2013美国呼吸治疗.doc

2013美国呼吸治疗学会气道管理临床实践指南解读住院患者非药物气道清洁疗法的有效性重症患者的非药物气道清洁疗法已广泛应用于临床。目前临床上多根据操作者的临床经验选择气道清洁技术。美国呼吸治疗学会在系统回顾文献基础上结合临床经验分析，以气道清洁技术进行了系统回顾，旨在明确非药物气道清洁疗法是否改善氧合，缩短呼吸机应用时间及ICU住院时间。由于证据的级别不高，该指南并未采用GRADE分级给出推荐意见。该指南仅为临床上气道清洁技术的识别、选择和应用气道清洁技术提供指导性建议。一、 气道清洁疗法概念与方法 气道清洁疗法是使用物理或机械方法使用分泌物向大气道移动，并通过咳嗽将分泌物排出，旨在减少分泌物潴留导致的并发症。呼吸功能锻炼、体位引流、人工辅助及机械辅助等都可促进分泌物松动及向大气道移动。气道清洁由呼吸治疗师和其他医护人员共同完成。气道清洁疗法名称 缩写 主动呼吸周期技术 ACBT胸部物理治疗 CPT用力呼吸技术 FET高频胸壁震荡治疗 HFCWC肺内冲击通气 IPV机械性通气-呼气技术 MI-E呼气正压技术 PEP一、 推荐意见（一）非肺囊性纤维化患者 肺炎、支气管肺炎、COPD和哮喘等疾病都有可能增加气道分泌物，气道插管可使气道自洁能力受损，实施气道清洁有助于预防气道分泌物潴留。目前胸部物理治疗使用时间长使用频率高，容易使人误以为胸部物理治疗是气道清洁的金标准。胸部物理治疗不推荐常规用于无并发症的肺炎。Andrews J 等研究表明，肺内冲击通气可能会减少非气管插管的COPD患者的ICU的停留时间。有分泌物潴留的COPD患者，结合患者的情况、耐受性及治疗有效性选择气道清洁方式，建议对慢性阻塞性肺病患者用力呼气技术或呼气正压技术，对支气管扩张的成人施行主动呼吸周期治疗和体位引流。推荐意见：不推荐胸部物理治疗常规用于非复杂性的肺炎患者不推荐对COPD患者常规应用气道清洁治疗对于存在气道分泌物储留的COPD患者可根据患者的喜好、耐受度及治疗的有效性考虑气道清洁治疗（二）神经肌肉疾病、呼吸肌无力、咳嗽受损的患者肺部并发症是导致患有神经肌肉疾病、呼吸肌无力、呛咳功能受损患者预后不良的重要原因。神经肌肉疾病（NMD）、脊髓损伤、原发性神经系统疾病等可涉及呼吸肌，最终导致呼吸肌无力和咳嗽无力。对咳嗽能力弱的患者，推荐人工和机械咳嗽辅助设备。吸气肌无力降低了深呼吸的能力，呼气肌无使得呼气时无法产生足够胸腔内压力，进而不能产生有效地呛咳。而误吸可能会导致气道阻塞和感染。当患者咳嗽峰值流速小于270L/min时应给予咳嗽辅助治疗，对杜氏营养不良症合并存在肌萎缩症患者和患有肌萎缩性脊髓侧索硬化症的患者推荐使用机械性吸-呼技术，但对咳嗽能力较弱的患儿应慎用。咳嗽能力较弱的患儿通常不能耐受胸部物理治疗，也不宜使用呼气正压疗法。一些随机对照研究对肺内冲击通气及高频胸壁震荡治疗的疗效进行观察，但样本量很小，不足以作为证据支持上述起到清洁技术用于此类患者的治疗。推荐意见神经肌肉疾病患者，特别是在咳嗽峰流速270L/min的情况下，应使用咳嗽辅助装置进行治疗。由于证据不够充分，尚不对胸部物理治疗、肺内冲击通气及高频胸壁震荡治疗给出推荐意见。（三）术后患者 早期活动可减少术后并发症，促进气道分泌物清除。研究显示，早期活动可以降低肺部并发症的发生率。应对术后患者早期宣教并且督促其下床活动，而术后胸部物理治疗能否降低术后肺部并发症的发生仍有争议。