弥漫性血管内凝血PPT课件.ppt

弥漫性血管内凝血 DisseminatedIntravascularCoagulation DIC 1 一 定义 1886年Woodriolge等注意到并描述了与弥散性血管内凝血综合征 DIC 相关的临床症状和体征 1973年以来国内外统一了DIC命名 大多数起病急骤 病情复杂 发展迅猛 诊断困难 预后凶险 如不及时诊治常危及患者生命 DIC是由许多病因引起的血液凝固功能增强 在微血管内发生弥散性血小板血栓和纤维蛋白沉着 消耗了大量血小板和凝血因子并继发纤溶功能亢进 导致临床出现广泛出血 微循环衰竭 多发性栓塞和血管性溶血等表现 2 二 病因 1 感染性疾病占DIC发病数31 43 细菌感染脑膜炎球菌 大肠杆菌等 病毒感染流行性出血热 重症肝炎等 立克次体感染斑疹伤寒等 其他感染脑型疟疾 钩端螺旋体病 组织胞浆菌病等 2 恶性肿瘤 占DIC患者的24 34 常见者如急性早幼粒自血病 淋巴瘤等3 病理产科 占DIC的4 12 见于羊水栓塞 感染性流产等 4 手术及创伤 占DIC的1 5 富含组织因子 TF 的器官如脑 前列腺 胰腺 子宫及胎盘等 可因手术及创伤等释放组织因子 诱发DIC 大面积烧伤 严重挤压伤 骨折及蛇咬伤也易致DIC 5 医源性疾病 占DIC的4 8 其发病率日趋增高 主要与药物 手术 放疗及化疗及不正常的医疗操作有关 6 全身各系统疾病 如 恶性高血压 肺心病 巨大血管瘤 ARDS 急性胰腺炎 重症肝炎 溶血性贫血 血型不合输血 急进型肾炎 糖尿病酮症酸中毒 系统性红斑狼疮 中暑 移植物抗宿主病 GVHD 等 3 三 发病机制 组织损伤感染等因素导致TF或组织因子类物质释放人血 激活外源性凝血系统 血管内皮损伤感染 炎症及变态反应 缺氧等引起血管内皮损伤 导致F 激活及TF的释放 启动外源或内源性凝血系统 血小板损伤各种炎症反应 药物 缺氧等可致血小板损伤 诱发血小板聚集及释放反应 通过多种途径激活凝血 纤溶系统激活上述致病因素亦可同时通过直接或间接方式激活纤溶系统 致凝血 纤溶平衡进一步失调 4 5 6 四 病理 1 微血栓形成 微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化 其发生部位广泛 多见于肺 肾 脑 肝 心 肾上腺 胃肠道及皮肤 黏膜等部位 主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白 血小板血栓 2 凝血功能异常 1 高凝期 为DIC的早期改变 2 消耗性低凝期 出血倾向 PT显著延长 血小板及多种凝血因子水平低下 此期持续时间较长 常构成DIC的主要临床特点及实验检测异常 3 继发性纤溶亢进期 多出现在DIC后期 但亦可在凝血激活的同时 甚至成为某些DIC的主要病理过程 3 微循环障碍 毛细血管微血栓形成 血容量减少 血管舒缩功能失调 心功能受损等因素造成微循环障碍 7 五 临床表现 一 DIC的临床表现可因原发病 DIC类型 分期不同而有较大差异 1 出血倾向 发生率为84 95 特点为自发性 多发性出血 部位可遍及全身 多见于皮肤 黏膜 伤口及穿刺部位 其次为某些内脏出血 2 休克或微循环衰竭 发生率约为30 80 为一过性或持续性血压下降 早期即出现肾 肺 大脑等器官功能不全 表现为肢体湿冷 少尿 呼吸困难 发绀及神志改变等 休克程度与出血量常不成比例 顽固性休克是DIC病情严重 预后不良的征兆 8 临床表现 二 3 微血管栓塞 微血管栓塞分布广泛 发生率为40 70 可为浅层栓塞 多见于眼睑 四肢 胸背及会阴部 黏膜损伤易发生于口腔 消化道 肛门等部位 表现为皮肤发绀 进而发生灶性坏死 斑块状坏死或溃疡形成 栓塞也常发生于深部器官 多见于肾脏 