头晕诊断流程建议.ppt

头晕眩晕的诊断与治疗 上海交通大学医学院仁济医院神经科李焰生 流行病学 欧洲研究报道约30 的普通人群中有过中重度的头晕 其中25 为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为5 10 年患病率为5 2 年发病率为1 5 我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4 1 65岁以上人群就医的首位原因 18 因头晕而活动减少 NeuhauserHK vonBrevernM RadtkeA etal Epidemiologyofvestibularvertigo aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation Neurology 2005 65 898 904 徐霞 行宽 邢光前等 江苏省 10岁人群的眩晕流行病学调查研究 中华耳科学杂志 2006 4 250 253 头晕的概念 眩晕 vertigo 特异性症状 感觉环境在旋转 各方向皆有 头活动后加重失衡不稳或不安全感 无旋转 站立和行走困难头重脚轻头或环境有 游泳 漂浮 晕或摇摆感4 晕厥前 presuncope 一过性 马上要失去知觉 晕倒的感觉 DrachmanDA HartCW Anapproachtothedizzypatient Neurology 1972 22 323 334 头晕的诊断 病史最重要historyisking结构性问询适当引导区分90 的眩晕与非眩晕的头晕 70 80 的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况 应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史 系统疾病 精神状况 诊断 病史要点 患者头晕 眩晕到底是什么感觉或异常 真是眩晕吗发病形式病程伴随症状与体征 耳鸣 听力下降 头痛 复视 麻木 吞咽困难等 促发 加重 缓解因素如果为发作性 事件顺序 发病时活动情况 先兆 严重程度等个人史 疾病 药物 外伤 头晕 眩晕诊断 体检和辅助检查 检查要点注意生命体征 脑神经 听力 共济运动眩晕者常规查Dix Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性 无选择性的诊断阳性率低 1 不推荐作为常规 要了解检查的局限性 CT对后颅窝 和非特异性 腔隙梗死 颈椎骨质增生 大量错误诊断的源头 LabuguenRH Initialevaluationofvertigo AmFamPhysician 2006 73 244 251 3 ColledgeN LewisS MeadG etal Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness acomparisonwithnon dizzypeople JNeurolNeurosurgPsychiatry 2002 72 587 589 HoffmanRM EinstadterD KroenkeK Evaluatingdizziness AmJMed 1999 107 468 478 诊断与鉴别诊断要点 全面地分析临床表现 再结合患者的各种特点进行综合评估 绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间 诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度 予以症状性而非病因性诊断 尤其应注意将患者及时转诊到神经科 耳科等有关专科予以明确诊断和随访 不能随意地予以病因性诊断 导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费 头晕的主要病因 了解头晕的常见病因 才能掌握这些疾病的主要临床特征 才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路 才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查眩晕约占所有头晕的半数 其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者 是后者的4 5倍 在前庭周围性病因中 BPPV 约占1 2 前庭神经元炎 占约1 4 和梅尼埃病是最主要病因 可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分 LawsonJ FitzgeraldJ BirchallJ etal Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness JAmGeriatrSoc 1999 47 12 17 LabuguenRH Initialevaluationofvertigo AmFamPhysician 2006 73 244 251HalmagyiGM CremerPD Assessmentandtreatmentofdizziness JNeurolNeurosurgPsychiatry 2000 68 129 134 头晕的主要病因 前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见 包括血管性 外伤 肿瘤 脱髓鞘 神经退行性疾病等 要注意除偏头痛外 前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征 很少仅以眩晕或头晕为唯一表现 SloanePD CoeytauxRR BeckRS etal Dizziness stateofthescience AnnInternMed 2001 134 823 832 施国文 熊昕丽 林岩 等 后循环梗死的临床表现分析 中华内科杂志 2008 47 393 396 BathAP WalshRM RanalliP etl Experiencefromamultidisciplinary dizzy clinic AmJOtol 2000 21 92 97 KroenkeK HoffmanRM EinstadterD Howcommonarevariouscausesofdizziness Acriticalreview SouthMedJ 2000 93 160 不同临床单位就诊患者病因分析ANNINTERNMED1992 117 898 1989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析 神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001 56 436 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt2005 加拿大多仑多大学神经 耳科联合头晕门诊经验 812例中 女性63 2 平均年龄49 6岁 男性36 8 平均年龄51 9岁病因 周围性64 7 中枢性8 2 精神9 0 不明原因13 3 混合性4 9 812例患者的病因分析 前庭周围 前庭中枢 仁济医院神经科头晕门诊 