慢性前列腺炎和男性不育PPT课件.ppt

慢性前列腺炎和男性不育 1 2 3 主要症状包括小便时出现疼痛 排尿次数增多等 急性期可以引起发烧 4 前列腺炎对患者不仅造成身体上的损害 同时对精神上的损害更是严重 事实上 其对生活质量的影响已经远远超过了许多实际上更为严重的慢性疾病 诸如严重糖尿病 慢性心衰等 概述 5 NIH分类系统各型前列腺炎特征 6 NIH前列腺炎分类和定义 急性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎 慢性盆痛综合征 a炎症性慢性盆痛综合征 b非炎症性慢性盆痛综合征 无症状性前列腺炎 7 型CP临床表现阴茎 尿道 会阴疼痛 b的EPS中WBC正常 pH低 TNF IL I 及IL 8 IL 10的表达与症状及疗效相关 PGE2在有症状比无症状者高4 6倍 a b患者的EPS内PGE含量大致相同 8 我国CP发病率尚不清楚 初步估计约占门诊泌外病人的20 25 5 0 8 8 美国男性人口CP发病率 1997年 慢性前列腺炎 ChronicProstatitis CP 目前已成为小于50岁男性中最常见的泌尿系疾病 在大于50岁的男性中则位于第三 加拿大CP占泌尿外科男性患者的25 慢性前列腺炎 9 慢性盆腔疼痛的发生机制 10 尿道局部刺激慢性前列腺炎临床表现交感神经尿道平滑肌前列腺痛全身性植物神经功能失调精神 心理异常 慢性前列腺炎病因模式 11 发病机制 CAMPBELL UROLOGYEighthEdition 12 CP患者检出细菌仅占5 7 非感染性因素包括尿液返流 盆肌痉挛 免疫应急 心理因素 植物N功能紊乱等 13 炎性反应致组织水肿 前列腺内压增高和IL 10增高 组织缺氧 氧自由基释放致组织慢性损伤和感觉神经过度敏感 是导致慢性疼痛的病理基础 14 炎症介质 血管活性胺 组织胺 5 羟色胺 激肽及激肽形成酶补体系统前列腺素白细胞介质 15 前列腺素和白细胞介质的炎性效应 血管扩张血管通透性升高疼痛加重组织胺和缓激肽引起的水肿发热 16 前列腺素和白细胞介质的形成 脱氧合酶 花生四烯酸 环氧合酶 前列腺素白细胞介质 17 尿液返流是慢性细菌性和非细菌性前列腺炎病因最重要发病机制之一 前列腺外周带导管较其他部位更易发生导管内返流 Blacklock1974 1991 18 CPPS病人神经生长因子 NGF 与疼痛严重程度和IL 10水平直接相关 疼痛可能是神经炎所至 引起疼痛异质性和多变性 19 CPPS治疗的目的 减轻症状 提高生活质量 症状改善和生活质量提高比治愈更重要 20 慢性前列腺炎的治疗 J C Nickel Prostatitis EvolvingManagementStrategies Urol Clin NorthAm 1999 26 4 737 751 21 国际前列腺炎协作组织成员对各种治疗选择的倾向性评分 22 目前对于前列腺炎的病因学 病理生理学多为假设学说 尚无定论 因此治疗方法也是各持一词 多为经验式的治疗 对比之下 我们推荐如下治疗方案 一线治疗 前列腺炎治疗 二线治疗 1 受体阻制剂 尤其是梗阻症状明显 非甾体抗炎药PPS 抗抑郁药植物类药物生物反馈治疗等 三线治疗 5 还原酶抑制剂 尤其是伴有BPH患者 经尿道微波治疗 手术治疗等 CAMPBELL UROLOGYEighthEdition RichardG Chronicprostatitis currentopinioninurology2003 13 23 29 23 CPPS可选治疗药物及措施 抗生素 1 受体阻制剂抗炎药物 双氯灭痛等 植物制剂别嘌呤醇肌松剂镇静剂理疗 前列腺按摩 经尿道微波治疗等 心理治疗手术治疗 24 抗生素治疗 抗生素治疗尽管机理并不明确甚至是没有根据的 但是确实有约40 的患者应用抗生素后 症状得以明显改善 我们认为如下应用抗生素的方法可能更好些 首先应用抗生素2 4周 如果无效 