急性肺动脉栓塞症的护理PPT课件.ppt

肺动脉栓塞的治疗及护理 定义1 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 肿瘤栓塞等 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征 占肺栓塞的绝大多数 是最常见的肺栓塞类型 定义2 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 是引起PTE的主要血栓来源 DVT多发于下肢或者骨盆深静脉 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支 PTE常为DVT的合并症 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联 是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现 因此统称为VTE VTE DVT PTE 危险因素 VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素 VTE相关的遗传性易栓倾向 先天易栓症1 蛋白C活化抵抗2 凝血酶原20210A基因突变3 抗凝血酶III缺乏4 蛋白C缺乏5 蛋白S缺乏 VTE常见获得性危险因素 高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定患肢VTE病史近期手术史 创伤或活动受限如中风急性感染抗磷脂抗体综合症长时间旅行肿瘤妊娠 口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入 ICD植入和中心静脉置管 栓子形成的因素 一静脉血栓 下肢静脉血液淤滞和缓慢 血液高凝状态 血管壁损伤 好发于静脉窦瓣 4右房和室附壁血栓 如风心病 心内膜炎二非血栓性栓子 脂肪 羊水 空气 病理生理学 肺血栓栓塞症一旦发生 肺动脉管腔阻塞 血流减少或中断 可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变 轻者几无任何症状重者可导致肺血管阻力突然增加 肺动脉压升高 心输出量下降 严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足 导致晕厥甚至死亡 一 血流动力学改变 肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加 肺动脉压升高 肺血管床面积减少25 30 时肺动脉平均压轻度升高肺血管床面积减少30 40 时肺动脉平均压可达30mmHg肺血管床面积减少40 50 时肺动脉平均压可40mmHg肺血管床面积减少50 70 可出现持续性肺动脉高压肺血管床面积减少 85 可导致猝死 肺血管床减少 血管阻力增加 肺动脉高压 急性右心衰 心输出量下降 心率加快血压下降 病理生理学图 二 右心功能不全 肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素 右室超负荷可导致脑钠肽 N末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高 预示患者预后较差 三 心室间相互作用右室扩张 室间隔左移 左室舒张末期容积减少和充盈减少 进而心排血量减少 体循环血压下降 冠状动脉供血减少及心肌缺血 心肌梗死 心源性休克甚至死亡 四 呼吸功能肺栓塞还可导致气道阻力增加 相对性肺泡低通气 肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变 引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变 临床表现 多样化 决定于堵塞的范围 速度 原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等 1 急性 肺心病 突发呼吸困难 紫绀 濒死感 低血压 休克 右心衰等 见于栓塞在两个肺叶以上的患者 2 肺梗死 突然气短 胸痛 咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液 3 不能解释的呼吸困难 栓塞面积较小 提示死腔增加的唯一症状 4 慢性反复发作的肺血栓栓塞 发病隐匿 缓慢 发现较晚 主要表现为慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 和右心功能不全 是临床进行性的一个类型 预后较差 体征 1 主要是呼吸系统和循环系统体征 特别是呼吸频率增加 超过20次 分 心率加快 超过90次 分 血压下降及发绀 2 颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加 3 下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm 或下肢静脉曲张 应高度怀疑肺血栓栓塞症 4 其他 肺部听诊湿啰音及哮鸣音 胸腔积液阳性 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂 肝脏增大 肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征 深静脉血栓后综合疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡 