多团队协作的ERAS2018.ppt

多团队协作下的加速康复外科 ERAS 信丰县人民医院普外科李丹 ERAS的概念 01 ERAS的实践 02 ERAS的成效 03 目录 04 ERAS的前景 ERAS概念由丹麦Kehlet教授提出 丹麦哥本哈根大学Kehlet教授与1997年提出ERAS概念 其本人被誉为 快速康复外科 之父 HenrikKehlet教授 BrJAnaesth 1997 78 606 17 ERAS的历史 1997丹麦哥本哈根大学Kehlet教授提出ERAS概念2005年欧洲营养和代谢委员会提出围手术期整体管理方案 奠定了ERAS的基础2009年依据循证医学证据方案中加入直肠手术 结直肠癌ERAS方案 成为ERAS目前应用的经典方案 2010年在瑞典斯德哥尔摩成立了欧洲ERAS协会2012 2014ERAS协会在 世界外科杂志 及 临床营养 发布了关于结肠切除术 直肠 盆腔切除术 胰腺十二直肠切除术 膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南2015年5月 第3届世界ERAS年会在美国华盛顿召开 并举办了美国第1届ERAS学术会议 2016年4月 第4届世界ERAS年会在葡萄牙首都里斯本召开 2017年5月 第5届世界ERAS年会将在法国里昂市召开 ERAS在中国的发展 2006年 黎介寿院士率先将 ERAS 理念引进中国 也被称为中国ERAS之父 2007年 在黎院士指导下 江志伟教授率团队在 中华外科杂志 发表世界上第1篇胃癌ERAS第1个临床应用的研究论文2015年7月 在南京召开了由中华医学会肠内肠外营养分会 ERAS学术年会 ERAS之父丹麦Kehlet教授到会做了精彩报告2016年1月28日 国家卫生和计划生育委员会ERAS专家研讨会在南京军区总医院成功召开 是ERAS上升至国家战略层面的历史性时刻 国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项 关节置换术安全性与效果评价 和 中华骨与关节外科杂志 中国加速康复外科围手术期管理专家共识 2016 发布近年来 普通外科 麻醉科 胸心外科 神经外科等领域开展ERAS 并已写入 普通外科学第2版 研究生教材 ERAS诞生至今20余年 此概念引入中国也不过近10年 纵观ERAS的发展 不难看出ERAS是一门方兴未艾的学科 加深对ERAS的研究及理解 积极进行应用和探索 通过ERAS的多学科培训及教育推广 ERAS临床实践转化应用将是未来发展的趋势 ERAS理念 ERAS理念是指在术前 术中及术后应用各种已证实有效的方法 处理措施以减少手术及其他治疗所引起的应激反应及并发症 加速患者术后康复 AnnSurg 2002 236 643 648 BrJAnaesth1997 78 606 17 更全面地重视微创理念 合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢 分解代谢防止低体温减轻炎症反应 药物 激素 创伤 炎症反应 ERAS理念核心 减少应激和创伤 减轻应激反应的干预措施 ERAS的实践 02 ERAS的成效 03 目录 04 ERAS的前景 如何实施快速康复 麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管理 术前宣教 术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 ERAS在术前的应用 术前评估与宣教 术前评估内容全面的病史采集 详细的手术前检查 筛查是否能进入ERAS路径 和患者仔细交谈 适当的其他咨询 给予心理疏导 康复建议和告知进行麻醉 呕吐等风险评估制定手术方案 尽量选择切口小的手术方式 术前宣教内容可能采用的麻醉方式 手术方案可能出现的相应并发症及解决方案术后的镇痛策略康复各阶段可能出现的问题以及应对策略患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复 术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断 提高麻醉的安全性 术前宣教可以缓解患者的心理应激 是ERAS得以顺利实施的首要步骤 ERAS要求优化患者术前的身体状况 戒烟 禁酒 增强体育锻炼 优化患者手术前的身体状况 建议术前一个月 4周 戒烟 禁酒 术前适当增加体育锻炼对患者有益 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 状态优化 积极纠正病理生理紊乱 营养 贫血 电解质紊乱 凝血异常等 术前身体优化 贫血情况 当Hb 70g L时输注红细胞 预防术后感染 推荐术前切皮30min前输注正确剂量l的适宜抗生素 术前疼痛评估 非阿片类镇痛药 神经阻滞 凝血功能 通过血浆制品 维生素K 人重组凝血因子 a预防围术期急性出血 术前优化 术前适应性训练戒烟准备 呼吸道准备 戒烟至少4周 戒烟48小时减少气道高敏 戒烟3 4周改善伤口愈合 戒烟4 8周减少肺部并发症23 47 戒烟4小时可改善血液携带氧气能力 ERAS术前营养支持的建议 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 进行营养筛查一般情况下术前人工营养支持不是必须的对严重营养不良患者 营养风险调查评分 5分 推荐术前7 10天行肠内营养治疗 可以给与口服营养补充剂或术前肠内营养 术前肠道准备 ERAS不推荐 常见手术 如胰十二指肠切除术 结肠手术 盆腔择期手术 胃切除术 术前机械性肠道准备 MBP 并未给患者带来明显获益 一般情况下不应常规使用但对于直肠 盆腔择期手术 当计划行改到回肠造口术时 MBP是必要的 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS关于术前禁食的要求 术前2小时 术前6小时 手术 禁食透明液体 禁食固体食物 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 评估患者无胃肠道动力障碍 ASA指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthesiology2002 