实验诊断学凝血检测PPT课件.ppt

止血与凝血障碍的检验 止血与凝血障碍的检验 在生理状态下 血液存在着凝血机制和抗凝血机制 两个机制达成动态平衡 保证血液在血管内的流动 一旦这种平衡被打破 则可能导致两方面疾病即出血性疾病和血栓形成 出血和血栓形成原因 1 血管壁的结构和功能异常 2 血小板质和量的异常 3 凝血因子含量的变化及结构异常 4 血循环中的抗凝物质 5 纤溶活性的变化和异常 6 血流变化 实验诊断的思路也应围绕这几个因素展开 正常止血机制 血管壁损伤血管收缩释放vWF 组织凝血因子胶原暴露内源凝血系统外源凝血系统血流改变血小板粘附聚集激活释放效应凝血酶初期止血栓二期止血栓 血小板血栓 红色血栓 血管的止血作用 血管的收缩 局部血粘度的增高 血小板的激活 凝血系统的激活 血小板黏附 聚集和释放反应 黏附 纤维蛋白 FibrinogenFN 血管性假性血友病因子 VonwillebrandfactorVWF 血小板膜糖蛋白聚集和释放 体内 肾上腺素 胶原 凝血酶体外 瑞斯托霉素 ADP等 XIIa XII 磷脂 磷脂 磷脂 经典的凝血机制 激肽释放酶原 HMWK 接触 VIIIa TF 交联纤维蛋白 纤维蛋白原 内源途径 外源途径 共同途径 IXa VIIa II 纤维蛋白单体 Xa IIa V 激肽释放酶 VIII III X XI XIa IX vWF Va 転化 作用 組織因子 TF III 可溶性纤维蛋白 抗凝机制 1 内源性凝血的抗凝系统 1 抗凝血酶 AT 2 肝素辅因子 3 凝血酶调节蛋白 throbomodulinTM 4 蛋白C PC 和蛋白S PS 2 外源性凝血因子的抑制因子组织因子途径抑制物 TFPI 是组织因子 因子和 因子的天然抑制物 止凝血检查 血管内皮系统 出血时间测定 vWF TM血小板系统 PLT计数 PLT功能测定 PF4 TG凝血系统 凝血因子测定 筛选实验 PT APTT TT 纤溶系统 FIB FDP D Dimer 促纤溶 t PA 抑纤溶 PAI 2 纤溶酶抑制物 2 PI 2 抗膜蛋白酶 2 AT 抗凝系统 A T P C P S TFPI 出血时间测定的筛查思路 出血时延长血小板计数减少正常增多原 继发血小板功能不佳血小板功能正常 血小板功能检查 考虑有否血管壁缺陷有血管壁缺陷无血管壁缺陷 束臂实验确证 查凝血因子 出血时间与血小板计数对血管异常的判断 1 BT正常 plat计数正常a 考虑血管正常 做凝血系统的筛选试验b 不能排除血管壁异常 束臂试验可以验证 2 BT延长 plat计数减少考虑plat数量减少所至 原 继发plat减少性紫癜 出血时间与血小板计数对血管异常的判断 3 BT延长 plat计数正常 升高Plat功能低下 a 原 继发plat增多症b plat无力症 血管性血友病 c 低 无纤维蛋白血症 出血危险筛选实验 血小板计数出血时间初期止血的定性检查 阿司匹林干扰 活化部分凝血活酶时间 APTT 检查内源性凝血途经病理界限 患者凝血时间 对照时间 1 2 1 3 出血危险筛选实验 凝血酶原时间 PT 外源性凝血途径 期望值 70 或比率 1 2INR值仅用于使用稳定的AVK治疗的人纤维蛋白原 期望值 2 4g l注 血管性血友病的一些类型是不能通过以上检查发现的 III IV PL III X II VII XIII I IX VIII VII V IV III II XI XII inBlood inPlasma PTReagent Fibrin ExtrinsicSystem MeasureClottingTime without TissueFactor BloodSampling without without TrisodiumCitrate NormalRange9 14sec 37 X V I XII XIII X VII IX VIII V IV II III I PT 凝血酶原時間测定 Phospholipid XI XIII PT结果的报告方式 秒数百分比活性PT比值病人值 正常参考值INR 国际标准化比值 PatientPT MNPT MeannormalPT ISI INR PT结果的临床应用 肝疾患严重程度的分类严重肝炎的诊断标准DIC的诊断标准口服抗凝剂的监测外因系出血筛选手术前常规检查 国际标准化比值 InternationalNormalizedRatio INR 应用INR来监测口服抗凝剂的用量INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方ISI 国际敏感度指数 厂家生产试剂与国际标准品之间的校准指数ISI值对试剂和仪器来说都是特异的 