则应该停用抗生素 如果有效的话 则应该至少再加用2 4周的抗生素治疗 根据前列腺的组织学特点 抗生素应该选用高pKa和高脂溶性的药物 例如喹诺酮类 大环内酯类 四环素族以及磺胺类药物 ShoskesDA Can J Urol 2001Jun 8Suppl1 24 8 BarbaliasGA EurUrol 2000Jan 37 1 116 7 25 GeorgeA J Urol 1998 159 883 887 受体阻断剂 膀胱颈 前列腺松弛 改善排尿功能紊乱 消除前列腺和射精管内尿液返流 改善或消除症状 26 受体阻断剂应维持用药6 8个月 6 8个月 1受体阻断剂 1A受体退变前列腺炎复发率降低 GeorgeA J Urol 1998 159 883 887 27 细菌性前列腺炎只占7 绝大部分为CP CPPS 前列腺穿刺标本中细菌16SrIMA阳性率高达77 提示有活细菌 认为细菌感染可能是CP CPPS的重要病因 28 a b患者 40 抗感染治疗有效 宜用药3 6周 以氟喹诺酮加百炎净为主 无效则停药 左氧氟沙星500mgQD 血浓度高 少发生耐药 比分次给药好 29 受体阻滞剂作用机理 受体阻滞剂防止前列腺尿液返流 减轻前列腺炎症和防止复发 受体阻滞剂并作用于盆底交感神经突触解除肌肉痉挛 缓解疼痛 30 前列腺交感神经支配 31 抗炎治疗 a b患者前列腺中ROS均增高 说明有活动的炎症反应 淋巴细胞 单核细胞等免疫细胞可在局部产生内啡呔以缓解疼痛 32 氧化过程及IL 与TNF 可诱导COX 2增高 从而使PGE2增高 采用COX 2抑制剂如西乐葆200mg 每日1 2次 可减轻疼痛 33 CPPS的其他治疗方法 生物反馈 植物药 抗抑郁药物 肌肉松驰药 如安定 器械治疗 TUMT TUNA 激光 体疗 心理治疗 针炙 生活方式 34 慢性前列腺炎和男性不育的研究 35 男性不育发病率和病因 一年内不能怀孕者25 其中15 寻求治疗男性不育占50 病因不明者占60 75 精曲占12 3 泌尿生殖道感染6 6 36 WHO男性不育诊断分类 性功能与射精功能障碍免疫因素不育不明原因不育单纯精浆异常医源性全身疾病先天性获得性睾丸损害 精索静脉曲张附性腺感染内分泌特发性少精特发性弱精特发性畸形精子症特发性无精症梗阻性无精症 37 ICSI时代男性不育的合理评估 能病因治疗的疾病不能病因治疗的疾病 但能通过ART治疗获得生育可能不能治疗的疾病 只能通过领养或AID获得孩子引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的疾病使用ART治疗将异常基因传递给子代的疾病 38 男性不育诊断方法 病史体检精液分析 计算机自动分析精浆生化精子功能尿液白细胞 逆行射精 糖尿内分泌性功能 免疫学X线细胞遗传学睾丸活检阴囊探查术其他检查房事后试验 脱落细胞及细菌学检查 内窥镜 同位素及超声等 39 男性生殖道感染不育的临床特征 多种微生物在特定条件下 会影响男性生育功能 一个器官感染可由多种病原微生物引起 一种病原微生物也可引起多个器官感染 症状体征不特异 实验室检查手段有限 使诊断发生困难 夫妇双方共同诊治原则综合治疗其他致病因素 40 附属性腺感染的诊断 泌尿生殖系感染史和 或肛检异常前列腺分泌物异常 EPS wbc 10 HP 细菌数 5000 ml精液细菌 1000 ml精液白细胞 1 106 ml前列腺和精囊分泌功能异常精浆IgA 41 正常精子参数 精子密度 精子活动率 精子形态 MAR 免疫珠试验 无精子凝集 20 106 mlA级活动精子 25 或A B级活动力精子 50 正常精子形态 30 活动精子中有精子抗体包裹 10 42 正常精浆参数 精液量 2 0ml外观和粘稠度正常PH7 2 7 8精浆生化检查正常白细胞 1 106 ml精液培养阴性或细菌计数 1000 ml 43 生殖道非特异性感染的诊断 