常见化疗副反应的处理PPT课件.ppt

常见化疗副反应及处理 1 2 抗肿瘤药物的分类 烷化剂抗代谢类抗生素类植物碱类激素类杂类 2 3 是一类可与多种有机物 如核酸的羟基 磷酸根 蛋白质的羟基 氨基等 相结合的化合物 它以烷基取代这些基团的氢原子 使某些对细胞具有重要意义的生化物质 如核酸 不能参与正常代谢反应 如CTX 烷化剂 3 4 主要是生理代谢物 如嘌呤 嘧啶 叶酸等 的结构类似物 其作用是通过干扰正常代谢物的功能 影响核酸合成 作用机制是抑制与正常代谢物生物合成有关的酶类 如 叶酸代谢拮抗剂 MTX嘌呤代谢拮抗剂 6 MP嘧啶代谢拮抗剂 5 FU 抗代谢类 4 5 抗生素类 因种类不同 可以作用与DNA RNA 蛋白质合成过程的不同环节 如KSM 植物碱类作用机制主要是破坏纺锤体的形成 干扰核分裂 如VCR 5 6 影响代谢 通过抑制对激素敏感的肿瘤细胞或促进其分化 改变瘤细胞代谢 使瘤细胞数减少 影响脑垂体 抑制垂体分泌肿瘤生长必须的激素 直接作用于肿瘤 通过肿瘤细胞中激素受体而发挥作用 5 激素类 6 7 顺铂 DDP 铂的金属络合物 能与DNA产生链间交联与链内交联 破坏DNA的模板信息复制 从而抑制DNA的合成 大剂量时也可抑制RNA及蛋白质的合成 6 杂类 7 化疗副反应 骨髓抑制恶心 呕吐口腔溃疡腹泻药物外渗脱发末梢神经炎心脏损害肾功能损害肝损害听神经损害肺纤维化 8 9 抗肿瘤药物的毒副反应 近期毒副反应 骨髓抑制消化道反应泌尿系统毒性心肌毒性皮肤及其附属器官的反应过敏反应神经系统障碍局部反应 肺纤维化肌肉疼痛致畸作用 远期毒副反应 9 10 骨髓抑制 化疗副反应中最常见和最严重的一种 是剂量限制主要因素 而剂量强度与疗效成正相关 主要表现为白细胞和血小板的减少 对红细胞的影响较小 10 11 骨髓抑制 受患者状况 肿瘤性质 化疗方案 给药方式等的影响 化疗剂量过大肝功能异常骨髓反复受到抑制 影响血象恢复的因素 11 12 骨髓抑制分度标准 12 13 骨髓抑制规律 正常血细胞半数生存期 白细胞6 8小时 血小板5 7天 红细胞120天 因而化疗后白细胞 出现早且重 血小板 出现晚且相对轻 红细胞 少见 白细胞下降呈 U 型 血小板下降呈 V 曲线 13 14 骨髓抑制规律 不同药物的抑制程度出现时间不同 CTX VP16 5 Fu等出现早 白细胞最低出现在用药后1 2周 2 3周后恢复 多药或多疗程可使抑制程度加重 可能出现全血抑制 14 15 骨髓抑制危害 1 白细胞 度抑制感染发生率80 90 败血症40 2 抑制 化疗间隔延长抗癌药用量减少免疫力更低下结果 诱发耐药 15 16 骨髓抑制处理原则 II度以上骨髓抑制 停止化疗I度骨髓抑制 个别对待 1 8 继续进行并复查血象1 5 1 7 暂停化疗 复查血对于白细胞而言 中性粒细胞绝对值的大小更为重要 16 17 骨髓抑制处理原则 单位隔离 IV度抑制感染发生率80 90 其中败血症发生率40 营养支持预防性抗生素小剂量新鲜输血粒细胞集落刺激因子 17 骨髓抑制的处理 白细胞抑制I度和II度 2 109 4 109 不需处理III度和IV度 0 2 109 积极的处理 18 骨髓抑制的处理 G CSF 粒细胞集落刺激因子 应用治疗性用药 时机 白细胞总数下降至2 109以下或中性粒细胞下降至1 109以下 剂量 5 7ug kg体重 时间 白细胞总数回升至10 109以上 或中性粒细胞总数达到10 109时方可停药 和前者基本相差一天 19 骨髓抑制的处理 G CSF应用预防性用药 出现IV度骨髓抑制 为了使下个周期化疗能够正常进行 可以预防性应用G CSF剂量 3 5ug kg体重时间 多于化疗结束48小时开始用药 需应用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后 多数需应用7 10天 20 骨髓抑制的处理 G CSF应用注意事项一般应用G CSF后 白细胞变化一般会出现两个峰 第一个峰表示骨髓的释放峰 第二个峰代表骨髓恢复 应用G CSF并不能阻止白细胞继续下降 但白细胞总数最低值升高 患者更容易安全度过这个危险期 21 骨髓抑制的处理 输血 少量多次输新鲜血对于III度和IV度的白细胞抑制有效一般输新鲜血200ml 隔日一次 22 骨髓抑制的处理 应用抗生素抗生素的应用原则广谱抗生素 二代 三代头孢或广谱青霉素 III度时 如果没有发热 不需要应用抗生素III度时 如果伴有发热 