心源性休克治疗现状与进展PPT课件.ppt

心源性休克治疗现状与进展 1 定义 1 定义 低血压 肺淤血谓之心源性休克 其特点为心排血量显著降低 心排血指数18mmHg 持续30min以上 2 病因 1 主要由急性心肌梗死 AMI 引起 大面积MI 占左室面积40 以上 由左室衰竭引起占74 5 乳头肌断裂 急性二闭占8 3 室间隔穿孔占4 6 单独右室梗死占3 4 其他占7 5 2 非MI引起 主A狭窄 急性心肌炎 肺栓塞 重度主狭 二狭 肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常 AF VT 急性发作 药物性 非DHP CCB 阻滞剂 3 发生率 AMI中心源性休克发生率根据GRACE研究 从1999年 2005年44372例ACS STEMI和NSTEMI 的统计 AMI 心源性休克发生率在过去30年内AMI心源性休克的发生率保持在7 左右 近10年来由于早期血管重建的干预 发生率已有所下降 4 死亡率 在5 60年代AMI心源性休克死亡率很高 符合心源性休克诊断标准死亡率几近100 现根据欧洲ESC会议 2010 9 引用JAMA2005 294 448 454资料 AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降 AMI心源性休克住院死亡率 可见AMI心源性休克的死亡率在逐年下降 并有统计价值 但平均在30天内死亡率仍保持在50 左右 5 心源性休克临床表现 1 AMI后急性泵衰竭 呈现心源性休克肺水肿SBP20mmHg 呼吸窘迫 氧饱和下降 X胸片呈肺淤血 2 AMI后泵衰竭逐渐发展 以低血压 低灌注表现为主SBP90mmHg 但低灌注 外周阻力升高 冷汗淋漓 脉搏细弱 快速 尿少 可试用血扩剂 死亡率接近50 6 心源性休克治疗 ESC2008指南 7 STEMI低排心源性休克药物支持 根据SBP分别作急诊处理 1 SBP 100mmHg 硝酸甘油10 20mg miniv 2 SBP70 100mmHg尚无休克症状体征 多巴酚丁胺2 20mcg min 3 SBP70 100mmHg具休克的症状体征 多巴胺5 15mcg min 8 心源性休克院内死亡率与PCI早期应用有关 可见AMI6hr后PCI 心源性休克死亡率上升 9 休克早期血管重建1年存活率 与药物治疗对比 药物44 30天血管重建54 药物37 6个月血管重建50 药物34 1年血管重建47 10 近年心源性休克存活率上升与血管重建有关 可见随血管重建病例的增多 心源性休克死亡率显著下降 11 血管重建CABG还是PCI 可见糖尿病 左总干 3支病变者选择CABG者居多 12 左总干梗阻AMI的PCI现状 可见总左干梗阻接受PCI治疗在增多 而且死亡率在下降 总左干梗阻者心源性休克的发生率很高 13 心源性休克PCI后死亡率降低 与支架和 b a应用有关 随访2 5年 14 心源性休克血管重建与药物治疗比较 75岁者 246例 血管重建者30天死亡率41 药物治疗30天死亡率57 2 75岁者 56例 血管重建者30天死亡率75 药物治疗30天死亡率53 可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗 NEnglJ Med1999 341 625 34 15 心源性休克介入治疗方案 2010 9ESC会议 早期血管重建治疗的选择 1 1 2支病变相关血管PCI治疗 2 中等严重度的三支病变 3 左总干病变根据条件选择PCI或CABG 4 严重三支病变选择CABG 16 心源性休克治疗血管重建意义 1 血管重建后心源性休克的发生率下降 2 血管重建后心源性休克的死亡率也下降 3 心源性休克死亡预示因素年龄 休克的临床和血流动力学障碍严重性前壁MI SBP维持程度 肾功能状态和EF值 17 心源性休克循环药物支持 1 应用主要的儿茶酚胺类 2 应用主要的正性肌力药物效应 4 对新抗心源性休克药物评价左西孟坦 Levosimendan 钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用 可引起严重低血压 使用中并不优于多巴酚丁胺 在心源性休克应用中的安全性 有效性还要进一步评定 米力农 Milrinone 磷酸二酯酶抑制剂 增加心排血量和扩张外周血管 有促心律失常作用 重症心衰中增加死亡率 尽管在严重心衰 术后病人已广为应用 但对MI后心源性休克尚无研究 L NAME iNOS抑制剂 大面积MI后产生系统炎症反应综合征 systemicinglammatoryresponseSyndromeSIRS MI使炎症因子 IL 6 TNF 等 升高 激活iNOS表达 导致NO水平升高 参与心源性休克的形成和加重 L NAME应用 未能显出对心源性休克有益的作用 Tilarginine iNOS抑制剂 能升高血压 未能对心源性休克产生影响 TRIUMPH试验 18 右室梗死 1 右室梗死是心源性休克的一个重要原因 下壁MI 常合并右室梗死 下壁MI 低血压不易纠正 应想到右室梗死 有休克表现 但肺野清 无罗音 伴颈V怒张 V4RST升高 即可诊断 2 不同指标诊断敏感性 特异性 3 治疗维持右室前负荷避免使用血扩剂 吗啡 硝甘 利尿剂 ACEI ARB 加快静脉补液 快速负荷 监测血流动力学指标并发AF者 立即纠正尽快PCI开通右冠 溶栓不一定有效 19 总结 1 心源性休克抢救成功率是反映医院医疗水平 反映医护人员素质 2 心源性休克即使成功救治 但已是下游治疗 目标做好上游治疗 3 首先支持循环 补液 正性肌力药物 4 快速开通犯罪血管 PCI或CABG 5 治疗中有很多细节 监护 决断 随机应变 反应了医护人员的水平 参考资料 1 CompendiumofabridgedESCguidelines2010 2 ESCCongress2010 9 3 Opie