消化性溃疡脾胃湿热证的理论探讨.doc

消化性溃疡脾胃湿热证的理论探讨摘要本文通过对古代文献的复习，发现祖国医学对湿热胃痛的认识,源于内经,后经历代医家的不断发展,学术理论体系逐渐完善,对我们今天深入研究和探讨消化性溃疡脾胃湿热证的辨证论治规律,有着极其重要的参考价值和借鉴作用。通过长期观察和研究认为，随着人们生活条件的改善和生活方式的变化以及环境因素的影响,人们的体质发生了巨大的变异,使现代人的体质出现了形盛体实、痰湿(或湿热)蕴积的特点和倾向。若素体痰湿(或湿热)内阻,可以影响到脾胃的健运功能,脾胃不健,运化失职,再遇外界的湿热之邪加临,内外相引；若人体形盛体实,湿邪多从热化,湿热内盛,蕴积脾胃,损伤胃、肠粘膜,而导致消化性溃疡的发生。因此, 人体形盛体实、痰湿(或湿热)内阻是消化性溃疡脾胃湿热证发生的内在因素。脾胃湿热是消化性溃疡发生的主要病机。消化性溃疡(PU)是常见病、多发病,其人群患病率达710%。消化性溃疡自发现至今已有200年的历史。许多研究表明,PU是一个多因素损害疾病,如遗传、性别、烟酒、年龄、体质、酸分泌、HP感染等均可影响其发病,但确切机理至今未能完全阐明。中医学一直认为脾胃气虚(虚寒)在消化性溃疡中占有重要地位，本文通过文献复习、结合现代人们体质发生的变异，对消化性溃疡发病机制中的脾胃湿热证做了理论上的探讨。1 胃病湿热说源流中医学有关“湿热”的理论和实践,源远流长,显示出了自身的特点和优势。但对“湿热”与胃病关系的阐释,相对较简,散见于历代文献中。内经对胃痛病因病机的论述颇多,已认识到木气偏旺,肝胃失和;寒邪客胃以及饮食伤胃等皆可导致胃痛。有关湿热引起的胃痛当时虽未明确论及,但论及湿、热单独犯胃引起胃痛发作,以及“脾湿”、“胃热”的病机。如素问至真要大论曰: “少阳之胜,热客于胃,烦心心痛。”1素问五常政大论云:“少阳司天,火气下临,心痛,胃脘痛。”2又云:“太阴司天,湿气下临,心下否痛。” 3素问至真要大论:“诸湿肿满,皆属于脾”,“诸呕吐酸,皆属于热”,“太阴之复,湿变乃举,体重中满,食饮不化。”4治疗上,素问脏气法时论明确提出:“脾苦湿,急食苦以燥之。”5汉张仲景伤寒论辨阳明病脉证并治(231条):“阳明中风,胁下及心痛,久按之气不通。”6此为表邪入里化热,湿热郁阻而致的胃脘痛。伤寒论中治疗“心下痞”的半夏泻心汤为代表的五泻心汤,皆为后世用以治疗湿热胃痛的常用效方,李时珍言:“用泻心汤,即泻脾胃之湿热,非泻心也。”7唐宋时代,热致胃痛之说略具雏形。唐孙思邈千金要方卷十三心腹痛载有:“九痛丸,治九种心痛,一虫心痛,二注心痛,三风心痛,四悸心痛,五食心痛,六饮心痛,七冷心痛,八热心痛,九来去心痛。”8实际上是对心胃痛按照病因和临床表现作出的归类。其中“热心痛”,说明当时已初步认识到“热”邪为胃痛病因之一。又如和剂局方曰:“因饥饱食,饮酒过多,心下坚满,心腹大疼。”9乃为饮食不节、饮酒过多导致的胃热胃脘痛。金元时期的学术争鸣导致了对胃痛认识的深化。对于胃脘痛的病因,元朱丹溪认为固有因劳役太甚,饮食失节,中气不足,或寒邪乘虚而客之,亦有病久郁而生热,或素有热,虚热相搏,结郁于胃脘而痛；或有食积痰饮；或气与食相郁不散,停结胃上而痛。10、11朱氏把“素有热”作为胃脘痛的常见体质因素；明确提出胃痛日久可郁而化热的胃热证。在治疗上,比较细致地分作寒、热、气、湿等八类进行辨证施治,认为:“大凡心膈之痛,须分新久,若病之稍久,则成郁,久郁则蒸热,热久必生火,若欲行温散温利,宁无助火添病耶?