病史前列腺直肠指检尿液和前列腺液的细菌学检查前列腺按摩液检查精液检查 培养 白细胞计数 精浆IgA测定增高EPS及精浆锌含量测定膀胱镜检查尿道造影 尿流率及B超检查前列腺活检前列腺和精囊分泌功能异常 44 临床研究 36例生殖道非特异性感染不育 精子活率精液细菌菌落计数大于5000活动力前列腺按摩液白细胞大于20只 HP平均活动速度活力得分精子密度精浆中IgG IgA显著增加产生精子凝集现象精浆中补体增加产生精子制动作用精液粘稠度增加精子活力下降 45 生殖道非特异性感染不育的治疗原则 有规律的生活 工作习惯 禁酒和刺激性饮食局部治疗非甾体类抗炎药物 肾上腺受体阻滞剂吾真宁或舍尼通 前列康 翁沥通抗生素及药物治疗症状治疗手术 46 CBP患者细菌学分布细图 弗劳地枸橼酸杆菌5 9 粪产碱杆菌5 9 盐酸盐阴性杆菌5 9 枯草杆菌5 9 微球菌5 9 粪链球菌5 9 表葡41 2 大肠杆菌17 6 47 CBP组与对照组前列腺按摩液比较表 WBC数 HP 平均值SD最小值最大值 对照组3 85712 193117 7例 CBP组30 441224 625912 5100 17例 48 CBP组与正常对照组精液常规指标和精液白细胞计数的比较 正常对照组 n 7 CBP n 17 平均值SD平均值SDP液精量 ml 3 34291 38432 27651 49860 1201PH7 48570 16767 35880 27170 2662液化时间 分钟 17 14292 672647 647142 46760 0743活动率 57 85716 986431 588221 01210 0041死亡率 26 28576 447649 823525 15760 0246密度 106 ml 72 857143 728194 8235113 39330 6274活力得分 129 285726 208967 235350 72790 0059SVT ums 30 464214 901912 653218 09910 0317正常形态率 52 714316 550157 529417 78030 5453头部畸形率 17 00009 933115 764710 02200 7858体部畸形率 15 714310 111213 35297 11460 5201尾部畸形率 11 42865 968211 94126 49490 8591白细胞计数 106 ml 0 52860 41521 57651 02620 0168生育力指数 5 27672 16051 88012 13050 0019活动力指数 4 04952 22961 26382 11610 0085 p 0 05 p 0 01 49 CBP组与正常对照组低渗肿胀试验结果比较表 正常对照组 n 7 CBP组 n 17 平均值SD平均值SDP HOS 60 518 7430 6317 310 0003头部膜完整51 8110 9731 2016 900 0072 p 0 05 p 0 01 50 CBP组与正常对照组MDA SOD比较 正常对照组 n 7 CBP组 n 17 P 平均值SD平均值SD MDA nM ml 3 88731 70608 48381 99630 0000SOD 活性单位 939 9286207 5501809 3235176 39320 131 p 0 05 p 0 01注 MDA精子膜过氧化产物SOD超氧化物歧化酶 51 CBP组与正常对照组前列腺液中免疫球蛋白比较 正常对照组 n 7 CBP组 n 13 P平均值SD平均值SD IgA3 6072 8069 2395 507 0 05IgG15 83811 52442 28823 289 0 05 52 CBP组与正常对照组抗精子抗体检测结果 24例受试者均采用酶标法测定精浆抗精子抗体CBP组17例 抗精子抗体阳性者8例 47 1 IgA阳性者8例同时伴IgG阳性1例对照组7例 抗精子抗体均阴性 53 