使用的ISI值必须与仪器配套才准确 使用INR应注意 ISI值越高 INR的变异越大 对口服抗凝剂病人监测应尽可能选择ISI值接近1的试剂 以获得较好精确性INR的局限性 不适用口服抗凝剂初期病人 肝脏凝血因子缺乏病人血浆 非抗凝治疗而PT延长的病人血浆 口服抗凝剂治疗监测 口服抗凝剂或抗维生素K AVK 会减低血浆中因子 和蛋白C 蛋白S水平试验 PT FIB APTT TT AVK治疗监测 试验必须从AVK治疗开始持续36 48小时 然后每2天做一次直到2例连续试验的样本PT均达到治疗范围 则肝素治疗可以停止而不会有危险 口服抗凝剂治疗监测 长期治疗最终先每周再每月进行检查以确保PT和APTT均在其治疗范围内 预防措施如下情况存在则需要频繁检测不稳定的生物学结果更改AVK剂量改为其他相关治疗其他附加病症 口服抗凝剂有效剂量和INR的关系 临床病情WHO日本中国 术前预防深静脉血栓2 0 2 51 5 2 51 5 2 5髂关节和股骨骨折术前预防2 0 3 02 0 2 52 0 2 5深静脉血栓或肺梗塞治疗2 0 3 02 0 3 02 0 2 8短暂发作的局部缺血2 0 3 0 2 0 2 8反复发作深静脉血栓3 0 4 52 5 3 02 5 3 0心肌梗死 心瓣膜置换3 0 4 52 5 3 02 5 3 0 PL X IX XI XII I Activator IV IV III XIII XII XI X IX VIII VII V II I XIII XII XI X IX VIII VII V IV III II I APTT 活化部分凝血活酶時間 inBlood inPlasma without BloodSampling without without TrisodiumCitrate APTTReagent IntrinsicSystem MeasureClottingTime Ellagicacid Calcium Ca 2 NormalRange20 40sec CaCl2 Phospholipid Fibrin 37 V II VIII APTT的临床意义 手术前常规 代替凝血时间 肝素治疗的监测APTT比 1 5 2 5 内源性出血筛选血栓倾向的诊断抗凝物质 狼疮抗凝物 的检测DIC的诊断 APTT的临床意义 APTT筛查中 重型血友病适用于肝素监测 治疗的安全有效范围是APTT检测值为同时检测的正常对照值的1 5 2 5倍 但对小剂量的预防用肝素不敏感小剂量时 引起APTT延长的其他情况 凝血因子的缺乏或存在抑制物狼疮抗凝物的存在 IIa IIa III XIII XII XI X IX VIII VII V IV II I III I XIII XII XI X IX VIII VII V IV II Fbg 纤维蛋白原含量测定 inBlood inPlasma without BloodSampling without without TrisodiumCitrate FbgReagent Fibrin MeasureClottingTime Thrombin NormalRange200 400mg dL CalculatedforFibrinogenconcentration 37 I Fbg检测的临床意义 评估纤维蛋白原异常值DIC的诊断和监测纤溶治疗的监测机体感染和炎症的诊断肿瘤生长转移动脉血栓的独立危险因素研究Fg三条肽链多态性改变的必要基础 凝血酶时间 TT 检测的临床意义 肝素治疗的监测纤溶治疗的监测纤维蛋白 纤维蛋白原降解产物的检测纤维蛋白原血症的诊断 出血疾患实验检查思路 出血时间延长如果出血时间延长不是通过治疗所致 阿斯匹林 要检查并确认是否有血管性血友病 APTT通常也延长 仅PT延长测量 因子水平PT与APTT均延长 纤维蛋白原水平降低和TT正常 延长测量IIV和X因子水平 DIC 肝病等 出血疾患实验检查思路 PT延长 纤维蛋白原水平降低 肝病 仅APTT延长测量VIII因子IX和XI因子水平 检查内源性途径因子的特定抑制物APTT TT延长使用了肝素或抗凝治疗APTT延长 纤维蛋白原水平降低 肝病 血栓形成疾患的实验检查 血栓形成危险的筛选试验如果以往不明原因的反复性或家族性血栓史则应测量AT 蛋白C 蛋白S并测定狼疮抗凝物质及抗磷脂抗体 血栓形成危险的实验评估APTT延长狼疮抗凝物质 静脉和 或动脉血栓形成危险 因子XII缺乏 血栓形成的生物学评价 血小板激活从激活的血小板的a 颗粒释放的 血小板球蛋白 血小板因子 4 凝血激活活化因子 a a 和活化的肽 FPA纤维蛋白肽 AT 3和活化因子 ATM 的结合物或仅是凝血酶 TAT 血栓形成的生物学评价 