古方中多以山栀子为热药之响导,则邪易伏,病易退,正易复而病易安。” 所以,胃痛有热证之说,首推丹溪阐明。明清时期得到了进一步完善。张景岳景岳全书心腹痛论胃痛病因:“惟食滞、寒滞、气滞者最多,其有因虫、因火、因痰、因血者,皆能作痛”12,进一步明确论述了火热之邪能作胃痛。症因脉治胃脘痛论曰:“偶值时气暴寒,心下闷痛,此寒邪入胃,凝结痰饮食积,卒然暴痛之症也。若时气暴热,心下忽绞痛,此湿热所伤之症也。”13 把胃脘痛病因分为风寒、暑(湿)热两类。龚廷贤寿世保元心胃痛云:“胃脘痛者,多是纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎,自郁成积,自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛。” 14阐明了饮食不节在胃脘痛发病中的机理,指出不单是肝胃郁热可致胃热痛,而饮食不节导致的痰火煎熬亦可引起胃热痛证。皇甫中明医指掌心痛提出了“胃脘湿热痛”的论点。15有关湿热胃脘痛的论点在明以前的中医文献里记述甚少,文中虽只有五个字,但它提出了常被人们忽视的胃脘痛的另一个证型。清叶天士临证指南医案湿门谓:“酒湿郁伤,脘中食阻而痛,治以苦辛寒。”16明确提出胃痛亦有属湿之说,并提出了“苦寒辛通”等治法。解放以后,众多学者以中医理论为指导,对湿热胃痛进行了深入广泛地研究,取得了可喜的成绩。在临床研究方面,从辨证论治到疗效评定等,逐渐规范化。现行高等医药院校教材中医内科学(六版、七版)“胃痛”篇中已明确提出“湿热中阻”一证。17、18实验研究方面,从胃镜像、胃动力学以及免疫、生化、HP感染等方面,对胃痛湿热中阻证开展了多层次研究,并取得了一定成果。总之,祖国医学对湿热胃痛的研讨,源于内经,后经历代医家的不断发展,学术理论体系逐渐完善,对我们今天深入研究和探讨消化性溃疡脾胃湿热证的辨证论治规律,有着极其重要的参考价值和借鉴作用。2 体质与消化性溃疡脾胃湿热证的关系体质是指在禀赋的基础上和后天环境的影响下,在生长发育和衰老的过程中,逐步形成的物质、结构、功能、形态等相对稳定的个体特征它包括个体素质的强弱和体质的特异性两个方面。由于体质反映人体正气的状态,具有相对稳定的特征,是决定人体发病与否的内在因素。体质往往决定某些致病因素的易感性和发病后病变类型的倾向性,从而影响到疾病证候的类型和走势。不同的疾病,在某些情况下可诱发人体作出相同的反映或表现出相同的状态。这说明在病因作用之外,确实还存在着反映人体应激能力和状态的“体质特异性反映机制”。因此,证候类型实质上包涵着体质状态。构成体质的要素,从中医学理论来讲,离不开脏腑经络气血津液,阴阳气血津液的虚实才产生各种不同类型的证候。匡调元19在继承中医药理论和实践经验的基础上,辨病与辨质相结合,认为消化性溃疡的病理体质类型有迟冷质、倦怠质、燥红质、腻滞质(痰湿质)、晦涩质等五种。2.1 现代人群体质的变化倾向及促成因素体质受环境因素的制约,旧中国长期处于半封建半殖民地社会,以五谷杂粮为食的中国广大劳动人民食不果腹,多表现为虚弱体质特征。如今伴随现代文明社会的到来,人们不仅解决了温饱问题,而且正向着小康生活迈进,在生活水平不断提高的同时,为适应快节奏的工作和日益激烈的竞争,生活方式亦随之发生改变,以及环境因素的变化,使现代人的体质出现了形盛体实、痰湿(或湿热)蕴积的特点和倾向。