前列腺癌治疗.ppt

靡不有初 鲜克有终 mCRPC何时停止治疗才能最大化获益 上海交通大学医学院附属瑞金医院北院邵远 内容 mCRPC治疗之路上的 山重水复与柳暗花明 mCRPC治疗获益最大化策略 如何善始善终识别 季达的大爹 新桃换旧符胜利往往在于再坚持一下 内容 mCRPC治疗之路上的 山重水复与柳暗花明 mCRPC治疗获益最大化策略 治疗如何善始善终识别 季达的大爹 新桃换旧符胜利往往在于再坚持一下 前列腺癌的自然病程 Campbell WalshUrology 11thEdition 前列腺癌随着ADT时间延长 前列腺癌细胞不断变异 终将进入去势抵抗即CRPC阶段 CRPC的定义 睾酮达到去势水平 PSA连续升高 中华医学会泌尿外科学会 前列腺癌诊断治疗指南 2014 MichaelS Cookson etal CASTRATION RESISTANTPROSTATECANCER AUAGUIDELINE April2015 EuropeanAssociationofUrology GuidelinesonProstateCancer 2017 mCRPC的治疗初心 让患者活得长 活得好 延长生存 降低PSA 降低LDH 提高生活质量 缩小骨转移病灶 提高患者治疗依从性 JaneJijunLiu etal Cancercontrol 2013 20 3 181 187 活得长 活得好 让患者活得长 活得好 是mCRPC治疗的初心 肿瘤体积 活性 局部治疗 雄激素剥夺治疗 ADT 新型内分泌治疗Sipuleucel T 化疗 死亡 EuropeanUrology 2013 Pages260 265 时间 新型内分泌治疗卡巴他赛镭 223 不忘初心 方得始终 初心易得 始终难守 诊断 治疗 相对于疾病早期 mCRPC疾病更复杂 患者年龄更大 治疗存在更多变数 及时诊断并开始治疗 只是mCRPC治疗的开始 诗经 大雅 荡 靡不有初 鲜克有终 mCRPC阶段的治疗 如何善始善终 使患者的获益最大化 是实现治疗初心的关键 mCRPC停止治疗的正确时机 是治疗获益最大化的关键 前列腺癌临床试验工作组3 2016 尽可能发挥mCRPC治疗药物的最大获益 PCWG 3指南 以 不再临床获益 NLCB 作为终止治疗的指征 而不是严格参照首次疾病进展的证据而停药 确保尽可能发挥药物对患者的最大获益 如在全身总体情况稳定情况下 仅有少量病灶出现进展 可进行局部治疗如放疗或手术 或影像学进展缓慢 或症状进展可控 8 ScherHI etal JClinOncol 2016 34 12 1402 18 mCRPC治疗之路上的 山重水复与柳暗花明 肿瘤闪烁 mCRPC治疗经常会出现几种情况 让医生和患者认为当前的治疗无效 疑无路 探讨可能出现的几种 疾病进展 也许 路转溪头忽现 内容 mCRPC治疗之路上的 山重水复与柳暗花明 mCRPC治疗获益最大化策略 治疗如何善始善终识别 季达的大爹 PSA与骨闪烁现象新桃换旧符胜利往往在于再坚持一下 季逹的大爹 李逵的大斧 ScherHIetal JCO2011 29 3695 3704 某mCRPC患者开始阿比特龙治疗 治疗开始第3个月 PSA持续上升 是否出现PSA进展 是否停止当前治疗 继续坚持治疗 PSA在随后的治疗中开始下降 患者出现PSA闪烁现象 图中该患者在使用阿比特龙时 前3个月出现PSA上升 持续治疗后 逐渐出现PSA下降 直至29个月出现PSA再次升高和骨进展 ScherHIetal JCO2011 29 3695 3704 什么是PSA闪烁 PSA闪烁 PSAflare 指患者经过治疗后 PSA值相对于基线PSA水平先上升 但随后又开始下降并且低于基线PSA水平1 2 OlbertPJ AnticancerDrugs 2006Sep 17 8 993 6 ShravanKNarmala etal TheJournalofcommunityandsupportiveoncology 2014 May 12 5 191 192 阿比特龙治疗后PSA闪烁的现象 对OS和PFS没有影响 BurgioSL etal ClinicalGenitourinaryCancer 2015 13 1 39 43 PFS