应该预防应用抗生素IV度时 无论是否伴有发烧 均应该应用抗生素 23 骨髓抑制的处理 细菌培养寻找隐匿的感染灶 咽拭子 血培养 尿培养 痰培养 胸片 B超 24 骨髓抑制的处理 血小板抑制血小板的下降比白细胞晚 但是回升快I度和II度的血小板的抑制 无需处理III度和IV度的血小板抑制 需要积极处理目前药物治疗血小板下降 巨和粒等 25 骨髓抑制的处理 血小板输注方法首次输两个单位以后隔日一个单位直至血小板回升至25 000以上注意事项血小板下降至IV度时 易发生中枢神经系统自发性出血 26 恶心 呕吐的处理 初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要 它直接关系到以后化疗反应的轻重 27 28 食欲不振 恶心及呕吐 消化道反应 处理 镇静止吐药 化疗药物 刺激中枢 刺激消化道粘膜上皮细胞 呕吐 呕吐严重时可出现大量脱水及胃酸消失 引起水盐平衡失调及代谢性碱中毒 灭吐灵 锥体外系症状激素类 掩盖感染5 羟色胺受体拮抗剂的应用急性呕吐效果好迟缓反应及心因性因素差 28 恶心呕吐 5 HT3受体拮抗剂 常用的药物包括凯特瑞 枢复宁 枢丹 欧贝等枢复宁 恩丹西酮 枢丹 欧贝 8mg iv 化疗前半小时给药 6 8小时可以重复给药 剂量相同合用激素效果会更好 一般应用地塞米松10mg 但是如果合用甲强龙80mg 效果优于与地塞米松合用也可以将止吐药 激素 100mlNS ivdrip 化疗前半小时快速给药 29 恶心呕吐 灭吐灵 安定 10 20mg 安定10mg 200ml生理盐水静脉滴注时效果最佳 冬眠 以上的止吐效果不好时 可以应用冬眠疗法1 3冬眠I号 im 6 8小时可以重复给药 30 腹泻 易引起腹泻的药物5 FU紫杉醇伊立替康 31 腹泻 原因5 FU引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌 大肠杆菌的生长 进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长 最常见的是难辨梭状芽孢杆菌 难辨 个别人应用紫杉醇后也引起的腹泻 但是其原因不明CPT 11 伊立替康 胆碱能综合征 分泌性 32 腹泻 腹泻的处理急查大便涂片 了解是否出现菌群失调急查大便的普通培养和厌氧培养留取厌氧培养时 应该将大便尽量放满试管 这样培养时可以容易从厌氧区域取材接种 33 腹泻 给予活菌制剂 增加肠道内阴性杆菌的数量整肠生0 5 tid表飞鸣3 0 tid酸奶2 3杯 日高度怀疑伪膜性肠炎时 千万不能给予止泻药 这样会加重肠道的中毒症状高度可疑伪膜性肠炎时可以给予万古霉素0 25g 每日3次口服高度怀疑伪膜性肠炎时也可给予灭滴灵口服注意维持水电解质平衡 34 腹泻 CPT 11腹泻 24h内 阿托品24h后 易蒙停2 随后在至少12小时内 1 q2h 甚至持续使用至最后一次水样排泄物出现后12h 腹泻持续超过24小时 需决定是否应用抗生素易蒙停治疗不能超过48小时 35 口腔溃疡 口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡用药5 6日后开始出现 至停药一周左右 逐渐愈合 36 口腔溃疡 抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜 严重者可延及咽部 食道以至肛门 少数可波及阴道口及尿道更生霉素所致的溃疡 多在舌边及舌根 溃疡深 疼痛重MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重 5 FU VP 16次之 37 口腔溃疡 处理 口腔护理 高压生理盐水冲洗溃疡的局部 去除表面的分泌物和坏死组织 局部上药多讲话有利于溃疡的痊愈注意体温变化注意局部感染灶可成为全身感染的基础及时应用抗生素 尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素 38 肺纤维化 容易引起肺纤维化的药物博莱霉素平阳霉素MTX 大剂量 CTX 大剂量 39 肺纤维化 博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化MTX和CTX虽然可以引起肺纤维化 但是目前已经非常少见终身剂量国际上规定为360 400mg m2 但是我国暂时规定为360mg 总量 按照一般人的体重来推算为250mg