县人民医院电子病历持续改进的方案.doc

县人民医院电子病历持续改进的方案为进一步规范全院电子病历使用，充分利用电子病历系统的质控功能，现制定方案如下：目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。方法：下面从三个角度分析病历质控的需求。 监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。 对住院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 监控方式：自动监控、手动监控。 通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。 医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织 建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：质控室、病案室设病历质量管理办公室，医务科李四堂任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。（3）质控室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。（三）、持续改进方法1、各科室将目前电子病历系统中试运行问题以反馈表形式书面汇总上报医务科。2、医务科、信息科携工程师下科室当场解决。3、每次院周会通报电子病历运行中的问题解决情况、统一规范悬而未决的问题。4、住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每位医师考核1次。科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制;，每月科主任例会向各位大夫质量反馈，发现问题及时纠正。质控科人员每天在线质控（20-30份），在架运行病历和归档病历，并记录在册，以备医务科督查；并每月上报医务科检查情况，以便分管院长每月在院周会上通报监控电子病历限、各科5%的运行病历及2