运用PDCA提高医院感染管理.ppt

4 20 1 2运用PDCA提高医院感染管理相关制度的落实率消化内镜室胡艳兰2017年8月17日 P 背景及选题 依照 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 4 20 1 2要求有相应的规章制度 将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中 C 1 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度 2 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施 3 医院感染管理相关人员熟知相关制度 工作流程及所管辖部门院感特点 4 全体员工熟知本部门 本岗位有关医院感染管理相关制度及要求 并执行 B 符合 C 并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导 保障医院感染管理工作落实 2 院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查 对发现问题及缺陷及时反馈 有持续改进措施 A 符合 B 并持续改进有成效 2年内无重大院内感染暴发责任事件 P 背景及选题 经过科室院感小组内成员共同讨论 发现本科在2016年12月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题 医院感染管理相关制度培训不到位 科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高 且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为 严重影响患者就医安全 我科作为院感管理重点科室 所以提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行 P 计划拟定 P 现状把握 一 2016年7月至2016年12月未制定医院感染管理相关制度的具体培训计划 二 2016年7月至2016年12月无医院感染管理相关制度的考核记录 三 科室院感小组成员自2016年7月至2016年12月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析 抽查750人次 汇总相关问题人次181人次 绘制改善前的问题柏拉图 P 如图所示 医院感染管理相关制度落实率为75 9 P 改善前问题柏拉图 P 目标设定 医院感染管理相关制度落实率 目标值 现况值 改善值 1 现况值 改善重点 组员能力 75 9 1 75 9 82 3 51 3 86 1 减少改善前柏拉图中的问题 目标值 现况值 改善值 现况值 改善重点 组员能力 181 181 82 3 51 3 104 P 解析 一 特性要因图 科室质控小组投票选取原因的20 为要因 分别是护士依从性差 医院感染管理相关制度培训不到位 质控力度不够 工作繁忙 年资低 工作经验不足 奖惩力度不够 P 真因验证 制作查检表 遵循 现场 现实 现物 原则及柏拉图进行真因验证 如图所示 护士依从性差 医院感染管理相关制度培训不到位 质控力度不够为医院感染管理相关制度落实率低的真正原因 P 验证真因柏拉图 P 对策拟定 D 对策实施与检讨 C 效果确认 科室院感小组成员自2017年1月至2017年6月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析 抽查750人次 汇总相关问题人次87人次 改善后医院感染管理相关制度落实率为88 4 C 效果确认 C 改善后柏拉图 C 无形成果 通过活动组员成长最明显的为脑力激荡 C 效果确认 医院感染管理相关制度的落实率目标值为86 1 通过一系列持续改进措施 由75 9 提高到88 4 达到预期改进计划 改进效率比较显著 改善前与改善后医院感染管理相关制度落实率对比 C 标准化 A 检讨与改进 虽然通过PDCA循环改进了医院感染管理相关制度但还存在需要改进的地方 需在下一步改进中继续努力 将上一阶段改进的有效措施标准化 在今后的工作中继续执行 不断加强自身能力的培训 进一步巩固效果