心脏性猝死的高危因素.ppt

心脏猝死的一级预防 2006ACC AHA ESC室性心律失常和心脏性猝死预防指南 直击猝死 残酷的事实 2003年6月27日 在联合会杯的比赛中 喀麦隆国脚维维安 福猝死赛场 震惊了整个足球界 最后经严格的尸检证实为心脏性猝死 54岁的爱立信 中国 有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚 由于心脏病突发在京猝死 直击猝死 残酷的事实 全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆 坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中 最终死因为心脏病突发 享年60岁 直击猝死 残酷的事实 直击猝死 残酷的事实 2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死 最终死因为心脏病突发所致 直击猝死 残酷的事实 2005年2月25日 成都社保局局长向志雄在开会时猝死 后经专业人士证实为心脏病发作导致突然死亡 直击猝死 残酷的事实 直击猝死 残酷的事实 他们的猝然离世为人们敲响了警钟 小心心脏性猝死 现代SCD的定义 1 临床上有心脏骤停的证据 2 从突发症状到死亡的时间在1小时之内或 3 不明原因的死亡 之前24小时内病人情况良好注意 SCD SuddenCardiacDeath andSCA SuddenCardiacArrest 两者的定义有所不同 KimSG StandardizedreportingofICDpatientoutcome thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference February9 10 1993 PACE1993 16 1358 1362 美国SCA的发病情况 1U S CensusBureau StatisticalAbstractoftheUnitedStates 2001 2AmericanCancerSociety Inc SurveillanceResearch CancerFactsandFigures2001 32002HeartandStrokeStatisticalUpdate AmericanHeartAssociation 4ZhengZ Circulation 2001 104 2158 2163 AIDS1 乳腺癌2 肺癌2 中风3 SCA4 在美国 每年SCA的发病人数超过所有这些疾病的总和 450 000 167 366 157 400 40 600 42 156 每年450 000例每天1200例每小时50例每80秒1例大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中 特别是心梗后和心衰的患者 1Circulation 2001 104 2158 2163 2MyerburgRJ CastellanosA CardiacArrestandSuddenCardiacDeath inBraunwaldE ZipesDP LibbyP HeartDisease AtextbookofCardiovascularMedicine 6thed 2001 W B Saunders Co 3EveryN etal RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease AmHeartJ2002 144 390 6 美国SCA的发病情况 在美国 所有心脏原因引起的死亡中 SCA大约占63 1在发达国家中 SCA是最常见的死亡原因之一 1MMWR Vol51 6 Feb 15 2002 2MyerbergRJ CatellanosA CardiacArrestandSuddenCardiacDeath In BraunwaldE ed HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thEd NewYork WBSaunders 1997 742 779 3Circulation 2001 104 2158 2163 4Vreede SwagemakersJJetal JAmCollCardiol1997 30 1500 1505 SCA的统计情况 SCA的病因 HuikuriHV NEnglJMed 2001 345 1473 1482 MyerburgRJ HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 6thed W B Saunders Co 2001 ion channelabnormalities valvularorcongenitalheartdisease othercauses CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因 不常见病因 心肌病 冠状动脉粥样硬化高危因素 老年 男性 高血脂 吸烟 高血压 糖尿病 遗传因素 高血压 遗传因素 感染 其他 冠状动脉粥样硬化 肥厚型心肌病 扩张型心肌病 心梗后慢性心肌瘢痕 原发性电活动和遗传性离子通道异常 瓣膜病或先天性心脏疾患 其他原因 急性的瘢块不稳定 破裂 出血 血栓 SCA的触发机制 短暂的缺血 血液动力学波动 神经心脏血管影响 环境因素 SCA的病因 HeikkiHV CastellanosA MyerburgRJ Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias NEnglJMed 2001 20 1473 1482 Bay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 心动过缓17 单形性VT62 原发性VF8 尖端扭转性VT13 SCA发生时的心律失常情况 中国人口基数大 每年SCA的发病人数超过100万 40 SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180 SCA发生在家里1院外SCA的存活率仅5 2 3 美国 SCA存活率统计 即使在紧急救护系统非常完善 可早期给予除颤治疗的地区 SCA的存活率仍很低 因为大多数SCA发生时无旁人在场 或即便被发现 也很难在6 8分钟内给予有效的治疗 1SwagemakersV JAmCardiol 1997 30 1500 1505 2GinsburgW AmJEmerMed 1998 16 315 319 3CobbLA Circulation 1992 85 I98 102 发现SCA的高危患者 给予有效预防措施 SCA干预的首要环节 SCA高危因素1 2 左室射血分数 LVEF 低下冠心病 CAD 