压疮的评估与护理.ppt

压疮的评估与护理 课程目标 了解压疮的最新定义 掌握压疮发生的原因及好发部位 掌握压疮的最新分期 掌握压疮危险的评估及预防 掌握我院压疮报表的填写要求和汇报流程 认识压疮 是否陌生 15January2020 是否陌生 15January2020 是否陌生 15January2020 是否陌生 15January2020 压疮的最新定义 压疮 PressureUlcer 是皮肤或皮下组织由于压力 剪切力 或摩擦力而导致的皮肤 肌肉和皮下组织的局限性损伤 常发生在身体的骨隆突处 有很多相关因素或影响因素与压疮有关 但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索 压疮发生的主要原因 摩擦力 剪切力 压疮 压力 压力引起压疮的机制 正常的毛细血管内压力为12 30mmHg当局部压力 16mmHg 即可阻断毛细血管对组织的灌流 当局部压力 30 35mmHg 持续2 4h 即可引起压疮 剪切力引起压疮的机制 剪切力 是施加于相邻物体的表面 引起相反方向的进行性平行滑动的力量 剪切力作用于深层 引起组织的相对位移 能切断较大区域的小血液供应 导致组织氧张力下降 因此它比垂直方面的压力更具危害 骨头 肌肉 脂肪 皮肤 摩擦力引起压疮的机制 摩擦力 是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时 在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力 促发因素 1 理化因素刺激性如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激 2 全身营养不良常见于年老体弱 水肿 长期发热 昏迷 瘫痪等病人 由于生理原因 老年患者压疮发生率明显高于年轻人 3 年龄 压疮的好发部位 压疮的最新分期 2007年 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害 局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色 或充血水泡 与周围组织比较 受损区域的软组织可能有疼痛 硬块 有黏糊状的渗出 潮湿 发热或冰冷 Daniel经组织学检查发现 肌肉在500mmHg压力 4h后出现坏死 皮肤则于800mmHg压力 8h后或200mmHg 16h后发生坏死可见肌肉因其代谢活跃而最先受累 这一结果与临床上的闭合性压疮相符 即皮肤未破或仅有一小窦道 但深部组织坏死大而广泛 I期压疮 皮肤是完整的 在骨隆突的局部区域有红色 压之不退色 颜色与周围组织不同 II期压疮 表皮和真皮缺失 伤口的底部是粉红色的 在临床可表现为粉红色的擦伤 完整的或开放 破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡 III期压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织 除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露外 可见皮下脂肪组织 有坏死组织脱落 但坏死组织的深度不太明确 可能有潜行和窦道 期压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织伴骨 肌腱或肌肉外露 局部可出现坏死组织脱落或焦痂 通常有潜行和窦道 难以分期的压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织 溃疡的底部腐痂 黄色 黄褐色 灰色 绿色和褐色 和痂皮 黄色 褐色或黑色 覆盖 压疮的评估 危险因素评估 伤口的评估 Braden量表 最高23分 最低6分 15 18分 轻度危险 13 14分 中度危险 10 12分 高度危险 9分以下 极度危险 伤口评估 局部性评估内容 伤口类型及其所处的愈合阶段创面的大小 深度以及组织丢失量的估计伤口的渗液量 颜色 气味等伤口外观疼痛伤口的边缘 周围组织 部位局部感染体征创面的解剖部位 伤口评估 创面的大小 深度以及组织丢失量的估计 二维面积 长 宽测量最长和最宽处 顺着身体纵轴的方向为长 相对的为宽度使用测量尺三维面积 长 宽 深伤口注膜伤口注水工具 探针 棉棒 换药钳 镊结痂伤口需先除去上面结痂 才可測得深度拍照 头 脚 伤口评估 伤口外观 肉芽组织 granulation 健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉 slough 松散 黄色 失去活力坏死 棕色或黑色 失去活力表皮增生 出现上皮细胞 呈粉红色肉压过长 肉牙过长 高出皮肤水平 伤口评估 伤口感染 异味渗出增多或脓性分泌物缺失 异常 无色的肉芽组织伤口局部疼痛增加伤口延期愈合伤口边缘的改变伤口局部红 肿 热可能伴有体温 中性粒细胞的升高可通过伤口细菌培养来证实 发生压疮的后果 1 