PSA闪烁VS无PSA闪烁无差别 P 0 099 PSA闪烁VS即刻PSA应答无差别 P 0 7019 103例患者给予阿比特龙治疗mCRPC 每4周检测一次PSA9例 8 7 患者出现初始PSA闪烁 接受化疗与镭 223的患者同样观察到了 PSA闪烁 现象 1 OlbertaPJ etal AnticancerDrugs 2006Sep 17 8 993 6 2 NeliusT etal IntUrolNephrol 2008 40 1 97 104 3 SellaA etal BJUInt 2008Dec 102 11 1607 9 4 ThuretR etal AnnOncol 2008Jul 19 7 1308 11 5 HanKS etal JCancerResClinOncol 2014Oct 140 10 1769 76 6 AngelerguesA etal EurJCancer 2014Jun 50 9 1602 9 7 McNamaraMA etal BMCCancer 2015May7 15 371 但均不影响各自的临床治疗获益 基线时锁骨 腰椎 髂骨 右股骨头可见代谢旺盛灶 治疗4个月后 胸椎和髂骨出现新的病灶同时PSA持续下降 基线 4个月 某mCRPC患者阿比特龙治疗 基线和4个月时的骨扫描 是否影像学进展 是否停止当前治疗 骨扫描中的骨闪烁 flare 现象 骨扫描的Flare现象是指 药物治疗3个月后行骨扫描 检查结果为 疾病进展 3个月后复查骨扫描结果提示疾病稳定或改善 CharlesJ Ryan ClinCancerRes 17 14 4854 61 骨扫描评估标准 2 2原则 PCWG3 骨病灶的评估 治疗后 12周 第一次扫描发现 2个新病灶 不足以终止治疗 有可能为闪烁现象 并应以此次扫描作为 新基线水平 疾病进展 持续随访6周后第二次扫描 除第一次扫描所发现的 2个病灶外 又出现 2个新的病灶 即 2 2原则 JClinOncol 2016Apr20 34 12 1402 18 患者接受阿比特龙治疗后骨扫描的变化情况 基线时锁骨 腰椎 髂骨 右股骨头可见代谢旺盛灶治疗4个月后 胸椎和髂骨出现新的病灶 治疗6个月和8个月后 骨代谢灶逐渐减少 出现 骨闪烁 现象患者目前继续服用阿比特龙 基线 4个月6个月 8个月 上述患者持续服药 同时继续随访骨扫描 mCRPC治疗初期识别 李鬼 和 李逵 肿瘤闪烁 还是疾病进展 mCRPC治疗初期 通常在3个月左右 药物暴露时间较短 检测时间与临床病情发展不同步 可能出现 PSA闪烁 和 骨闪烁 现象 统称为 肿瘤闪烁 此时需要坚持治疗 避免过早停药 用 火眼金睛 识别是真实的疾病进展还是 闪烁 现象 2015年圣加伦共识关于CRPC治疗的停药建议 61 什么时候您会推荐CRPC患者停止治疗 除外毒性反应导致的治疗改变 仅PSA进展 如PCWG2标准 仅影像学进展 如PCWG2标准 仅临床症状进展以上三项中的两项所有三项弃权无回答此问题的资质 mCRPC治疗之路上的 山重水复与柳暗花明 PSA闪烁 治疗初始的3到6个月 可能出现PSA或骨闪烁 此时应坚持治疗和随访 突破治疗初期 肿瘤闪烁 可能导致的治疗停止过早mCRPC治疗期间最早出现的疾病进展很可能是PSA进展 相对于影像学和症状进展 单一的PSA进展不应该停止当前治疗 但是是否有办法克服单纯的PSA进展 骨闪烁 内容 mCRPC治疗之路上的 山重水复与柳暗花明 mCRPC治疗获益最大化策略 治疗如何善始善终识别 季达的大爹 PSA与骨闪烁现象新桃换旧符 更换糖皮质激素胜利往往在于再坚持一下 糖皮质激素与CRPC 20世纪90年代 以泼尼松为代表的糖皮质激素应用于晚期前列腺癌姑息性治疗 后来与化疗联用 发挥缓解症状 减轻不良反应等作用1泼尼松5mgbid单药治疗CRPC PSA应答率在21 26 之间2 目前主要联合阿比特龙治疗mCRPC地塞米松作为一种长效糖皮质激素 0 5 1mgqd单药治疗CRPC 具有比其他糖皮质激素更高的PSA应答率 约在50 60 3 1 ChukwumaNdibe etal Curr Treat OptionsinOncol 2015 16 62 FossaSD JacobsenAB GinmanC