Pasquina等对13个研究进行系统回顾显示，物理疗法与照组相比，物理疗法并不降低术后肺部并发症的发生，提示术后不需要常规物理治疗。而另一项荟萃分析显示，对于非心胸外科手术患者，术后促进肺复张可降低肺部并发症的发生，而不同的治疗措施之间无明显差异。存在高危因素的患者术后肺部并发症的发生率极高。术前肺功能正常患者，有7%的患者可能发生肺部并发症，而有高危因素的患者，术后可有70%患者发生肺部并发症。高危因素包括高龄、吸烟史、肥胖、先前存在的慢性肺病、阻塞性睡眠呼吸暂停等。此外，手术类型、手术时间及范围也影响术后并发症的发生。手术切口的位置及术后使用鼻胃管的也与术后肺部并发症的发生相关。上腹部和胸部手术后的肺部并发症发生率较高。尽管肺不张是术后最常见的肺部并发症，但术后呼吸道感染是导致患者病死率增加的主要原因。术后肺部并发症包括肺不张、呼吸衰竭和呼吸道感染。呼吸浅和咳嗽无力是导致分泌物潴留加重和呼吸道感染的主要原因。可通过肺容积扩张治疗（如诱发性肺活量测定法、间歇正压通气和CPAP）和气道清洁治疗（中CPT、HFCWC、IPV、PEP）预防术后肺部并发症的发生。诱发性肺量测定法是术后肺部并发症高危患者最常用的治疗方法之一。没有证据表明诱发性肺量测定法的常规应用有利于减少冠脉搭桥或上腹部手术患者术后肺部并发症。胸部物理治疗同样不能降低术后肺部并发症的发生率和住院时间，并且也不能改善肺功能。两项关于呼气正压疗法对于术后患者肺部并发症影响研究得出了互相矛盾的结论，因此，也没有确切证据支持对于术后患者应实施呼气正压治疗。推荐意见：不推荐常规应用诱发性肺量测定法预防术后患者肺部并发症。推荐术后患者早期运动及下床活动以预防并发症及促进气道清洁。不推荐气道清洁疗法常规用于术后患者。（四）气道清洁技术设备的个体化选择气道分泌物潴留不利于呼吸功能的改善，虽然目前缺乏循证医学证据证实气道清洁治疗的有效性，对于气道自洁能力差的患者仍需要采取有效的措施协助患者清洁气道。在循证医学证据不足的情况下，建议采用如下程序通过一系列临床问题来确定患者是否需要气道清洁治疗及采用何种气道清洁疗法。1、 明确需要实施气道清洁疗法的原因。患者清除气道分泌物有困难吗？分泌物潴留是否影响气体交换或呼吸力学？应该重点关注患者咳出呼吸道呼吸道分泌物是否有困难，而不是关注在咳出气道分泌物的量。目前没有足够证据支持术后患者、机械通气患者、慢性阻塞性肺病患者常规使用气道清洁治疗。2、 评估气道清洁疗潜在的副作用。哪种气道清洁疗法能使患者获益最大同时避免伤害？Andrew等人的综述认为，虽然文献报道的气道清洁治疗的并发症可能被低估，但实际上实施气道清洁治疗风险及危害很少。3、 确定治疗的成本。气道清洁治疗耗费医务人员工作时间，并且有些设备和用品昂贵，尤其在家庭中实应用气道清洁治疗设备或技术时，要考虑到治疗费用的问题。4、 询问患者的喜好。由于缺乏高级别的证据来证明某种气道清洁方法优于其他的气道清洁方法，在实施气道清洁治疗时可根据患者的喜好进行选择。当决定为患者行气道清洁治疗时，应对治疗结果及疗程有明确的预期。预期结果或治疗目标可能包括增加（或减少）咯血痰量，改善气体交换，改善影响学或患者自觉呼吸困难等症状改善。如果到预期的时间没有达到治疗目标，应停止治疗。在临床疗效不明确也没有循证医学证据支持的情况下实施气道清洁治疗无异于浪费医疗资源。在没有大规模RCT研究证支持的前提下，气道清洁治疗的实施应依据临床判断。例如，对有神经肌肉疾病且咳嗽无力的患者，有强烈的理由推荐使用气道清洁及咳嗽辅助疗法