急性胰腺炎病房讲课PPT课件.ppt

1 急性胰腺炎的诊治 2 定义 目前广泛应用的是1992年Atlanta标准分型 轻型和重型其他定义胰腺坏死pancreaticnecrosis胰腺假性囊肿胰腺脓肿 3 发病率和死亡率 Mild占80 90 死亡率 1 Severe占10 20 40 70 发生感染 坏死死亡率20 50 4 重症急性胰腺炎 SAP 符合下列条件之一局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭Ranson评分 3APACHE 评分 8CT分级D E 5 暴发性急性胰腺炎 虽经正规治疗 仍在72h内迅速出现脏器功能障碍肾功能衰竭 Cr 2 0mg dL 呼吸衰竭 PaO2 60mmHg 休克 收缩压 80mmHg 持续15min 凝血功能障碍 PT45秒 败血症 T 38 5 WBC 16 0 109 L BE 4mmol L 持续48h 血 抽取物细菌培养阳性 6 诊断规范化 包括病因诊断 分级诊断 并发症诊断 例如 急性胰腺炎 胆源性 重型 ARDS 除非有病理结果 一般不建议使用病理学诊断急性出血坏死性胰腺炎 7 病因 8 急性胰腺炎的病因 常见的病因胆石症 包括微小结石 酒精特发性高脂血症 TG 1000mg dl 高钙血症Oddi氏括约肌功能不全药物和毒素ERCP术后创伤手术后 30 60 30 10 1 3 3 8 9 关于病因的相关检查 病史既往胆石饮酒史家族史药物史病毒接触和前驱症状 10 关于病因的相关检查 急性期检查淀粉酶 脂肪酶肝功能腹部B超 恢复期检查空腹血脂空腹血钙病毒抗体滴度重复胆道超声MRCPCT 螺旋薄扫 11 关于病因的相关检查 进一步检查 通常对复发性的特发性AP 进一步的超声免疫指标ERCP 获取胆汁检查有无小的胆石和胰腺细胞学ERCP 胆道和胰腺细胞学Oddi括约肌测压胰腺功能检查除外慢性炎 12 鉴别胆源性和非胆源性 对治疗有意义胆石病石ALT是唯一最特异的肝功能检查 对于急性胆石导致的梗阻 快速变化 特别是对于有慢性肝病的人ALP和BIL是有持续性梗阻影像学 BUS CT 13 诊断 14 典型的症状 血清胰酶升高腹痛 恶心呕吐 15 淀粉酶 诊断通常需要血清水平 3倍升高敏感性 特异性的问题升高幅度及下降速度与严重程度 预后无关尿淀粉酶的升高不足以诊断AP 16 血淀粉酶升高的非AP情况 其他消化急症 胆管疾病 肠缺血 梗阻 穿孔 腹主动脉瘤破裂 7 10天 胰腺癌 假性囊肿 胰源性腹水或胰管梗阻 17 AP时血淀粉酶不高的情况 起病时间短 6h 发病超过2天高甘油三酯血症急性酒精性胰腺炎慢性胰腺炎急性发作 尤其是酒精性 18 脂肪酶 持续时间长 达14天 5倍正常高限脂肪酶的特异性较好 敏感性与淀粉酶相同 19 影像学检查 BUS 受患者条件影响 但怀疑ABP时仍建议EUS 在CT及B超不能观察到的胆管结石时推荐 较ERCP快捷 准确性相似CT作为诊断SAP的金标准 但在mildAp并非必须 其作用包括诊断 分期 严重度分析 评价并发症等坏死通常在起病后96小时出血 因此住院3日内不需要行CT检查 20 严重度预测和评估 21 最初评估 临床评估 HR BP SO2 HCT 尿量体重指数 30kg m2有一定危险性 40kg m2危险性更高 胸部 有无胸腔积液 尤其是双侧胸腔积液是有价值的严重度评估指标 APACHEII评分 是否 8 是否存在器官衰竭 22 入院后评估 24小时评估临床评估 APACHEII 8Glasgow评分 3是否存在持续的多器官衰竭CRP 150mg L 敏感性稍好 48小时再次评估 进展的器官功能衰竭 随后的评估 重复CRP 2 W CT 23 CT严重程度评分 24 A级 正常胰腺 B级 局部或弥漫的腺体增大 C级 胰周轻度渗出 D级 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿 0 3分病残率8 病死率3 4 6分35 6 7 10分92 17 25 治疗 26 个体化治疗原则 根据不同病因 不同严重程度和不同病程分期 采用相应的治疗 27 初始治疗 足量 迅速的补液对预防系统并发症至关重要早期给氧有助于器官衰竭的好转虽然轻型患者的自行缓解 但对刚就诊的患者很难判断其严重程度 因此对所有AP患者都应给予上述治疗 28 药物治疗 尚没有证实某一种药物有效包括抑制蛋白酶的药物 生长抑素和抗炎药物 29 