肺 脑等脏器 可表现为急性肾功能衰竭 呼吸衰竭 意识障碍 颅内高压综合征等 虽然出血是DIC患者最典型的临床表现 但器官功能衰竭在临床上却更为常见 4 微血管病性溶血 约见于25 的患者 可表现为进行性贫血 贫血程度与出血量不成比例 偶见皮肤 巩膜黄染 5 原发病临床表现 9 DIC分型 1 按DIC发生速度分型 急性DIC 亚急性DIC 慢性DIC 亚临床型DIC2 按DIC的稳态情况分类 显性DIC 非显性DIC 10 六 诊断 1999年全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院DIC诊断标准 1 存在易引起DIC的基础疾病 如感染 恶性肿瘤 病理产科 大型手术及创伤等 2 有下列两项以上临床表现 1 严重或多发性出血倾向 2 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3 广泛性皮肤 黏膜栓塞 灶性缺血坏死 脱落及溃疡形成 或不明原因的肺 肾 脑等脏器功能衰竭 4 抗凝治疗有效 11 3 实验室指标同时有下列3项以上异常 1 血小板数目4 Og L或进行性下降 3 3P试验阳性或血浆FDP 20mg L 肝病 60mg L 或D 二聚体升高 阳性 4 PT延长3s以上或呈动态变化 肝病延长5s以上 APTT延长10s以上或缩短5s以上 12 5 纤维酶原抗原 PLG Ag 8pg ml或凝血酶调节蛋白 TM 较正常增高2倍以上 13 疑难或特殊病例有下列两项以上异常 1 血浆凝血酶原碎片1 2 F1 2 凝血酶 抗凝血酶复合物 TAT 或纤维蛋白肽 FPA 水平增高 2 血浆可溶性纤维蛋白单体复合物 SFMC 水平增高 3 血浆纤溶酶 纤溶酶抑制物复合物 PIC 水平增高 4 血浆组织因子 TF 水平增高 阳性 或组织因子途径抑制物 TFPI 水平下降 14 1988年日本卫生福利部 JMHW 制定了DIC的诊断标准 1 患者是否存在已知可致DIC的基础病变 存在计1分 不存在计0分 2 临床症状 出血计1分 无出血计0分 3 器官功能障碍 有计1分 无计0分 4 实验室检查 纤维蛋白降解产物 FDP mg L 40计3分 20 FDP 40计2分 10 FDP 20计1分 FDP 10计0分 15 PLT计数 109 L PLT 50计3分 50 PLT 80计2分 80 PLT 120计1分 PLT 120计0分 纤维蛋白原 Fg g L Fg 1计2分 1 Fg 1 5计1分 Fg 1 5计0分 凝血酶原时间 PT 患者 正常 PT 1 67计2分 1 25 PT 1 67计1分 PT 1 25计0分 累计评分 7 诊断为DIC 16 2001年国际血栓形成与止血学会 ISTH 提出简便易行的显性DIC诊断标准 1 有无引起DIC的基础疾病 2 凝血指标积分 5分则为显性DIC 17 18 19 七 治疗 1 治疗基础疾病及消除诱因如控制感染 治疗肿瘤 产科及外伤 纠正缺氧 缺血及酸中毒等 2 抗凝治疗抗凝治疗是终止DIC病理过程 减轻器官损伤 重建凝血 抗凝平衡的重要措施 一般认为 DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下 与凝血因子补充同步进行 常用肝素钠3 血小板及凝血因子补充适用于有明显血小板或凝血因子减少证据和已进行病因及抗凝治疗 DIC未能得到良好控制者 4 纤溶抑制药物一般宜与抗凝剂同时应用 适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制 并有明显纤溶亢进的临床及实验证据或DIC晚期 继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要原因的患者 