CBP组与正常对照组淋巴细胞CD分类的比较 正常对照组 n 7 CBP组 n 17 P 平均值SD平均值SD CD4 CD80 54120 32860 90480 23670 0058 54 生殖道非特异性感染不育的治疗原则 有规律的生活 工作习惯 禁酒和刺激性饮食局部治疗非甾体类抗炎药物 肾上腺受体阻滞剂吾真宁或舍尼通 前列康 翁沥通抗生素及药物治疗症状治疗经直肠微波或毫米波治疗手术 55 治疗前后前列腺液细菌学的变化表 治疗前疗程 月 治疗后 表皮葡萄球菌 10000 ml2未检出粪产碱杆菌 5000 ml1未检出弗劳地枸橼酸杆菌 5000 ml3未检出大肠杆菌 5000 ml2大肠杆菌 5000 ml表皮葡萄球菌 5000 ml2粪链球菌 5000 ml表皮葡萄球菌 10000 ml2大肠杆菌 5000 ml表皮葡萄球菌 10000 ml1嗜麦芽假单胞菌 5000 ml表皮葡萄球菌 10000 ml1表皮葡萄球菌 5000 ml表皮葡萄球菌 10000 ml4硝酸盐阴性杆菌 5000 ml 56 治疗前后前列腺液中白细胞计数比较表 治疗前治疗后 平均值SD平均值SD 前列腺液白细胞32 5027 0523 5727 83计数 WBC HP 57 治疗前后精液常规指标和精液白细胞计数结果比较表治疗前治疗后平均值SD平均值SDP 液精量 ml 2 40771 64292 60000 99250 6099PH7 42300 22427 46920 27800 5809液化时间 分钟 42 307734 316733 845229 59120 4689活动率 29 769220 323036 153919 38150 0498死亡率 49 846225 751545 076920 90640 5088密度 106 ml 89 7692104 433565 384661 19170 4091活力得分 62 153945 759983 076954 67860 0096SVT ums 12 480817 936119 260926 96980 4244正常形态率 55 230818 926066 307711 40460 0520头部畸形率 17 076910 70418 92315 20360 0013体部畸形率 13 23017 01378 46153 50270 0312尾部畸形率 12 61546 898513 38466 91060 7909白细胞计数 106 ml 1 70771 12730 76150 43310 0099生育力指数 1 54621 73074 30865 85540 1029活动力指数 1 11031 90992 29273 33220 2177 p 0 05 p 0 01 58 治疗前后低渗肿胀试验结果比较表 治疗前治疗后 平均值SD平均值SDP HOS 29 8516 8740 9217 590 0066头部膜完整率 29 1414 5435 5418 030 2110 p 0 05 p 0 01 59 精子遗传物质DNA损伤机制的研究 染色质组装缺陷 1 精子组蛋白被鱼精蛋白替代缺陷 生精过程 2 氢硫键转变成双硫键缺陷 双键DNA破坏 附睾内 凋亡异常 1 生精细胞凋亡蛋白Fas和支持细胞Fasl调控障碍 2 Fas阳性精子增高提示正常凋亡障碍不能清除DNA受损精子氧化应激 精子膜脂质过氧化 代谢异常 精子活力和受精力受损 基因组学的研究 60 影响精子功能的机理研究 精液常规分析和形态分析精浆生化核成熟 细胞因子ROS附睾功能白细胞及微生物学研究精子获能和受精的研究遗传学检测 染色体 基因等检测 61 精液生化检测进展 精子功能指标 估价精子受孕能力 顶体酶 苯胺兰染色 精浆中活性氧片段 ROS 静止男性生殖道炎症的诊断 精液中白细胞计数 弹性蛋白酶 IgA IgG测定 附性腺功能 精浆果糖 糖苷酶 锌 拘橼酸 酸性磷酸酶 确定梗阻性无精子症及梗阻部位 62 精浆的作用