预防性应用抗生素 20 70 患者会出现坏死组织感染 多在发病后2 3周 感染又是导致死亡的主要原因对于胰腺坏死感染的作用 目前的研究结果有分歧 尚没有一致意见 一般它是有益的 可降低感染的发生率 但是否降低死亡率尚不清 30 预防性应用抗生素 应选择适应症 尽可能短期使用 2周 对于轻症不推荐常规使用抗生素对于胆源性 无论轻重均需使用重症 需要外科手术者 合并其他部位感染者 应常规使用抗生素 31 预防性应用抗生素 抗生素的应用原则 主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌 70 为革兰氏阴性杆菌 和厌氧菌 10 以上合并有厌氧菌 脂溶性强 有效通过血胰屏障细菌来源 肠道移位 胆道逆行和血液播散 32 抗生素选择 喹诺酮类 甲硝唑 轻度患者 头孢他啶 氧哌嗪 甲硝唑 轻中度 头孢派酮 舒巴坦 中重度并有胆道感染的患者 泰能 严重患者 对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素 克林霉素对革兰氏阳性球菌和厌氧菌均有效 33 肠内营养 轻型不需要肠内营养何时进食无一定之规 根据临床表现 3 7天SAP患者肠内营养的使用尚无定论如果需要营养支持 只要能够耐受就应进行肠内营养各种制剂 要素 整蛋白等 都有使用 没有比较性的研究大部分为空肠营养 但80 的人也可耐受鼻胃管营养 34 胰腺炎时脂肪乳剂的应用 十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌 但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌 高脂血症引起的 应尽快使血脂降到5 65mmol 以下 必要时需行血浆置换或血脂分离 35 胰腺炎时脂肪乳剂的应用 应用的安全问题 关键在于严密的血脂监测 对于血脂正常且脂肪廓清良好的由脂肪提供30 50 的非蛋白热卡是安全的 血脂轻度偏高的 要限制脂肪乳剂应用 可少量 间断地应用 以补充必需脂肪酸 当血中甘油三酯浓度 4 4 400 脂肪输注后6 还不能廓清者 禁止输入脂肪乳剂 36 胆源性胰腺炎的治疗 有胆道梗阻者尽早 24 72小时内 解除胆道梗阻胆源性胰腺炎有胆道梗阻者应首选切开取石或 和鼻胆管引流 特别是年老体弱者 内镜失败可进行开腹手术 37 胆源性胰腺炎的治疗 急诊ERCP指征考虑为SAP并怀疑或发现为胆源性胆管炎 黄疸胆总管扩张胆石性SAP无论有无发现胆管结石都需要行EST有胆管炎的患者需要EST或胆管支架引流 38 胆源性胰腺炎的治疗 无胆道梗阻者的胆源性胰腺炎都应该在此次住院期间进行胆石的处理 或者在2周内有安排 39 SAP治疗的相关问题 病程分期急性反应期 发病至10天或两周 主要并发症 休克 呼衰 肾衰 脑病等全身感染期 2周至2月 主要临床表现以细菌 深部真菌感染 后期 或双重感染 局部胰腺坏死感染 胰腺脓肿形成 残余感染期 2 3个月以后 表现 全身营养不良 后腹膜或腹腔内残腔 窦道经久不愈 伴有消化道瘘 40 急性反应期的治疗 先行非手术治疗加强监护 纠正血液动力学异常 营养支持防治休克 肺水肿 ARDS 急性肾功能衰竭及胰性脑病 41 全身感染期的治疗 非手术治疗合理应用抗生素加强全身营养支持注意导管感染的防治 42 如何确定感染 下列情况提示可能有感染胰腺坏死面积 30 腹腔渗出较多 体温 38 持续3天以上 WBC 20 x109 L和腹膜刺激征范围 2个象限 甚至有脏器功能衰竭者 B超 CT检查 发现胰腺或胰周围组织有气泡 20 55 可出现 43 如何确定感染 发热或WBC升高持续进展超过7 10天 建议行CT引导下细针穿刺术 判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染 敏感性88 特异性90 44 外科治疗 共识 在急性反应期手术会带来二重打击 建议尽可能支持治疗至3 4周之后再手术保守过程中 证实胰腺坏死伴感染 再经过积极的保守治疗24小时无好转 应该转手术治疗爆发型急性胰腺炎患者 腹胀显著 全身情况急剧恶化 B超 CT显示胰腺外浸润的范围扩大者保守24 48h无好转 应该急诊手术 最晚不要超过48小时胆源性胰腺炎有胆道梗阻内镜失败 45 后期并发症的处理 假性囊肿囊肿小于6cm 无症状 不作处理 随访 经过3个月仍不吸收者 可作内引流术或开腹手术 但术前可行ERCP检