心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰 缺血性 非缺血性 遗传异常 HCM LQTS Brugada综合征 1PrioriSG etal TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology EuropeanHeartJournal 2001 22 1374 1450 2MaronBJ etal Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy NEnglJMed 2004 342 363 373 不同危险人群猝死发生情况1 2 1Adaptedfrom MyerburgRJ SuddenCardiacDeath ExploringtheLimitsofOurKnowledge JCardiovascElectrophysiolVol 12 pp 369 381 March2001 2Bunch JT etal Long termoutcomesofout of hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation NEnglJMed 2003 348 2626 2633 300 000 200 000 100 000 0 猝死发生次数 年 有冠心病高危因素 冠心病 EF 35 心衰 院外SCA幸存者 心梗后 EF低下伴VT 总人群 30 25 20 15 10 5 猝死发生率 SCA的高危因素 一 左室射血分数 LVEF 低下 左室射血分数 LVEF 已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1 1MyerbergRJ CastellanosA Cardiacarrestandsuddencardiacdeath BraunwaldE HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thed Vol Philadelphia WBSaundersCo 1997 chapter24 LVEF 30 的患者发生SCA的危险性极高 LVEF与SCA 1Gorgels PMAOut of hospitalcardiacarrest therelevanceofheartfailure TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry EuropeanHeartJournal 2003 24 1204 1209 LVEF SCAVictims 7 5 5 1 2 8 1 4 LVEF与SCA的相关性1 1YapY DuongT BlendM etal Heart 2000 83 85 不同LVEF的死亡危险性1 冠心病 心梗后 SCA的高危因素 二 发生心肌梗死后 坏死的心肌形成瘢痕 可引发室性心动过速或心室颤动 导致心脏骤停 CAD Post MI与SCA 1MyerbergRJ CastellanosA Cardiacarrestandsuddencardiacdeath BraunwaldE HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thed Vol Philadelphia WBSaundersCo 1997 chapter24 2LombardiG GallagherJ GennisP Outcomeofout ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity JAMA 1994 271 678 683 3BiggerJT FleissJL KleigerRetal Therelationshipsamongventriculararrhythmias leftventriculardysfunction andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction Circulation 1984 69 250 258 Post MI占所有SCA病因的50 75 1 2 3 这些患者的SCA发生率比正常人高出4 6倍1 2 3 CAD Post MI与SCA n 300 n 283 n 284 n 292 HazardRatio 98 p 0 92 0 52 p 0 07 0 50 p 0 02 0 62 p 0 09 1Wilber D Circulation 2004 109 1082 1084 MADIT II试验中心梗后患者在各时间段的死亡率1 TimefromMI MortalityforEachTimePeriod 在心梗后的15年时间里 ICD对这些患者生存率的影响将随着时间的推移而更加显著 心梗后死亡率与时间的关系在 受体阻滞剂时代 心梗后SCD的发生率1 700位心梗后患者 其中约95 出院后2年内长期服用 受体阻滞剂SCD的发生情况与以往的研究结果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期 大部分发生在心梗18个月以后 1HuikuriHV JAmCollCardiol 2003 42 652 658 TotalMortality CardiacMortality Non SCD SCD CumulativeEvents 18 15 12 9 6 3 18 15 12 9 6 3 20 40 60 20 40 60 Follow Up months Follow Up months Post MI伴LVEF低下 SCA的高危因素 三 心肌梗死后LVEF 30 的患者发生心脏骤停的风险更高 MADIT II研究结果 心肌梗死幸存者 低EF 心脏骤停的高危人群 Post MI伴LVEF低下 MUSTT和MADIT II试验中 非ICD组心律失常的死亡率1 2 1MossAJ WojciechZ HallWJ etal Prophylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithmyocardialinfarctionandreducedejectionfraction NEnglJMed 2002 346 877 883 2Buxton AE KerryKL FisherJD etal Arandomizedstudyofthepreventionofsuddendeathinpatientswithcoronaryarterydisease NEnglJMed 1999 341 1882 1890 ArrhythmicDeath 18 21 32 6 14 20 NA MI LVEF 40 NSVT inducibleVTatEPS