20 5 溶栓疗法主要用于DIC后期 脏器功能衰竭明显及经上述治疗无效者 可试用尿激酶或t PA 6 其他治疗糖皮质激素不作常规应用 但下列情况可予以考虑 基础疾病需糖皮质激素治疗者 感染 中毒休克并DIC已经有效抗感染治疗者 并发肾上腺皮质功能不全者 山莨菪碱有助于改善微循环及纠正休克 DIC早 中期可应用 每次10 20mg 静脉滴注 每日2 3次 21 八 案例分析 患者 女 21岁 因 发热8h 阴道出血3h 入院 现病史 孕15w 孕期正常 2d前当地医院行引产术 可能为利凡诺羊膜腔内注射 术后间断腹痛 无出血 次日夜间出现发热 体温最高39 予对症处理后体温正常 5h后出现阴道持续出血 量约1500ml 伴头晕 黑曚和尿量减少 外院予输血支持 3h后转入我院急诊 10min后娩出胎儿和胎盘 B超示宫颈内口偏左可见中高回声团考虑为残留物 22 实验室检查 血WBC 13 109 L Hb 117g L PLT 10 109 L血PT 70s APTT 83s Fbg 0 4g L TT 150sD二聚体 1435 g LFDP 39 9 g mL 3h后 血WBC 11 109 L Hb 77g L PLT 8 109 L血PT 70s APTT 150s Fbg 0 14g L TT 150sD二聚体 2214 g LFDP 57 g mL 23 基础疾病判断 感染 任何生物 外伤 恶性肿瘤 全身各系统疾病等 产科问题 羊水栓塞 胎盘早剥 子痫 引产后继发的感染 金黄色葡萄球菌引起的中毒休克综合症 24 指标患者的数值积分 PLT 0 1008 109 L21 50 1002 50FDP或D 二聚体 0 正常明显升高32 轻微升高3 明显升高PT 0 3s 70s21 3 6s2 6sFbg 0 1 0 0 411 1 0总计 8分 诊断为DIC 25 实验室检查指标 血小板计数FDP D 二聚体Fbg FgTTPTAPTT 26 血小板计数 参考值 100 300 109 L临床意义 1 血小板减少 低于100 109 L 可见于 血小板生成障碍 再障 放射性损伤 急性白血病 巨幼贫 骨髓纤维化晚期等 血小板破坏或消耗增多 见于免疫性血小板减少性紫癜 ITP SLE 恶性淋巴瘤 上呼吸道感染 风疹 新生儿血小板减少症 输血后血小板减少症 DIC等 血小板分布异常 如脾肿大 肝硬化等 血液被稀释 输入大量库存血或大量血浆 等 27 2 血小板增多 超过400 109 L 原发性增多 见于骨髓增值性疾病 如真性红细胞增多症和原发性血小板增多症 骨髓纤维化早期及慢性粒细胞性白血病等 反应性增多 见于急性感染 急性溶血 某些癌症患者 多在500 109 L以下 28 评价 约 的 患者存在血小板减少 其中 的患者血小板计数 9 但由于 早期血小板计数可在正常范围内 因此需多次检测以观察是否有进行性下降 凝血酶诱导的血小板聚集反应消耗大量的血小板 因此血小板减少与凝血酶密切相关 免疫性血小板减少性紫癜 急性白血病 再生障碍性贫血等血液系统原发疾病同样存在血小板下降现象 29 FDP 血浆纤维蛋白 原 降解产物 参考值 正常人 阴性临床意义 阳性或增高见于原发性纤溶和继发性纤溶 后者包括DIC 恶性肿瘤 急性早幼粒细胞白血病 肺血栓栓塞 深静脉血栓形成 肾脏疾病 肝脏疾病 器官移植的排斥反应 溶血栓治疗等 30 D 二聚体试验 继发性纤溶特有的代谢产物 参考值 正常人 阴性临床意义 阴性是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞的重要试验 阳性也是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验 