2.1.1 饮食结构改变 由于生活水平的提高,人们的饮食结构和饮食习惯亦出现了显著的变化,大量摄食肥甘厚味,强食夺饮已成为普遍现象,以及个别地区嗜食辛辣之物,在使人们出现形盛体实的同时,亦对健康产生了不利的影响。中医学认为过食肥腻则生热,过饮甘甜则生湿,湿聚成痰,痰湿、湿热蕴久必然导致体质变异。2.1.2嗜好烟酒 经济的发展为一些不良嗜好提供了条件。我国每年的烟、酒消费量均居世界首位,长期过量吸烟、喝酒必然使体质产生变化,对痰湿(或湿热)体质的形成起了促进作用。酒为熟谷之液,“恣嗜酒,胃多湿热”(琉球百问)。有学者认为:“香烟燥热,极易损伤肺阴,肺为水之上源,肺气受损,肺气宣发和肃降失常,水液代谢失调,所以痰湿内生。”202.1.3 精神压力 人作为社会生活中的一员,其健康和疾病均受社会环境的影响,中医特别强调“形神一体”观。由于体质是躯体素质与心理素质的综合体,脏腑功能与情志之间的联系具有相对稳定的特异性。因此,长期的不良心境在某种程度上会引起躯体素质的变化并最终导致体质的变异。当今社会生活的急剧变化,竞争意识的空前提高,人际关系的复杂化,极易使人们精神紧张、焦虑不安、情绪急躁,这些往往造成肝气郁结,郁久化热或肝郁克脾,脾失健运,湿浊内生,聚湿生痰。这也是形成痰湿(或湿热)体质的因素之一。2.1.4 环境因素 现代随着自然环境和人们生活条件的改变,如工业废气排放污染空气,导致全球气候变暖、温室效应、强紫外线照射等。有人探讨发现太阳黑子活动与人的体质状况密切相关,强辐射可引起头昏、头痛、胸闷、多汗、鼻衄、胃肠功能失调等,按中医辨证多属内热21。可见气候的巨大变化以“阳热”为主。另外,由于生活和工作场所普遍使用空调,使夏季室外酷暑炎热,室内冷气习习;冬季户外冰雪凛冽,屋内暖气融融。这样可使人汗液排泄不畅,热郁体内,或体内浊气闭阻化湿为病。以上因素极易导致人体向形盛体实、痰湿(或湿热)体质的转化。2.2 形盛体实、痰湿(或湿热)体质是消化性溃疡脾胃湿热证发病的内在基础消化性溃疡的发生与体质、遗传因素有密切关系。对于体质与病邪从化的关系,医宗金鉴卷六曰:“六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者,何也?盖以人之形有厚薄,气有盛衰,藏有寒热,所受之邪,每从其人之藏气而化,故生病各异也。是以或从寒化,或从热化,或从虚化,或从实化。”22章虚谷也明确指出:“六气之邪,有阴阳不同,其伤人也,又随人身阴阳强弱变化而为病。”这种“病之阴阳,因人而异”、“邪气因人而化”的观点,是中医发病学和病理学极为重视的。联系到消化性溃疡脾胃湿热证的发生,若素体痰湿(或湿热)内阻,可以影响到脾胃的健运功能,脾胃不健,运化失职,再遇外界的湿热之邪加临,内外相引,最易导致湿热蕴积脾胃,损伤胃、肠粘膜,而导致消化性溃疡的发生。薛生白对此有过精辟的阐述,他说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至;内外相引,故病湿热。” 23另外,感受湿邪之后,邪从寒化热化,随人身体质而定。若人体形盛体实,湿邪多从热化,湿热内盛,蕴积脾胃。因此, 人体形盛体实、痰湿(或湿热)内阻是消化性溃疡脾胃湿热证发生的内在因素。3 脾胃湿热是消化性溃疡的主要病机消化性溃疡脾胃湿热证的发生多因湿热外受,内困脾胃;饮食不节,伤脾生湿;木郁土壅,气结湿生等。3.1 湿热外受,内困脾胃。气候潮湿,阴雨雾露或涉水淋雨,居住潮湿等,都可造成外界环境湿气过盛;长夏之际,气候炎热且多雨,氤氲熏蒸,水气升腾,潮湿充斥,加之近年全球性气温升高,致外界湿热邪气复加,起居调摄稍有不慎,即可导致湿热从外而入,湿困中州,湿热中阻,损伤胃膜而病发。