etal EurUrol 2007February83 NishimuraKetal Cancer2000 89 2570 6 糖皮质激素能一定程度上通过负反馈减少肾上腺雄激素生成 抑制雄激素受体 单独应用时具有一定治疗活性 试验设计 阿比特龙治疗mCRPC期间将泼尼松换为地塞米松前瞻性 多中心 单臂 II期试验2017ESMO3 在阿比特龙早期临床试验中 在不联合类固醇的情况下 对出现PSA进展的患者加用地塞米松 33 的患者出现PSA下降1一项回顾性研究中 化疗后应用阿比特龙的患者 出现PSA进展后 泼尼松更换为地塞米松 40 的患者出现了持续的PSA应答2 1 AttardGetal JCO 2009 2 LorenteDetal BrJCancer 2014 3 R LozanoMejoradae etal Abstract789PD PosterpresentedatESMO2017 背景 基线患者特征 入组时所有患者都出现了PSA进展 部分出现影像学进展转移灶包含骨转移 淋巴结转移和内脏转移 试验结果 换用地塞米松6周后 PSA30比例为46 2 12周后PSA50比例为34 6 换用地塞米松后bPFS即PSA无进展时间为5 3个月 rPFS即影像学无进展时间为11 8个月换用地塞米松后未观察到新的不良反应 mCRPC治疗之路上的 山重水复与柳暗花明 糖皮质激素在CRPC治疗中仍然扮演一定角色 地塞米松作为特殊一员在和阿比特龙联合应用时 能够替代泼尼松 延缓并逆转治疗中出现的PSA进展2015年圣加仑共识将3种进展 PSA 影像 症状 出现2种作为停药标准 2016年PCWG3将 不再临床获益 作为停药标准 将停药标准相对放宽 更加个体化 目的是最大化当前治疗对患者的获益 PSA闪烁 骨闪烁 mCRPC治疗之路上的 山重水复与柳暗花明 影像学进展作为前列腺癌进展到一定阶段的外在体现 通常晚于PSA进展 早于临床症状进展在mCRPC治疗期间 出现PSA进展 影像学进展 达到圣加仑共识的停药标准 如果继续维持当前治疗直到症状进展 相比较于立刻停止当前治疗 是否能够延长患者的总生存 PSA闪烁 骨闪烁 内容 mCRPC治疗之路上的 山重水复与柳暗花明 mCRPC治疗获益最大化策略 治疗如何善始善终识别 季达的大爹 PSA与骨闪烁现象新桃换旧符 更换糖皮质激素胜利往往在于再坚持一下 论持久治疗 阿比特龙治疗出现PSA和影像学进展后持续治疗试验 疗效终点主要 总生存期出现临床进展次要 PRP Free生存期 继续阿比特龙1 000mg 泼尼松5mgQD 停止阿比特龙治疗 mCRPC患者ECOG0或1化疗后接受阿比特龙联合泼尼松治疗出现影像学和PSA进展 回顾性分析 连续入组患者 PRP PSA和影像学进展 临床症状进展标准 疼痛进展发生骨相关事件泼尼松剂量增加或更换其他类固醇激素研究决定开始新的抗肿瘤治疗 n 57 n 57 KrisztinaBir etal UrolOncol 2017Nov15 pii S1078 1439 17 30552 5 患者基线特征 两组患者基线条件均衡 阿比特龙持续治疗显著延长总生存 mCRPC阿比特龙治疗期间 出现PSA进展和影像学进展 继续阿比特龙的患者总生存为21 9个月 停止阿比特龙治疗的总生存为12 9个月两者总生存时间有显著性差异 p 0 0000008 21 9个月 95 CI 16 9 25 12 5个月 95 CI 9 3 14 1 阿比特龙持续治疗组 停用组 阿比特龙治疗进展后联合放疗 多中心 回顾性研究 单臂 mCRPC患者接受阿比特龙治疗接受过化疗不适合接受化疗疾病进展寡进展 影像学单一新病灶或单一病灶进展 症状进展 对进展部位进行定向放疗或进行姑息放疗 研究终点阿比特龙治疗时间 放疗前 后 PFSOS N 32 疾病进展后联合放疗 延长了阿比特龙治疗时间 延长了PFS局部治疗可控制局部进展 延长当前治疗时间 BEATRICEDETTI etal ANTICANCERRESEARCH37 3717 3722 2017 mCRPC治疗之路上的 山重水复与柳暗花明 针对PSA进展和影像学进展的患者 继续维持治疗至症状进展 能够带给部分患者生存获益针对局部进展的患者 增加局部治疗可能会给患者带来