MI LVEF 30 10 SCA的高危因素 四 曾经发生过SCA或VT事件 心梗后48h内曾发生VT VF患者日后的死亡率1 GUSTO IIITrial 1Al KhatibSM Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction ResultsfromtheGUSTO IIItrial AmHeartJ 2003 145 515 521 Mortality 31 24 44 6 34 29 49 9 AVID试验中非ICD治疗组VT VF患者心律失常的死亡率 心律失常死亡 8 11 18 1PrattCM GreeneL AndersonJL etal CauseofdeathintheAVIDtrial CircJAmHeartAssoc 1998 98 supplI 1494 1495 AVID试验结果分析 1WyseGD loveJC YaoQ etal Atrialfibrillation ariskfactorforincreasedmortalityinpatientswithventriculartachyarrgythmias anAVIDregistryanalysis CircJAmHeartAssoc 1998 98 supplI 1633 VF VT幸存者如同时伴有AF 其死亡率将增加1 尤其在VT患者中在VF VT幸存者中 有AF史已成为其死亡率增加的独立危险因素 哪些检查可以明确心律失常的情况 心电图检查24 72小时动态心电图外置式循环记录仪植入式循环记录仪运动试验倾斜试验电生理检查 植入式循环记录仪 RevealPlus 运动试验 电生理检查 SCA的高危因素 五 有SCA家族史 有SCA家族史 近期的研究表明 SCA患者的一代亲属发生SCA的危险程度比一般人群高出50 1 1FriedlanderY SiscovickDS WeinmannS etal Familyhistoryasariskfactorforprimarycardiacarrest Circulation 1998 97 155 160 SCA的高危因素 六 扩张型心肌病伴心衰 心衰与SCD 1KannedWB WilsonPWF D AgostinoRB etal AmHeartJ 1998 136 205 Framingham心脏研究中心的一项38年随访结果显示 心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1 Age adjustedAnnualRate 1000 Women Women Men Men SuddenDeath OverallMortality 不同程度心衰的死亡原因 1MERIT HFStudyGroup EffectofMetoprololCR XLinchronicheartfailure MetoprololCR XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure MERIT HF LANCET 1999 353 2001 2007 NYHAClassIIIn 103 NYHAClassIIn 103 NYHAClassIVn 27 64 12 24 11 56 33 59 15 26 NYHAII III级的患者的主要死因为SCA 而NYHAIV级的患者大多死于心衰 尽管给予理想的药物治疗 心衰患者的猝死率仍非常高1 2 3 4 1MERIT HFStudyGroup EffectofmetroprololCR XLinchronicheartfailure Lancet 1999 353 2001 2007 2CIBISInvestigationsandCommittees ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII CIBIS II Lancet 1999 353 9 13 3PackerM BristowMR CohnJN etal Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure U S CarvedilolHeartFailureStudyGroup NEnglJMed 1996 334 1349 1355 4TheRALEInvestigators Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure theRandomizedAldactoneEvaluationStudy RALES AmJCardiol 1997 78 902 SCA的高危因素 七 遗传异常 HCM 肥厚型心肌病 HCM是年轻人最常见的死因SCD发生危险与左室肥厚存在直接相关性 无临床症状或症状轻微但左室肥厚严重的年轻患者长期存在SCD的危险 1 2 1SpiritoP NEnglJMed 1997 336 775 785 2MaronBJ NEnglJMed 2000 342 365 373 遗传异常 左室壁厚度与猝死的关系1 1SpiritoP NEnglJMed 2000 342 1778 1785 左室壁厚度最大值 mm 猝死发生率 每1 000人 年 0 2 6 7 4 11 0 18 2 遗传异常 LQTS 长QT综合征 曾经发生过晕厥和SCA事件的LQTS患者在服用 受体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险 这些患者通常没有心脏结构异常和左室功能障碍 1 2 39 的LQTS患者有家族史 1MossAJ JAMA 2003 289 2041 2044 2PrioriSG NEnglJMed 2003 348 1866 1874 LQTS伴晕厥患者的Holter记录 representativestripsofECGrecording part1of2 LQTS伴晕厥患者的Holter记录 representativestripsofECGrecording part2of2 服用 受体阻滞剂的LQTS患者与死亡的相关性1 1MossAJ Circulation 2000 101 616 623 YearsonBeta Blockers CumulativeProbability orCardiacArrest LQTS RelatedDeath 0 1 2 3 4 5 40 30 20 10 0 以往发生过SCA 仅有晕厥 无症状 SCA高危人群 Brugada综合征150 的Brugada综合征患者其后代也患有该疾病有猝死家族史或晕厥史的Brugada综合征患者发生SCA的危险性非常高 1Antzelevitch C etal Brugadasyndrome 1992 2002 JAmCollCardiol 2003 41 166