96 1004 17 胃排空时间 2h 清液 4h 母乳 6h 牛奶和淀粉类 8h 脂肪肉类 ERAS对术前口服碳水化合物的建议 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 患者无糖尿病史术前应该常规使用口服碳水化合物 术前2h口服12 5 碳水化合物400ml 可以降低术后胰岛素抵抗的发生率 又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感 麻醉前2h推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物 仍推荐术前6h起禁食固体食物 ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 若有必要 在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理 年轻患者插入硬膜外导管时使用 但不用于老年患者 60岁 ERAS建议术前抗血栓治疗 患者应穿戴好合适的弹力袜 推荐中 高危患者 Caprini评分 3分 术前2 12小时开始使用预防抗血栓治疗 机械装置预防应当用于高血栓风险的患者 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS推荐术前预防性抗生素治疗 预防性抗生素的使用可防止手术部位感染 应该在切皮前30 60分钟单剂量的方式使用 术间可能使用重复剂量 这个由药物的半衰期和持续作用时间 手术时间来决定 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 使用抗生素预防性治疗显著降低患者手术部位感染 AnnSurg2006 244 758 763 研究共分析556例选择性结直肠切除术 包括339例结肠手术和217例直肠手术 择期结肠手术患者手术部位感染的发生率 P 0 030 ERAS建议术前 预防镇痛 Surgery2011 149 830 40 ERAS建议术前 预防镇痛 来积极控制患者疼痛 什么是 预防镇痛 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生 在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生 即 预防镇痛与抗炎 早进行术后镇痛 Anesthesiology2003 98 151 5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006 19 551 55 ERAS在术中的应用 术前宣教 术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管理 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 局麻 外周神经阻滞 脊神经阻滞或硬膜外 的优点如果局麻能够满足手术需要 就尽量不选择全麻 必须全麻时 使用起效快 作用时间短的麻醉剂如地氟烷 七氟醚 以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等 从而保证病人在麻醉后能快速清醒 有利于术后早期活动 有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激 保护免疫功能 术中麻醉管理 术中体温控制 持续2h以上的手术患者都会出现体温低复温过程中导致儿茶酚胺及肾上腺素释放 加剧对手术的应激反应 术后切口感染率上升3倍增加心血管负担 易发生室性心动过速等心律失常 AnnSurg 2002 236 5 643 648 ArchInternMed 2002 162 63 BrJSurg 2006 93 7 800 心律失常 室性心动过速 心脏骤停心肌抑制延迟恢复延缓药物代谢代谢性酸中毒凝血功能障碍 低温危害 甄别易于发生低体温的高危患者 伴有以下任两种因素者ASA分级II至V级 分级越高 风险越高 术前体温低于36 经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者具有心血管病并发症风险者 NICEclinicalguideline65 Inadvertentperioperativehypothermia 输液加热 术中头及肢体保温 腹腔冲洗液加热 保温措施静脉液体暴露冲洗液手术时间转运环境温度 为避免低体温 采取积极的预防措施是非常必要的 如 1 术中加强覆盖 避免不必要的暴露 应用暖水袋 电热毯等对患者头部及下肢保温 2 保持温暖环境 提高手术室温度 3 加强供氧 4 对静脉输注的液体加温等 5 加强体温监测 采用能测量35 以下的体温计测直肠体温 术中液体管理 围手术容量失衡原因 液体丢失 分布异常 低温等导致血液分流 损伤促使激素和炎症介质释放 导致水钠潴留 水钠潴留对机体的不利影响 吻合口瘘 增加术后并发症 体重增加2 5kg 术后并发症显著增加 ERAS对术中体液管理的建议麻醉时可能引起血管扩张 导致血管内容量相对缺乏及低血压 合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液 术中血糖管理 高血糖与手术患者不良事件的发生有关血糖 12 3mmol L患者术后感染的发生率比血糖 12 3mmol L的患者高2 7倍血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比 增高5 7倍 低血糖不利于术后康复 会延缓出院 甚至可危及生命血糖 2 8mmol L时可能出现认知功能障碍长时间血糖 2 2mmol L的严重低血糖可导致脑死亡全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖 风险尤其高 合理使用引流管 不加选择的放置各种导管弊多利少 在肝脏切除 胆囊胆管手术 结肠及直肠手术中 放置引流管是没有必要的 反而会增加切口感染的概率 影响术后患者活动 使患者住院时间延长 导尿管 妨碍活动 尿路感染 如确实需要 时间 24h在食管手术 