实习医师 管床医师等依次回答 以活跃查房气氛 查房基本程序和内容 5 记录 管床医师对上级医师 正 副主任医师或主治医师 查房内容做好准确记录 尤其是病情分析 诊断与鉴别诊断 治疗措施 下一步的诊疗方案等 管床医师在病历上做相应记录 经查房医师审阅后签名确认 各级医师对上级医师查房指示要认真执行并及时反馈 6 查房持续时间 根据患者病情复杂程度而定 目的解决临床治疗问题 7 查视患者后 病例讨论可在医师办公室进行 一般先由经治医师就所查患者的病史特点 诊断 治疗及存在的问题做较系统的发言 上级医师做纠正和补充发言 其余人员应积极发表个人意见 论点鲜明 各抒己见 最后由主持人集中大家