小儿液体疗法课件PPT课件.ppt

1 小儿液体疗法 2 人体机能的完整性依赖于内环境的稳定 内环境的稳定取决于水 电解质及酸碱的动态平衡 动态平衡包括四方面内容 水的平衡 电解质的平衡 渗透压的平衡 张力平衡 酸碱平衡 3 人体神经 内分泌 肾脏和肺等器官参与调节 维持动态平衡 由于小儿神经系统 内分泌系统 肺及肾功能不健全 新陈代谢旺盛 体表面积相对大 胃肠内外疾患易导致体液丢失等特点 易出现水 电解质紊乱酸碱失衡 4 一 小儿体液平衡的特点 一 体液的总量和分布 体液细胞内液细胞外液血浆间质液 不同年龄的体液分布 占体重的 新生儿 1岁2 14岁成人总量78706555 6035404040 4543302515 20655537252010 15 5 从表中可以看出 年龄愈小 体液总量相对愈多 主要因为年龄愈小 体内脂肪含量愈少 水分的比例愈大 由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近 所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多 脱水时首先丧失间质液 6 二 体液中电解质组成 细胞外液的电解质以Na Cl HCO3 等离子为主 其中Na 量占该区阳离子总量90 以上 对维持细胞外液的渗透压起主导作用 细胞内液以K Mg2 和蛋白质等离子为主 K 大部分处于离解状态 维持着细胞内液的渗透压 除新生儿在生后数日内血钾 氯 磷和乳酸偏高以及血钠 钙和碳酸氢盐偏底外 小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异 7 三 水代谢的特点 1 水的需要量大 交换率高2 水的排出机体主要通过肾 尿 途径排出水分 其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道 粪 排水 另有极少量的水贮存体内供新生组织增长 3 体液调节功能不成熟 8 水的需要量与新陈代谢 摄人热量 食物性质 经肾排出溶质量 不显性失水和活动量成正比 小儿生长发育快 体表面积大 不显性失水多 故按体重计算 年龄愈小 每日需水量愈多 婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的1 2 而成人仅为1 7 婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水 9 正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节 肾功能正常时 水分摄人多 尿量就多 水分入量少或有额外的体液丢失 如大量 出汗 呕吐 腹泻 而液体补充不足时 机体即通过调节肾功能 提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物 以减少水的丢失 小儿年龄愈小 肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟 肾脏排钠 排酸 产氨能力也愈差 容易发生水 电解质和酸碱平衡紊乱 10 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱 一 脱水 是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少 伴有电解质的丢失 脱水程度 指患病后累积的体液丢失量 11 轻度脱水中度脱水重度脱水失水量体重的5 体重的5 10 体重的10 以上 精神皮肤前囟眼窝眼泪口腔粘膜周围循环尿量 稍差 略有萎靡或烦躁极度萎靡 表情烦躁不安不安淡漠 昏睡昏迷稍干燥 弹苍白 干燥 发灰或花纹 干性尚正常弹性较差燥 弹性极差稍凹陷明显凹陷深凹 两眼凝视哭时有泪哭时泪少哭时无泪稍干燥干燥极度干燥尚好四肢稍冷周围循环衰竭稍减少明显减少极少或无尿 12 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱 脱水性质 指现存体液渗透压的改变 不同病因引起的脱水 其水和电解质 主要是钠 的丢失比例亦不同 因而导致体液渗透压发生不同的改变 据此可将脱水分为等渗 低渗和高渗3种类型 钠占细胞外液阳离子总量90 以上 是决定细胞外液渗透压的主要成分 所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压 13 等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水 水钠丢失失水 失钠失钠 失水失水 失钠血钠浓度130 150mmol L150mmol L体液丧失细胞外液 细胞外液 细胞外液 细胞内液 病史特点呕吐 腹泻 胃营养不良伴慢性伴有高热 不显性失水 肠引流 肠瘘 腹泻 水进入多 出汗多而给水少 钠盐短时期饥饿长期限盐 烧伤进入多 尿崩症 脱水剂临床特点典型脱水表现易发生休克 头脱水表现轻 皮肤粘膜痛 嗜睡 抽搐 干燥 烦渴 高热 烦躁昏迷不安 肌张力高 惊厥发生率最多见次之少见 14 二 电解质紊乱 病因 钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常 低钾血症 血清钾 3 