诚如章虚谷医门棒喝曰:“胃为戊土属阳,脾为己土属阴,湿土之气,同类相召,故湿热之邪,始虽外受,终归脾胃也。”243.2 饮食不节,伤脾生湿。在饮食方面,肥腻、甘滞、生食、冷饮、乳酪、酒水等进入现代生活中,较之传统食品和习惯更容易生湿滞;加之人们为了享受,山珍海味,辛辣滋腻叠进;又由于各方面原因,饥饱失常,餐饮无规律,进餐过快等皆能损伤脾胃,使运化失司,湿热内生,困阻于脾胃, 损伤胃膜而病发。素问痹论篇指出:“饮食自倍,肠胃乃伤。” 25医学正传胃脘痛亦有:“致病之由,多由纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎煿,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,故胃脘痛。”263.3 木郁土壅,气结湿生。脾胃与肝胆关系密切,肝的疏泄功能,有利于脾胃的运化功能;胆汁的分泌与排泄,有助于胃的腐熟,肝胆相互为用,保证了中焦气机的升降条畅。素问宝命全形论谓:“土得木而达。” 27血证论云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免。” 28医贯云:“脾能化食升清,全借少阳相火之无形者。”29周学海亦言:“脾主中央湿土,其体淖泽,其性镇静静则易郁,必借木气以疏之。”因此,在生理上脾胃之纳运功能有赖于肝胆疏泄条达功能的正常。随着社会的进步与发展,人们生活节奏加快,行业竞争激烈,精神生活复杂化。所欲不遂,情志抑郁则肝气不舒,可致木不疏土;性情急躁,则木横克土;或所虑不随,思虑过度而脾伤气结。皆使脾运失司,升降失调,内湿由生,湿蕴化热,或肝郁日久化热,与湿相搏,湿热壅滞于脾胃,酿生疮疡。综上所述, 随着人们生活条件的改善和生活方式的变化以及环境因素的影响,人们的体质发生了巨大的变异,使现代人的体质出现了形盛体实、痰湿(或湿热)蕴积的特点和倾向。若素体痰湿(或湿热)内阻,可以影响到脾胃的健运功能,脾胃不健,运化失职,再遇外界的湿热之邪加临,内外相引；若人体形盛体实,湿邪多从热化,湿热内盛,蕴积脾胃,损伤胃、肠粘膜,而导致消化性溃疡的发生。因此, 人体形盛体实、痰湿(或湿热)内阻是消化性溃疡脾胃湿热证发生的内在因素。脾胃湿热是消化性溃疡发生的主要病机。参考文献1傅景华,陈心智点校.黄帝内经素问M.北京:中医古籍出版社,1997.147.2傅景华,陈心智点校.黄帝内经素问M.北京:中医古籍出版社,1997.121.3傅景华,陈心智点校.黄帝内经素问M.北京:中医古籍出版社,1997.122.4傅景华,陈心智点校.黄帝内经素问M.北京:中医古籍出版社,1997.148-149.5傅景华,陈心智点校.黄帝内经素问M.北京:中医古籍出版社,1997.38.6熊曼其主编.伤寒学M.北京:中国中医药出版社,2003.250.7明.李时珍.本草纲目M.北京: 人民卫生出版社,1982.772.8唐.孙思邈.备急千金要方M.北京:人民卫生出版社,1982.240.9宋.陈师文,裴宗元. 传世藏书.子库.医部.卷三.太平惠民和剂局方M.海南国际新闻出版中心,1995.4107.10元.朱震亨.丹溪心法M.北京: 人民卫生出版社,2005.226.11元.朱震亨.脉因证治M.天津:天津科学技术出版社,2000.57.12李志庸主编.张景岳医学全书M.北京:中国中医药出版社,1999.118