实验室检查 一 动脉血气分析表现低氧血症 低碳酸血症 肺泡动脉血氧分压差 P A a O2 增大及呼吸性碱中毒 注 约20 确诊为APTE的患者血气分析结果正常 二 血浆D 二聚体血浆D 二聚体对APTE诊断的敏感度达92 100 但其特异度较低 仅为40 43 手术 外伤和急性心肌梗死时D 二聚体也可增高 血浆D 二聚体测定的主要价值在于能排除APTE 若低于500 g L可排除APTE 高度可疑APTE的患者此检查意义不大 无论血浆D 二聚体检测结果如何 都不能排除APTE 实验室检查 三 心电图心电图对APTE的诊断无特异性 早期常常表现胸前导联V1 V4及肢体导联 aVF的ST段压低和T波倒置 部分病例可出现S Q T 即 导联S波加深 导联出现Q q波及T波倒置 注意观察心电图的动态变化 4 超声心动图在提示诊断 预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值 5 胸部X线平片区域性肺纹理稀疏尖端指向肺门的楔形阴影肺不张或肺膨胀不全右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆以及右心室扩大征患侧横膈抬高少至中量胸腔积液等仅凭胸片不能确诊或排除PTE 6 CT肺动脉造影 CTPA CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术 敏感性为90 特异性为78 100 其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差 7 放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损 并与通气现象不匹配一般可将扫描结果分为三类高度可能 其征象为至少1个或更多肺段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异正常或接近正常非诊断性异常 其征象介于高度可能与正常之间 8 MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高 避免了注射碘造影剂 适用于碘造影剂过敏者 9 下肢深静脉检查肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式 90 PTE患者栓子来源于下肢DVT 70 PTE患者合并DVT 诊断流程 可疑高危急性肺栓塞患者 伴低血压或休克 诊断流程是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是床旁超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定 治疗 一般治疗呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗下腔静脉滤器其他治疗 一般处理 严密监护R HR Bp 静脉压 EKG 血气大面积PTE收入RICU防止栓子再次脱落绝对卧床 避免用力 解除焦虑和惊恐胸痛 止痛剂发热 咳嗽等 对症处理 呼吸循环支持治疗纠正低氧血症 鼻导管或面罩吸氧严重呼衰 有创或无创机械通气避免做气管切开出现右心功能不全 心排血量下降低血压 多巴酚丁胺 多巴胺血压明显下降 增大剂量 或用间羟胺 肾上腺素体液负荷疗法 一般500ml之内 溶栓治疗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓治疗开始越早 疗效越好 适应证 1 二个肺叶以上的大块肺栓塞者 2 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 3 并发休克和体动脉低灌注 如低血压 乳酸酸中毒和 或心排血量下降 者 4 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 5 有呼吸窘迫症状 包括呼吸频率增加 动脉血氧饱和度下降等 的肺栓塞患者 6 肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者 绝对禁忌证 1 活动性内出血 2 近期自发性颅内出血相对禁忌证 1 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2 2个月内的缺血性中风 3 10天内的胃肠道出血 4 15天内的严重创伤 5 1个月内的神经外科或眼科手术 6 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 7 近期曾行心肺复苏 8 血小板计数低于100 109 L 9 妊娠 10 细菌性心内膜炎 11 严重肝肾功能不全 12 糖尿病出血性视网膜病变 13 出血性疾病 14 动脉瘤 15 左心房血栓 16 年龄 75岁 溶栓药物及溶栓方案 链激酶 25万IU静脉负荷 给药时间30分钟 继以10万IU h维持12 24小时快速给药 150万IU静点2小时尿激酶 4400IU Kg静脉负荷量10min 重组组织型纤溶酶原激活剂 mg mg h静脉泵入 溶栓治疗前查血常规 凝血功能 溶栓中密切观察出血倾向 结束后 每 小时测定 或 当降至正常值的 倍时 开始肝素治疗 抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗 中 