增加患者的痛苦 2 增加患者的住院费用 3 延长患者的住院天数 4 增加护理难度 5 严重并发症 感染 败血症等 压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要 压疮的护理 一 皮肤的护理 1 全面检查皮肤2 在早晨及晚上睡觉前检查皮肤 3 用手的背面来感觉柔软或发热的区域 发红区域不要按摩 4 当皮肤受到大小便污染时及时清洗 5 沐浴时使用温水和中性肥皂 6 预防皮肤过分干燥 使用乳制剂 油膏或油剂 7 选择合适的皮肤保护产品 按摩的误区 Massagemisunderstanding 在压疮护理活动中 按摩这一措施持续使用至今 但在70年代后期有人怀疑其可靠性 Tyler的研究结果表明 按摩无助于防止压疮 因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应 解除压力后一般30 40min退色 不会形成压疮 无需按摩 如持续发红 则表明软组织损伤 按摩必将加重损伤的程度 尸检证明 凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性 未经按摩的组织却无撕裂现象 二 经常改变体位 1 经常改变体位以减少骨隆突处的压力 2 变换体位时小心不要摩擦到敏感区域 3 避免直接压迫在骨隆突处 4 不能直接按摩压红区域 压疮处及骨隆突处 膝盖 肘部 三 使用设备来减少压力 1 使用泡沫 胶体或气垫床来减少压力 2 根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点 3 使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 4 保持床单平整 5 穿的衣服不要有粗大的缝合处 6 热水袋不要用于没有感觉的身体部分 四 加强营养 1 健康饮食以保持皮肤的健康 2 摄入水分充足 3 营养的健康教育 4 一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合 五 健康教育 让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系 以及压疮的发生 发展和治疗护理的一般知识 使其参与其中 介绍新型伤口敷料 肉芽组织的引导者 藻酸盐敷料 成份 从天然海藻植物里提炼的 无纤维化生产的敷料 含有藻酸钙盐成分 优点 促进肉芽组织生长止血吸收渗液量是自身重量17 20倍止血填充腔隙 瘘管 窦道等缺点 不能用于干痂伤口 无粘性产品需要二级敷料固定 15January2020 41 15January2020 ColoplastAcademy WoundManagement 特殊的3D发泡结构 能快速 大量吸收伤口渗出液 并原位保留 保持伤口局部湿润 渗液管理专家 泡沫敷料 不与伤口粘连 避免更换敷料时再次性机械损伤即使在压力绷带下 吸收渗出液的性能依然卓著 表层PU半透膜 完全阻隔外界细菌及颗粒性异物 同时允许伤口与环境进行自由的气体交换 隔水功能 使患者的日常生活如淋浴不受干扰 柔软的泡沫垫 可均匀分散压力 42 15January2020 ColoplastAcademy WoundManagement 这不是普通的泡沫敷料 上皮细胞的催化剂 水胶体敷料 溃疡贴 透明贴 15January2020 康惠尔溃疡贴中还含有藻酸钙盐成分 15January2020 哪种敷料最好 提示没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料 15January2020 2010年3月 NPUAPNOTALLPRESSUREULCERSAREAVOIDABLE 不是所有的压疮都是可以避免的 压疮的申报 压疮申报难免压疮申报 Braden评分 12分上报压疮组 责任护士 填报压疮报表 EXCEL表 院内 院外 压疮组 压疮组医务科 24h内上报 难免压疮申报条件 1必备条件强迫体位需要严格限制翻身 是 否 造成强迫体位的原因 昏迷 是 否 肝功能衰竭 是 否 心力衰竭 是 否 呼吸衰竭 是 否 偏瘫 是 否 高位截瘫 是 否 骨盆骨折 是 否 生命体征不稳定 是 否 其他 2可选择条件 高龄 70岁 是 否 清蛋白 30g L 是 否 极度消瘦 是 否 高度水肿 是 否 大小便失禁 是 否 其他 我院压疮的管理 压疮小组 组长 柳俊杰 组员 8人 一组柳俊杰谭群淑 神外 陈春平 普外 负责外科3 9楼 14楼 感染科二组夏咏梅 老年 成艳 老年 刘小梅 神内 负责内科大楼三组贺翠 烧伤 况文霞 普外 黄明州 门诊 负责外科大楼10 18楼 我院压疮管理 1本2夹5表单 1本 压疮登记本1夹 压疮会诊文件夹 难免压疮会诊文件夹5表单 压疮危险因素评估表 Braden评分表 压疮护理及评估表 压疮会诊及督导表 压疮报告表 难免压疮申报表 目前存在的问题 汇报不规范填写不规范 眉栏 日期 评分 填报人 护士长 护士签字 分期不规范 分期及面积比实际