1477例连续患者的病因分析 BPPV 精神 系统疾病 VBI MD 不明原因 VN 上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析 上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析 HowCommonAreVariousCausesofDizziness ACriticalReview Background虽然头晕是全科和专科中常见的症状 但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究 Methods在MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章 研究人群来自全科门诊 n 2 急诊 n 4 和专科门诊 n 6 用9个标准评估研究的质量 Results周围性占44 中枢性11 精神性16 其他26 不明13 严重病因相对少见 如脑卒中6 心律失常1 5 脑肿瘤不到1 Conclusions70 以上头晕患者的病因是周围性或精神性 鉴于严重病因者少见 故仅需对少数患者进行有关诊断性检查 SouthMedJ2000 93 2 病因范围 平均 前庭周围性BPPV4 4416前庭神经元炎3 239美尼埃病0 104其他0 3012前庭中枢性卒中0 206肿瘤0 6 1其他0 123精神精神障碍2 2616过度换气0 244非前庭非精神性晕厥前0 166失衡0 154其他0 5316不明0 3714 头晕病因概念与诊断的演变 增加BPPV 第一位偏头痛 儿童 老人等位症 常见减少VBI PCI 无法诊断非正常非缺血状态 极少单独表现颈性眩晕 外伤 疼痛 深感觉异常 缺乏共识 偏头痛与眩晕 200例连续的头晕患者中 38 被诊断有偏头痛 而在200例骨科患者中只为24 72例单纯眩晕者中 61 被诊断为偏头痛 骨科对照患者中只为10 偏头痛患者中 28 30 有头晕 25 26 有眩晕45 儿童患者有晕动症 对照人群只为5 头晕和眩晕与偏头痛特异相关 远高于紧张型头痛 NeuhauserH LeopoldM vonBrevernM etal Neurology2001 56 436 41 血流速度快 VBI TCD 头晕 眩晕 X片 CT MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生 颈椎病 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗 KRAdams MWYung MLyeandGHWhitehouse比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现 平均年龄77 6岁 未见两组有放射学表现的差异 包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度 因此 没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规 Age15 57 59 颈椎病不是VBI的主要病因 对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查 发现 只有5 有ECVA受压 其中136例有不明原因的后循环症状 也只有12例 9 6 有ECVA受压 28例出现转头时症状 眩晕9 头晕11 晕厥样4 视物不清4 ECVA受压表现有5例 无1例为头晕 眩晕 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间 ECVA受压比率无差异 4 3 对7 4 颈椎病不是VBI的主要病因 Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation Neurology2003 61 845 847 目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷 1 无法证实诊断 2 缺乏特异性实验检查方法 3 无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕 而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛 目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性 半规管 耳石 前庭核 深感觉 视觉 动眼神经核小脑 前庭眼反射眼震 脊髓 姿势稳定失衡 前庭性共济失调 前庭丘脑 皮质 运动感知空间定向眩晕 眩晕的症状 姿势 共济失调 感知 眩晕 眼球运动 眼震 和自主神经 恶心 延髓网状结构 自主神经症状 眩晕时程 区别中枢性或周围性 SPINNED 周围性 中枢性 Carvalhoetal CTU Oct 2004 重要经验 症状重于体征 多为周围性体征重于症状 多为中枢性前5分钟做不出诊断 可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征 否则多数由非器质性因素所导致总体上 头晕的主要病因是前庭周围性 精神性和系统疾病 头晕评估路径 完成病史采集和体检 I 眩晕 其他头晕 伴神经症状和体征 耳科检查 N 头外伤 Y 盯聆 鼓膜 正常听觉症状 美尼尔病迷路炎 Y Hallpike II N BPPV Epley复位 II 前庭神经炎 发热 N CT MRI III CT LP I Y N 基底动脉偏头痛 肿瘤卒中 CT I 骨折出血颅高压 迷路震荡 头晕评估路径 完成病史采集和体检 I 眩晕 其他头晕 异常生命体征 脱水低血容量心律失常感染高血压 Y 胸痛 胸闷 起博器 高血压等 EKG III N 站立头晕 Y N 体位性低血压氧饱和度妊娠试验 Y 用药 N 药物血浓度 Y 神经功能缺陷 CT MRI III Y 精神疾患甲状腺 N N BPPV的治疗 AAN2008年指南 Thefirstlineoftreatmentistosuppressvertigoandnausea Forthepatientinthevignette Iwouldbeginwith25mgofpromethazineintramuscularly whichisusuallyeffectiveforsuppressingvertigoandvomiting Ifthevomitingpersists Iwouldadd10mgofprochlorperazineintramuscularly Oncethevomitingsubsides lesssedatingoralantivertiginousdrugssuchas25mgofmeclizineor50mgofdimenhydrinatecanbeused butonlyforafewdays untiltheacutevertigosubsides Althoughcorticosteroidsandantiviralagentshavebeensuggestedfortreatmentofvestibularneuritis sofartherehavebeennodefinitivestudiesdemonstrat