低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施常用的抗凝药物非口服抗凝药 普通肝素 UFH 低分子量肝素钙 LMWH 磺达肝素口服抗凝药 华法林 利伐沙班 近期上市 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓 绝大多数APTE患者均可使用低分子肝素钙 速碧林 按照体重给药 如每次100IU kg或1mg kg 皮下注射 每日1 2次 方法用药 低分子量肝素的相对分子质虽较小 血小板减少症发生率较普通肝素低 临床使用安全较为常用建议低分子量肝素至少应用5d 直到临床症状稳定方可停药 对于大块PTE 髂静脉及 或 股静脉血栓患者 约需用至10d或者更长时间 普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者 肾功能不全患者 因普通肝素经网状内皮系统清除 不经肾脏代谢 高出血风险患者 因普通肝素抗凝作用可迅速被中和 最常用口服药物为华法林 初期应与肝素重叠使用 起始剂量通常为2 5 5mg 以后根据国际标准化比值 INR 调整剂量 长期服用者INR宜维持在2 0 3 0之间 抗凝治疗的疗程时间应因人而异 部分病例的危险因素可短期内消除 如口服雌激素 短期制动创伤和手术等 抗凝治疗3个月即可对于栓子来源不明的首发病例 给予抗凝治疗至少6个月肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月 以下需长期抗凝治疗者 特发性或合并凝血因子异常的DVT导致的APTE若为复发性PTE或CTFPH的患者 PTE治疗 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起PTE 主要适应证有 下肢近端静脉血栓 但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前 经充分抗凝治疗后PTE复发者 伴有血流动力学不稳定的大块PTE 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者 伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者 因滤器只能预防PTE复发 并不能治疗DVT 因此需严格掌握适应证 植入滤器后仍需长期抗凝治疗 防止血栓形成 植入永久型滤器后能减少PTE的发生 但并发症发生率较高 早期并发症 如滤器植入部位血栓形成 的发生率为10 晚期DVT发生率约20 40 的患者出现栓塞后综合征5年闭塞率约22 9年闭塞率约33 为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症 可选择植入可回收滤器 临床研究表明 可回收滤器能有效预防PTE再发 且有效减少并发症 待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出 建议回收取出时间控制在12 14d内 特殊情况下的治疗 妊娠生理改变导致血液高凝状态 被认为是一种保护机制 特别是在分娩时 遗传性或获得性血栓形成倾向破坏了这种生理保护机制的平衡 形成静脉血栓 栓塞 妊娠PTE的溶栓治疗妊娠期急性大块PTE因溶栓药物不能通过胎盘 因此推荐在妊娠期妇女慎用 然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8 左右 通常是阴道出血 腔静脉滤器与孕产 妊娠期PE致死率很高 抗凝治疗在妊娠情况下仍应坚持伴血栓形成倾向和DVT的妊娠女性 分娩中必须停用抗凝剂以防出血事件发生 停用抗凝剂能导致PE 可将可回收滤器应用于伴血栓形成倾向和DVT的妊娠女性 右心血栓 PTE患者合并右心血栓 特别是活动性血栓时 血栓很可能从右心进入肺动脉 早期病死率可高达80 100 首选溶栓治疗 但14d病死率超过20 另外外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法 本类患者单独抗凝疗效较差 经静脉导管碎栓 溶栓 对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危APTE患者 当有溶栓禁忌证或溶栓治疗及内科治疗无效时 可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓术或球囊血管成形术治疗 同时局部给予小剂量溶栓剂rt PA溶栓 可明显改善肺循环血流动力学指标 静脉切开取栓 PTE常见护理问题及措施 低氧的护理措施 1评估缺氧程度 选择适当的浓度和方式给氧 以提高动脉血氧分压 严重低氧者根据病情给予机械通气治疗 2半卧位休息 协助生活护理 降低耗氧 3遵医嘱应用平喘药物治疗 4监测呼吸的功能状态 包括呼吸频率 节律 意识状态 SPO2 血气分析 咳嗽咳痰的护理 措施1刺激性干咳给予镇咳药物 阿斯美 孟鲁司特 愈美片或可待因口服 2静脉或口服化痰镇咳药物 沐舒坦 吉诺通 乙酰半胱氨酸等 3给予雾化吸入 指导有效咳嗽 4急性期禁止叩背排痰 体位引流及电动排痰仪的使用 5观察痰的颜色 性质 量 及时留取标本送检 6指导患者多饮水 无水肿情况下 以稀释体液 低血压的护理措施 遵医嘱建立两条静脉通路 给予静脉输液和升压药多巴胺泵入N S D A 体重 3 50ml记录 小时出入量 监测血压 尿量变化 随时调整多巴胺剂量和速度 休克患者执行休克护理常规 右心功能不全的护理 