乳腺癌根治术及全胃切除术中 仍建议放置引流管 不常规放置各种导管 ERAS在术后的应用 术前宣教 术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管理 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后营养支持防止术后肠梗阻 术后疼痛的管理 AnesthesiologyClinNAm23 2005 21 36 致死 致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 术后疼痛可扩大手术应激反应 加重恶心 肠麻痹和肌肉痉挛等 导致患者器官功能障碍 延长康复时间 术后患者当日返院原因 疼痛占第一位 313例病人 AnesthAnalg2003 97 534 40 ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛 CarliF etal MinervaAnestesiol 2011Feb 77 2 227 30 成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛 从而最小化手术应激反应和促进术后康复 ERAS推荐手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用推荐采取多模式镇痛 多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施 以达到更好的镇痛效果 同时将不良反应降至最低 这代表着术后镇痛技术的主要发展方向 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 现代实用医学 2010 22 2 129 135 疼痛管理贯穿于ERAS始终 ClinicalNutrition 2005 24 466 477 CanUrolAssocJ 2011 5 5 342 8 ArchSurg 2009 144 10 961 969 ERAS主张术后早期活动 ClinicalNutrition 2005 24 466 477CurrentOpinioninCriticalCare April2006 Volume12 Issue2 p166 170 术后长期卧床的危害严重 胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度下降肺功能降低组织氧合下血栓栓塞 40年代术后标准方案 延长卧床达数周 避免伤口裂开 卧床可能促进伤口愈合 术后早期活动 床上活动 床边活动 站立 室内活动 户外锻炼 因人而已 因手术而异 尽早活动锻炼的前提 疼痛控制 ClinicalNutrition 2005 24 466 477 鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是 有效控制患者的疼痛 术后长期卧床的危害严重 大量文献已证实 预防术后恶心呕吐 ERAS建议刺激肠蠕动 防止肠梗阻 建议采用硬膜外麻醉和接近零的体液平衡的多模式途径 术后给予口服缓泻药和假进食 咀嚼口香糖是安全的 加速胃肠蠕动 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS术后营养支持方案推荐 鼓励患者术后开始经口进食 经口营养补充 约200ml 高能量食品 每日2 3次 应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行 推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充 ArchSurg 2009 144 10 961 969 ERAS的实施离不开多学科有效协作 组建多学科团队 搭建多学科团队协作平台 各学科一起参与ERAS路径的制定与实施 共同制定专科 个性化 ERAS方案 ERAS的成效 03 目录 04 ERAS的前景 ERAS 缩短患者住院时间 ERAS可缩短住院时间2 5天 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者并发症发作风险 ERAS可降低并发症发作风险达47 之多 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者再入院风险 ERAS可降低患者再入院风险20 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达47 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 对ERAS依从性越高 患者获益越大 ArchSurg 2011 146 5 571 577 出现症状 30天死亡 再次入院vs患者ERAS顺应性 P 0 05 注 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者 ERAS在多个领域得到广泛应用 BMJ2001 322 473 6 已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功 ERAS已在多个领域得到应用 BMJ 2001 322 473 6 ERAS在许多择期手术中取得成功 门诊 24小时内手术肩 膝关节重建术 内镜 子宫切除术 经阴道 胃底折叠术 腹腔镜 内镜 脾切除术 腹腔镜 内镜 肾上腺切除术 腹腔镜 内镜 胆囊切除术 腹腔镜 内镜 供体肾切除术 腹腔镜 内镜 住院较短的手术 1 4天结肠切除术全髋 膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建 ERAS应用范例 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识 NHS ERAS指南 ASGBI ERAS指南 骨关节术ERAS指南 结直肠术ERAS手册 肾切除术ERAS手册 目录 04 ERAS的前景 ERAS能为我们带来什么 谈及加速康复外科的前景 荚教授表示21世纪是人文外科时代 而加速康复外科恰恰是人文外