胫骨平台骨折(Depuy).ppt

胫骨平台骨折 定义 胫骨近端骨折的一种累及关节面影响膝关节的力线 稳定 活动 外科解剖 内侧平台大而凹陷外侧平台小而凸起 注意放置螺钉方向胫骨节结 髌腱附着点Gerdy s节结 髂胫束附着点 设计手术切口内侧髁 关节面 坚固 多见外侧平台骨折 塌陷 粉碎 内侧平台骨折暴力大 整块 流行病学 占所有骨折的1 老年骨折的8 55 70 外侧平台10 23 内侧平台10 30 双侧平台 损伤机制 内外翻合并轴向暴力骨折部位与膝关节伸屈程度相关青壮年 劈裂骨折老年 塌陷骨折单纯劈裂或塌陷骨折 低能量损伤 诊断 症状体征 肿胀 疼痛 不能负重张力性水疱 室间隔综合症 韧带撕裂 神经血管损伤 高能量损伤内侧平台骨折 双侧平台骨折 累及干骺端骨折 高能量损伤注意伴随损伤 体检 疼痛 主动 被动活动受限密切注意 压痛部位 膝关节力线 软组织套状况 间室张力 周围脉搏 腘动脉 足背动脉 下肢神经功能 腓总神经 影像学检查 X线 前后位 侧位内旋40度斜位 外侧髁外旋40度斜位 内侧髁牵引位摄片 排除骨片重叠 力线不正 CT CT三维重建 牵引位 精确揭示累及关节面的程度范围26 手术方案的改变 入路 经皮螺钉方向 外固定支架放置 JOrthopTrauma1997 11 484 489 MRI 揭示伴随的软组织损伤 韧带 半月板 对于骨折描述的精确性等同CT 对于软组织诊断优于CT AJRAmJRoentgenol1994 163 141 147 Radiographics1994 15 553 560 血管造影 高能量骨折 SchatzkerIVVVI 简单骨折伴难以解释的室间隔综合症腘动脉 足背动脉消失 分型 AO ASIF分型 麻烦 难记 放弃 Schatzker分型 Schatzker分型 低能量骨折类型I 外侧平台单纯劈裂 年轻多见 常伴半月板损伤II 外侧平台劈裂塌陷 40岁 软骨下骨脆弱 III 外侧平台单纯塌陷 老人多见 中央型为主 外侧 后侧塌陷不稳定 Schatzker分型 高能量骨折类型IV 内侧平台 内翻轴向暴力 常伴韧带 血管神经损伤V 双髁骨折 注意血管神经损伤的评估VI 双髁骨折累及干骺端 常伴血管神经损伤 室间隔综合症 软组织套损伤 SchatzkerIIIV软组织伴随伤最常见 II内侧副韧带撕裂 IV内侧半月板损伤 JOrthopTrauma1994 8 183 188 治疗计划 动态的个性化治疗移位 粉碎程度软组织损伤范围血管神经损伤骨松程度多发伤 治疗原则Schatzker 平台骨折致关节不稳 ORIF获得解剖复位 必须ORIF解剖复位 稳定固定是关节软骨再生的前提有手术指征而无法手术的患者 必须骨牵引 尽量早活动 保守治疗无法解剖复位 指征 不完全或无移位骨折 轻度移位稳定的外侧平台骨折 不稳定的外侧平台骨折 高龄 疏松 全身状况差 伴脊髓损伤 III度开发骨折 骨折伴感染 经验不足 器械不良 方法 铰链式膝关节支具 踝上胫骨远端牵引目的 恢复力线 早期活动要求 内外翻不稳 5和10度 额状面力线畸形 7度 与健侧对比 经常随访 随时调整 手术治疗 绝对指征 开放骨折 伴间室综合症 伴血管神经损伤 相对指征 不稳定的外侧平台骨折 移位的内侧平台骨折 移位的双髁骨折 手术时机 即刻 开放骨折 伴间室综合症 血管神经损伤尽快 移位 不稳定骨折 多发骨折软组织条件 全身状况 经验工具允许 延迟 高能量损伤 软组织肿胀 张力性水疱方法 抬高下肢 外固定支架 骨牵引 维持力线和长度 术前计划 X线 CT MRI牵引复位后X线 CT对照位X线 CT 确定合适的内植物 复位器械 植骨的量 手术入路 平卧 透光床 C臂机 外侧髌旁直切口 最常用切口不越过胫骨节结 内侧皮肤菲薄 半月板下打开关节撕裂半月板应缝合而不是切除不要直接位于钢板螺钉表面 辅助后内侧切口 双髁骨折鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘 手术技巧 SchatzkerI CRIF 空心钉技术 必须明确半月板损伤情况 MRI 关节镜 ORIF 空心钉 钢板 支持 抗滑 技术 劈裂远端粉碎 SchatzkerII ORIF 空心钉 钢板 半月板下暴露关节 开书 开窗技术 关节镜 植骨 SchatzkerIII ORIF 空心钉 钢板 开窗技术 CT MRI定位明确 半月板下暴露关节 关节镜 植骨 SchatzkerIV 低能量损伤 CRIF高能量损伤 ORIF 注意血管 神经 韧带损伤 MRI 血管造影 后内侧切口 SchatzkerVVI 轴向暴力作用于伸展的膝关节高能量损伤双髁骨折常伴血管神经损伤 室间隔综合症术前必须牵引位的X线 CT MRI双切口 双钢板先内后外 软组织损伤严重 间接复位技术 股骨牵开器复位 韧带复位 开窗 顶推技术 伴随伤 血管损伤 SchatzkerIVVVI骨折症状体征 脉弱 无脉 进行性血肿和水肿 持续动脉出血 室间隔综合症诊断 血管造影 有脉 损伤时间短 骨折断端复位固定 血管损伤严重 6小时 首先重建循环 前提 外固定架迅速恢复下肢力线和稳定 切开各间室的筋膜 韧带损伤 1 3平台骨折OrthopRev1994 23 149 154MRI 关节镜 应力试验一期重建 难度大 手术时间长 术后感染 关节僵硬二期重建 铰链支架 持续不稳 骨折愈合取内固定时重建 术后处理 抗菌素 引流 抬高 CPM低能量损伤 4 8周非负重至骨折愈合 X线 4 6周部分负重 3月后完全负重高能量损伤 个体化 视软组织 骨折愈合情况而定 一般3月后负重 并发症 感染 软组织精确评估 适时手术 骨膜外暴露 全厚皮瓣技术骨不连 少见 SchatzkerVI干骺端创伤性骨关节炎 关节面 力线 稳定性关节僵硬 骨折后膝关节制动3 4周 永久性僵硬 解剖复位 稳定固定 早期锻炼 影响预后因素 关节面塌陷的程度髁分离的程度干