措施遵医嘱予NS20ml 异舒吉30mgiv泵入2ml h NS45 欣康25mgiv泵入2ml h控制输液速度 40d min遵医嘱予心电监护 密切观察心电变化 低盐低脂易消化饮食 少食多餐 观察有无尿量减少 下肢浮肿等病情变化 准确记录24h出入量 溶栓用药的护理 按医嘱及时 正确给药 监测疗效及不良反应 溶栓制剂 密切观察出血倾向 皮肤青紫 鼻出血 牙龈出血 使用软毛刷 呕血便血 避免吃粗糙食物 穿刺处出血 血尿 腹背部疼痛 严重头疼 意识改变等 严密监测血压 留置外周静脉套管针避免反复穿刺血管 延长拔针后压迫时间 溶栓后需待 降至低于正常值的 倍才开始抗凝治疗 抗凝用药的护理肝素 用前测定基础 血常规以指导剂量调节 使用中如出现出血和血小板减少症应停药 速碧林 华法林 治疗期间测定 次 速碧林皮下注射应延长按压时间5 10分钟 观察血管性紫癜等出血倾向 应用维生素 拮抗 口服华法林期间减少含维生素K食物如 卷心菜 莴苣 菜花 洋葱 青萝卜 鱼肉等以免干扰治疗 预防再栓塞的护理措施 急性期 绝对卧床休息 一般需要绝对卧床2周 不可过度屈曲下肢 以免栓子脱落 造成再栓塞 有效制动 急性肺栓塞溶栓后 下肢深静脉血栓松动 极易脱落 不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩 要避免腹压增大的因素 如上呼吸道感染 要积极治疗 以免咳嗽时腹压增大 造成血栓脱落 保持大便通畅 避免用力 卧床期间所有的外出检查要平车接送 备好急救物品及药物 如除颤器 呼吸机等 保证急救用品处于备用状态 预防再栓塞的护理措施 恢复期 预防血栓形成仍需卧床者下肢可适当活动或被动关节活动 穿抗栓袜 在腿下放置软垫促进下肢回流 测量双下肢腿围 据髌骨上缘15cm 距髌骨下缘10cm处 做好记录并交班 如两腿围差别超过1cm或较前增粗 应引起重视 可行下肢超声检查 及时发现下肢深静脉血栓 预防出血的护理措施 与应用溶栓 抗凝药有关密切观察患者皮肤 粘膜 牙龈 鼻腔有无出血 是否有血尿便 穿刺部位是否出血过多 患者如有头痛 腹痛 呕吐意识障碍应立即通知医生 尽量减少注射类侵入性治疗 以免引起皮下瘀斑和出血 指导病人进清淡 易消化 富含维生素 高纤维素 低脂饮食 少食生 硬过热及含鸡骨 鱼刺等食物 以防损伤消化道黏膜 引起消化道出血 保证疾病恢复其间的营养 如牛奶 鸡蛋 瘦肉等 预防出血的护理措施 避免自伤性出血 指导病人用软毛牙刷刷牙 禁止揉鼻 避免用力排便 静脉穿刺应慎重选择 尽量一次穿刺成功 定时检查血常规 凝血时间以及凝血功能 大便潜血试验 并行心电监护 观察血压 心率 呼吸 血氧保和度的变化 定期复查动脉血气及心电图 疼痛的护理措施 1评估疼痛的部位 性质根据其严重程度建立评分表 密切观察 实施护理措施并交接班 2遵医嘱胸痛者给予口服可待因或曲马多止痛治疗 3心绞痛患者给予硝酸酯类药物治疗 自理缺陷的护理与活动无耐力 受限有关措施 加强护患沟通 以便及时了解 满足患者需求 患者不习惯在床上使用便器 易产生尿储留 便秘 可稳定患者情绪 采用热敷 轻柔膀胱区等办法诱导患者排尿 遵医嘱予患者麻仁口服预防便秘 3天无大便可给予开塞露射肛 必要时灌肠并协助排便 恐惧 焦虑的护理早期相关因素 入RICU 环境陌生 与家人分离 对病情不了解 为患者提供舒适 安全的环境 加强巡视 多与患者沟通 了解患者需求 并给与帮助 经常给予患者语言性与非语言性的安慰鼓励 形成家属医护统一体对患者的顾虑实施有效的心理疏导 给患者做APTE急性期疾病相关知识的指导 后期相关因素 知识缺乏给患者做疾病恢复期相关知识的宣教 鼓励患者预防再栓塞 基础护理 皮肤护理 急性期卧床时使用诺顿评分表进行评估 采取有效措施预防压疮 避免拍背 下肢肿胀疼痛者可自腘窝处向下垫10 20cm软垫促进静脉回流 保持皮肤清洁 避免用力擦洗VTE下肢 防止破溃感染 跌倒预防急性期加床档 防坠床 恢复期转入普通病房24小时留陪护 并向家属交代相关事项 病情允许后 下床活动要有人搀扶 防摔倒 向家属及患者讲解防跌倒十知道 下肢深静脉血栓的护理 饮食调理下肢深静脉血栓患者多食新鲜蔬菜 水果 适量的蛋肉 低脂肪 低热量为宜 患肢的保护与保温下肢深静脉血栓患者要避免劳累 撞伤 砸伤及冻伤 鞋袜要宽松 要保暖防寒 保持患肢清洁卫生 避免刺激损害皮肤 预防褥疮下肢深静脉血栓患者要长时间卧床 容易形成褥疮 要病人多翻身 患肢要经常变换体位 活动膝及踝关节 可预防褥疮的发生 下肢深静脉血栓的护理 加强肢体功能的锻炼下肢深静脉血栓患者坚持适当的活动 促进下肢血液循环 防止关节的挛缩 肌肉的萎缩 若患血栓性静脉炎 抬高床脚15cm 加速回心血量 可减少下肢的肿胀精神护理由于血管病的病程长 痛苦大 下肢深静脉血栓患者容易失去治疗的信心 所以要多多鼓励病人 树立战胜病魔的信心 要有乐观精神 心情要舒畅 生活要有规律 解除思想负担 滤器植入术的护理 术前 1完善化验检查 常规备皮 双侧腹股沟及会阴 术前晚进食流食并鼓励排便 术晨监测生命体征 术前30分钟排空膀胱 2心理护理 讲解相关知识解除顾虑 促进睡眠 达到良好配合术后 1平卧 穿刺肢体制动12h 加压包扎6h 有效按压穿刺点2h 2观察穿刺点有无渗血渗液及局部血肿 观察穿刺肢体足部皮肤颜色 温度及足背动脉与对侧是否对称有力 3术后12h可抬高患肢15 30度以利静脉回流 减轻肿胀 24h后可以指导患者床上轻微活动 踝关节屈伸 促进静脉回流 2监测生命体征 吸氧 观察患者有无再栓塞的症状 下腔静脉滤器置入术后的护理 出院健康指导 以休息为主 活动应循序渐进 避免