m2 40 肺纤维化 检测手段 肺功能测定 主要是CO弥散功能 是检测肺纤维化最敏感和有效的方法 一般CO弥散功能不能低于70 或者和上次相比较下降不超过20 胸片 检测肺纤维化不敏感 通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降后2个月以上才能表现出来 自我检测 让患者密切注意化疗间歇时活动后有无憋气和发绀现象 激素对于BLM引起的肺纤维化无效化疗期间吸氧会加重肺损害 41 肝损害 急性肝损害 轻微 通常发生于化疗结束后1 2周 一般不严重肝酶升高 胆红素升高 有时伴有黄疸治疗停化疗或推迟化疗 一般1周多会恢复 给予保肝药物 肝泰乐 甘力欣 泰特等 给予降酶药物 五味养肝丸 也可以给予极化液 对于黄疸有利 治疗后一周复查肝酶水平 正常既可以恢复化疗 42 肝损害 慢性肝损害发生于化疗结束后或接受长期多疗程的化疗后肝酶长期升高 一般不会太高B超或CT会发现肝脏回声不均 常有多个大小不等的囊肿 彩超和增强CT会有助于诊断治疗长期给予保肝治疗 内科消化医生协助治疗定期复查肝功能通常会发现伴有脂肪肝 43 肾功能损害 DDP 顺铂 对于肾脏影响最大 主要是对于肾小管的损伤 在某种意义上来讲是不可逆的 而且在理论上来讲 无休止的应用顺铂化疗是会导致肾小球损伤 最后引起肾衰 44 肾功能损害 阿米福丁 目前保护肾功能 减轻肾毒性的最有效的措施 目前相对应用较多的措施是水化 高张盐水 提高血液循环的氯水平 应该每三个月检查一次肾血流图 对于肾脏的功能能够有个整体的评价 每个月均应该在化疗前检查血肌酐或肌酐清除率 肌酐清除率 60 时化疗需要慎重 45 出血性膀胱炎 异环磷酰胺 出血性膀胱炎是停止化疗的指征 出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影响 甚至有报道晚期膀胱癌的发生率增加化疗期间必须每天检查尿常规 有无血尿 治疗异环磷酰胺每日量的60 分三次iv 用IFO0 4 8h 46 听神经损伤 顺铂听神经损伤时是停DDP指征耳鼻喉科会诊 听力试验顺铂化疗时不主张用速尿 因为加重顺铂对于听神经的损伤神经营养药中药针灸 47 听神经损伤 顺铂化疗时应用速尿指征尿少水钠潴留 如面部水肿化疗或水化期间出现呼吸困难或急促化疗或水化期间出现心率加快伴有憋气时 48 心脏损伤 蒽环类药物 阿霉素ADM 表阿霉素EPI 阿霉素和表阿霉素对心肌影响 是剂量限制性毒性反应 主要表现为心肌收缩力下降 最常见左室射血分数的下降 严重时为充血性心力衰竭 有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭 49 心脏损伤 蒽环类药物终身剂量 阿霉素 国际上一般认为其终身剂量为400mg m2 我国目前暂且定为总量400mg 表阿霉素 国际上一般认为其终身剂量为900 1000mg m2 我国600 700mg m2 50 心脏损伤 心脏检测方法 超声心动图检查左室射血分数不应该低于60 绝对标准和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20 相对标准自我检测 注意活动后是否表现憋气和心悸 应该及时行超声心动图检查 51 心脏损伤 紫杉醇药物 泰素 特素 紫素等 对心脏的传导系统有影响 主要表现房室传导阻滞 心律失常等 检测手段 心电图检查非常重要 化疗期间定要心电监测 52 药物外渗 药物外渗易引起皮肤损害的药物各种植物类化疗药 如VCR 长春新碱 VP 16 依托泊苷 Taxol 紫杉醇 Topotecan 托泊替康 抗生素类化疗药 ADM EPI 表阿霉素 BLM 博来霉素 抗代谢药物 5 FU MTX 甲氨蝶呤 53 药物外渗 注意事项尽量选择较好的血管尽量避开关节部位尽量避开组织少的部位用化疗药前应该首先检查血管的通畅性用完化疗药时应该进行冲管 54 药物外渗 发生药物外渗处理即刻停止应用化疗药物局部封闭 普鲁卡因 生理盐水 或普鲁卡因 生理盐水 地塞米松冰袋局部冷敷或热敷密切观察局部皮肤的变化严重的皮肤损害请骨科和整形外科医生会诊 55 药物外渗 中央静脉置管PICC 锁骨下静脉穿刺 颈内静脉穿刺 静脉杆 56 末梢神经炎 易引起末梢神经炎的药物VCR 长春新碱 DDP紫杉醇VP 16草酸铂 艾恒 57 末梢神经炎 目前并没有非常好的有针对性的治疗有文献报道发现化疗时肢体局部放置冰袋可以减轻末梢神