31 FDP和D 二聚体 评价 在 的 患者中可增加 主要由肝脏代谢 肾脏排泌 因此其水平高低同样也取决于肝肾功能 二聚体水平能反应凝血酶和纤溶酶的高低 因此其特异性较 更高 但由于在重大创伤 手术及血栓栓塞性疾病中 和 二聚体同样会升高 因此这两项指标不能作为单独诊断 的标准 需结合临床表现及其他实验室检查数据综合判断 32 bg Fg 纤维蛋白原 参考值 2 4g L临床意义 1 增高 见于糖尿病 急性心肌梗死 急性传染病 风湿病 急性肾小球肾炎 肾病综合征 灼伤 多发性骨髓瘤 休克 大手术后 妊娠高血压综合征 急性感染 恶性肿瘤等以及血栓前状态 部分老年人等 2 降低 见于DIC 原发性纤溶症 重症肝炎 肝硬化和低 无 纤维蛋白原血症 33 TT 凝血酶时间 参考值 16 18s 受检者超过对照3秒以上为异常 临床意义 TT延长以DIC时纤维蛋白原消耗为多见 也有部分属于先天性低 无 纤维蛋白原血症 原发性纤溶及肝脏病变 也可见于肝素增多或类肝素抗凝物质增多 TT缩短极为罕见 主要见于某些异常蛋白血症或巨球蛋白血症 评价 过高 过低Fbg可影响结果 过多FDP和类肝素造成TT延长 TT可作为临床尿激酶等溶栓及肝素等抗凝治疗的监护指标 34 PT 凝血酶原时间 参考值 以直接测定的时间 PT 报告 PT 11 13s 超过正常对照3s有意义 以PT比值 PTR 报告 PTR 待测血浆PT 健康人混合冻干血浆PT PTR 0 85 1 15 以国际标准化比值 INR 报告 INR PTRISI ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数 INR 0 8 1 5 35 临床意义 PT延长 先天性凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 缺乏 获得性凝血因子缺乏 如严重肝病 维生素K缺乏 纤溶亢进 DIC 使用抗凝药物 如口服抗凝剂 和异常抗凝血物质等 PT缩短 血液高凝状态如DIC早期 心肌梗死 脑血栓形成 深静脉血栓形成 多发性骨髓瘤等 但敏感性和特异性差 36 APTT 活化部分凝血活酶时间 参考值 37土3 3s 超过正常对照10s以上有意义临床意义 内源性凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验 APTT延长 见于因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原 和纤维蛋白原缺乏 尤其用于因子 缺乏以及它们的抗凝物质增多 此外 APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验 APTT缩短 血栓性疾病和血栓前状态 但灵敏度和特异度差 37 评价 约 的 患者在疾病发展过程中会出现 延长 主要原因是凝血因子被大量消耗 反映的是外源性及内源性凝血过程第一阶段的异常 少数患者 时间正常或缩短 主要是 早期代偿性凝血因子增多或大量活化的 因子和 因子绕过了接触途径 因此 也需连续动态监测 38 血浆因子 促凝活性检测 参考值 79 128 临床意义 血浆中凝血因子 活性增高 主要见于血栓前和血栓状态 减低多见于血友病患者 对于诊断轻型血友病和血管性血友病以及判断血友病携带者有一定的意义 因子 C水平减低也是协助诊断肝病伴发DIC者的重要诊断指标 因子 C活性 50 评价 1 急性期反应中可明显升高 2 降低时需与VWF含量测定同时进行 3 单纯APTT延长时检测 4 受检标本可用缓冲液另行稀释 39 抗凝血酶活性 AT A 参考值 108 5 5 3 临床意义 1 AT水平降低 遗传性AT缺乏