5mmol L 15 临床表现 神经肌肉系统 兴奋性降低 骨骼肌无力 腱反射迟钝或消失 严重时肌肉弛缓性瘫痪 呼吸肌麻痹 腹胀 肠鸣音减弱 肠麻痹 心血管系统 心肌兴奋性增高 心律失常 心室扑动或颤动 心跳骤停 偶可发生房室传导阻滞 第一心音低钝 心脏扩大 心动过速 心衰等 心电图显示ST段降低 T波压低 平坦 双相 倒置 出现U波 P R间期和Q T间期延长 16 肾脏 长期低钾可致肾小管上皮细胞空泡变性 对抗利尿激素 ADH 的反应低下 浓缩功能降低出现多尿 夜尿 口渴 多饮 缺钾时 肾小管上皮细胞内钾浓度降低 排钾减少 肾小管泌H 和回吸收HCO3 增加 氯的回吸收减少 发生低钾 低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿 17 治疗 积极治疗原发病 尽早恢复正常饮食能口服者尽量口服补充钾 如氯化钾0 2 0 3g kg d分3次口服不能口服或病情严重者则静脉补充钾 10 氯化钾2 3ml kg d 可用至3 4 5ml kg d 浓度0 2 0 3 忌静推应见尿补钾 或6小时内解过小便即可补钾 总量滴入时间不应小于 小时 18 2 高钾血症 血清钾 5 5mmol L 病因 钾入量过多肾排钾减少钾分布异常 19 临床表现 神经肌肉系统 兴奋性降低 精神萎靡 嗜睡 手足感觉异常 腱反射减弱或消失 严重时弛缓性瘫痪 尿潴留 呼吸肌麻痹心血管系统 心肌收缩无力 心音低钝 心率缓慢 心律紊乱 甚至心跳停止 心电图显示T波高尖呈帐篷状 血钾达7 8mmol L时 P波扁平或消失 P R间期延长 QRS波增宽 R波振幅降低 S波加深 S T段压低 血钾 10mmol L时 增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形 出现各种紊乱的心电图消化系统 恶心 呕吐 腹痛 20 治疗 1 积极治疗原发病 2 防止钾进入过多 3 紧急治疗 血清钾 6 5mmol L或有心电图异常者应迅速采取以下措施 10 葡萄糖酸钙0 5 1ml kg加等量葡萄糖液缓慢推注 有效后应用10 葡萄糖酸钙10 20ml加入10 葡萄糖100 200ml静脉滴注 5 碳酸氢钠3 5ml kg静滴 最多不超过100ml 葡萄糖2g kg 20 溶液 加胰岛素 每4g糖加1U 在30 60分钟静滴 排钾利尿剂 透析疗法 21 三 酸碱平衡紊乱 正常人体液的pH在7 35 7 45 正常 HCO3 H2CO3 的比例为20 1 22 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 当肺呼吸功能障碍使CO 排出过少而使血浆中 H2CO3 的量原发性增加所引起的酸碱平衡紊乱当肺呼吸功能障碍使CO 排出过多而使血浆中 H2CO3 的量原发性减少所引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中 HCO3 的量原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中 HCO3 的量原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱 23 代偿性 出现酸碱平衡紊乱后通过肺 肾的调节使 HCO3 H2CO3 维持20 1 pH维持在正常范围失代偿性 出现酸碱平衡紊乱后通过肺 肾的调节 HCO3 H2CO3 不能维持20 1 pH低于或高于正常范围 混合型酸碱平衡紊乱 24 衡量酸碱平衡的指标 氢离子浓度和酸碱度 pH 正常值7 35 7 45二氧化碳分压 PCO2 正常35 45mmHg二氧化碳总量 TCO2 正常25 20mmol L二氧化碳结合力 CO2CP 22 27mmol L标准碳酸氢盐 SB 正常值22 27mmol L缓冲碱 BB 正常值40 50mmol l剩余碱 BE 正常值 3mmol L阴离子间隙 AG 成人正常值为12 4mmol L 儿童比成人高2 4mmol L 25 代谢性酸中毒 病因及病理生理改变 正常AG型代谢性酸中毒高AG型代谢性酸中毒 26 阴离子间隙 是主要测得阳离子与阴离子的差值 测得的阳离子为钠和钾 可测得的阴离子为氯和碳酸氢由于阴离子蛋白 硫酸根和其他常规不测定的阴离子的存在 正常阴离子间隙为12 4mmol L AG Na K Cl HCO3 27 28 正常AG型代谢性酸中毒 碱性物质丢失 经消化道或肾脏丢失 如腹泻 小肠 胰 胆管的引流或瘘管 肾小管酸中毒 应用碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 或醛固酮拮抗剂酸性物质摄入过多 如氯化钙 氯化镁 Cl 被迅速吸收 Ca2 与 Mg2 在肠道内与 HCO3 结合成不溶性碳酸钙 镁排出 造成 HCO3 丢失静脉输入过多不含 HCO3 的含钠液 29 高AG型代谢性酸中毒 产酸过多 糖尿病酮症酸中毒 进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症 各种原因引起的高乳酸血症和其他有机酸血症等酸性物质摄入过多 如水杨酸中毒排酸障碍 肾功能衰竭 30 临床表现 轻度 HCO3 13 18mmol L中度 HCO3 9 13mmol