纤溶激活纤维蛋白降解产物 D 二聚体 DDI 仅DDI已被证明可用于排除深部静脉血栓形成或肺部栓塞的诊断 ELISA法测DDI 阴性预兆值接近100 内皮细胞损伤可溶性血栓调节蛋白 抗凝血酶活性测定 AT A 降低 先天性缺陷 获得性缺陷 合成减少 肝病 消耗增多 血栓前状态和血栓形成性疾病 丢失增加 见于肾病综合征等 判断肝素抗凝是否有效的指标 AT A 70 肝素效果减低AT A 50 肝素效果明显减低AT A 30 肝素则失去抗凝效果AT A80 120 肝素抗凝效果最佳 纤溶酶原活性测定 PLG A 增高 表示纤溶活性减低见于血栓前状态和血栓形成性疾病 减低 表示纤溶活性增高见于原发性纤溶 继发性纤溶 肝病和先天性PLG缺乏症 纤维蛋白原 纤维蛋白 FDP D dimer 纤溶酶 纤溶酶原 纤溶酶原激活物 原发性纤溶 继发性纤溶 FDP 2 PI 血浆D 二聚体 D dimer 纤维蛋白降解特征性产物 D dimer检测的临床意义 DIC的诊断和监测溶栓治疗的监测预测动脉粥样硬化 心梗复发恶性肿瘤的转移预测术后血栓形成 Principle D Dimer试剂 包被了单克隆抗体的胶乳颗粒 低含量D dimer 增强反应效果 增强对低浓度标本的检测 增强剂 样本 D Dimer 免疫复合物 增强剂 D Dimer胶乳试剂 先进的定量D dimer检测方法 乳胶增强型免疫比浊法 纤溶活性判断的思路 FDP和DDimer 定量检测 DIC诊断 溶栓抗栓指标 评估总体纤溶活性 纤溶活性判断的思路 1 FDP DD 纤溶活性正常 正常人2 FDP DD 纤溶活性亢进 DIC 溶栓治疗 3 FDP DD FDP假阳性 肝病 原发性纤溶活性亢进 4 FDP DD FDP假阴性 DIC DD假阳性 纤溶活性判断思路的修正 1 FDP DD 若是定量分析则纤溶活性偏低 见于血栓性疾病 2 FDP DD 纤溶活性亢进 见于DIC 溶栓治疗 3 FDP DD 视定量分析结果而定 见于肝病 具有一定纤溶活性的健康人 原发性纤溶活性亢进等 4 FDP DD FDP假阴性 DD假阳性 血管性血友病因子抗原 vWF Ag vWF主要生理功能 1 促进血小板在内皮下的粘附 架桥作用 2 保护血浆第VIII因子的活性 3 促进第VIII因子的合成和分泌 临床意义 降低 vWD增高 提示血管内皮细胞损伤 见于血栓前状态 血栓形成性疾病 肝病等 止 凝血检测的临床应用血液科 遗传性出血性疾病血友病血管性血友病 vWD 血小板无力症 GT 巨大血小板综合症易栓症AT PC PS TFPI TM遗传性或获得性缺乏 FV Leiden基因突变抗磷脂抗体 FVIII水平增高等DIC 止 凝血检测的临床应用心内科 血管内皮损伤标志物凝血酶调节蛋白 TM 血管性血友病因子 vWF 可溶性血管内皮细胞蛋白C受体 sEPCR 血小板激活的分子标志物 血小板球蛋白 TG 血小板第四因子 PF4 颗粒膜蛋白 140 GMP 140 止 凝血检测的临床应用心内科 高凝状态指标FibFVII C组织因子 TF 心内科 止 凝血检测的临床应用 血液科 止 凝血检测的临床应用神经内科 血管内皮损伤标志物凝血酶调节蛋白 TM 血管性血友病因子 vWF 可溶性血管内皮细胞蛋白C受体 sEPCR 易栓症指标蛋白C PC 蛋白S PS 抗凝血酶 AT 对脑血栓的独立风险FXII FXI水平下降 FII水平上升脑梗塞患者的用药量监测 止 凝血检测的临床应用传染科 肝细胞受损程度检测指标PTAPTTFibTTFVIII肝病DIC实验室检测指标常规四项血小板计数FVIIID 二聚体 止 凝血检测的临床应用风湿科 SLE患者并发血栓实验室应做狼疮抗凝物 LA 抗磷脂抗体 APA 抗心磷脂抗体 ACA 抗活化的蛋白C APCR 止 凝血检测的临床应用内分泌科 血管内皮损伤标志物凝血酶调节蛋白 TM 血管性血友病因子 vWF 可溶性血管内皮细胞蛋白C受体 sEPCR 高凝状态指标Fib组织因子 TF 蛋白Z 止 凝血检测的临床应用呼吸内科 排除肺栓塞的筛选试验D Dimer易栓症指标蛋白C PC 蛋白S PS 抗凝血酶抗磷脂血栓综合征检测指标 LA APA ACA APCR 止 凝血检测的临床应用肿瘤科 血栓形成指标血小板聚集组织因子 TF FX判断肿瘤细胞有无转移的可能指标纤溶酶原激活物抑制物 PAI 1 组织因子 TF 止 凝血检测的临床应用妇产科 获得性抗磷脂血栓综合征 反复流产 死胎狼疮抗凝物 LA 抗磷脂抗体 APA 抗心磷脂抗体 ACA 抗活化的蛋白C APCR DIC血小板计数常规四项 PT APTT Fib TT D 二聚体抗凝血酶 止 凝血检测的临床应用口腔科 血友病常规凝血四项若APTT明显延长