L重度 HCO3 9mmol L 31 临床表现 轻度酸中毒仅有呼吸稍快重度酸中毒表现为呼吸深而有力 口唇苍白或紫绀 恶心 呕吐 心率增快 烦躁不安进而昏睡 昏迷pH 7 20时 心率转慢 心肌收缩无力 心输出量减少致低血压 心力衰竭和窒颤可促发心律失常酸中毒纠正后 使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型 往往仅有精神萎靡 拒食和面色苍白等 32 治疗 病因治疗 纠正酸中毒所需5 碳酸氢钠毫升数 22 患者HCO3 mmol L 1 0 体重 kg BE 2 体重 kg 在紧急情况或无条件测定血气时 可先按5 碳酸氢钠5ml kg可提高CO2CP5mmol L 约10Vol dl 的量补入 33 高AG型代谢性酸中毒治疗以改善微循环 供给氧气改善机体氧合状态和保持呼吸道通畅为主纠酸过程中 钾离子进入细胞内使血清钾浓度下降 故应注意及时补钾酸中毒纠正后 游离钙减少而出现抽搐者应注意补钙 34 代谢性碱中毒 病因 H 丢失 应用碱性药物过多 缺钾性疾病 大剂量应用皮质激素 高碳酸血症 临床表现 轻者常被原发病所掩盖 靠血气分析 重症表现为呼吸慢而浅 精神 神经兴奋性增强症状 低钙性手足搐搦 低钾症状 35 治疗 病因治疗 纠正水 电解质紊乱 纠正碱中毒 轻症静脉补给生理盐水即可纠正碱中毒重症时 pH 7 6 HCO3 40mmol L 血Cl 85mmol L 可补给氯化铵 36 三 常用溶液 非电解质溶液常用5 或10 葡萄糖溶液 前者为等渗液 后者为高渗液 但可看作是无张液 电解质溶液 生理盐水 0 9 氯化钠溶液 是等张液 含Na 和Cl 各154mmol L 10 氯化钠 为高浓度电解质溶液 3 氯化钠溶液用于纠正低钠血症 37 碱性溶液 1 5 碳酸氢钠 是高张液 等张液浓度是1 4 2 11 2 乳酸钠 是高张液 等张液浓度是1 87 10 氯化钾混合液 38 常用混合液的组成和配制 溶液名称1 1液2 1液3 1液4 1液2 1等张含钠液3 4 2液3 2 1液6 2 1液9 2 1液 简易配制 ml 5 10 GS10 NaCl5 NaHCO3 11 2 乳酸钠 配制4 1液500ml5 或10 GS 4 5 500ml 400ml0 9 NaCl 1 5 500ml 100ml配制3 2 1液500ml5 或10 GS 3 6 500ml 250ml0 9 NaCl 2 6 500ml 167ml1 4 NaHCO3 1 6 500ml 83ml 溶液内容 份 糖 盐 碱1 12 13 14 12 13 4 23 2 16 2 19 2 1 4 1液500ml10 NaCl 1 5 500 0 9 10 xx 9ml3 2 1液500ml10 NaCl 2 6 500 0 9 10 xx 15ml5 NaHCO3 1 6 500 1 4 5 yy 24ml5或10 GS 500 15 24 461ml 39 常用混合液的组成和配制 溶液名称1 1液2 1液3 1液4 1液2 1等张含钠液3 4 2液3 2 1液6 2 1液9 2 1液 溶液内容 份 简易配制 ml 糖 盐 碱5 10 GS10 NaCl5 NaHCO3 5002211 2 乳酸钠 50015 50011 5009 5003047 28 5002031 18 5 5001524 14 5001016 9 5007 512 7 液体张力体张力 液体张力 盐份数 碱份数 总份数 40 口服补液盐 ORS 是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液 理论基础是基于小肠的Na 葡萄糖偶联转运吸收机制 小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na 葡萄糖共同载体 此载体上有Na 和葡萄糖两个结合位点 当Na 和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转 并显著增加钠和水的吸收 41 每包含氯化钠3 5g 碳酸氢钠2 5g 枸橼酸钠2 9g 氯化钾1 5g 葡萄糖20g 服用时加温开水1000ml稀释 即成2 3张含钠液 渗透压220mmol L 总钾浓度为0 15 此液中葡萄糖浓度为2 有利于Na 和水的吸收 Na 的浓度90mmol L适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量 且含有一定量的钾和碳酸氢根可补充钾和纠正酸中毒 42 四 液体疗法 液体疗法的目的在于纠正体内已经存在的水 电解质和酸碱平衡紊乱 维持机体的正常生理功能 首先要明确脱水的程度 然后分三步 累积损失量 继续损失量 生理需要量 三定 定量 定性 定时 然后考虑酸碱平衡 钾 钙 热量等问题 制定出治疗计划 43 第一天液体疗法的定量 定性 定时 损失累积量继续损失量生理需要量脱水液体量液体成分液体量液体成分液体量液体成分程度 ml kg ml kg ml kg 轻度50按脱水性质而定 等渗补1 2 2 3张10 401 2 1 3中度50 100低渗补2 3 含钠液60 801 5张含等张 高渗钠液补1 3 1 5张重度100 120含钠液完成8 10小时14 16小时时间 8