慢病访视之冠心病PPT课件.ppt

1 慢病访视之冠心病 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞 或 和 因冠状动脉功能性改变 痉挛 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 3 分型 1979年世卫组织曾将之分为5型 隐性冠心病 心绞痛 心肌梗塞 心肌硬化 猝死 今年临床医学家趋于将本病分为 急性冠脉综合症 ACS 和慢性冠脉病 CAD或称慢性缺血综合症CIS 两大类 ACS包括 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 冠心病猝死 CAD包括 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 如X综合症 无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭 缺血性心肌病 4 心绞痛分类 稳定心绞痛不稳定心绞痛 初发心绞痛 恶化心绞痛 卧位心绞痛 变异心绞痛 急性冠状动脉功能不全 中间综合症 梗死后心绞痛 5 稳定心绞痛 亦称稳定型劳力性心绞痛 是冠状动脉固定性严重狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧的临床综合症 6 发病机制 当冠状动脉的供血与需血发生矛盾 冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要 即可发生心绞痛 心肌氧耗的多少主要由心肌张力 心肌收缩强度和心率所决定 心肌细胞摄取血液氧含量的65 75 而身体其他组织只摄取10 25 在剧烈运动时 冠状动脉适当的扩张 血流量可增加6 7倍 缺氧时冠状动脉也扩张 能使血流量增加4 5倍 动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时 其扩张性减弱 一旦心脏负荷突然增加 心肌对血液的需求增加 而冠脉的供血亦不能相应增加 即可引起心绞痛 7 临床表现 症状 心绞痛以发作性胸痛为主要表现 特点为 A 部位 主要在胸骨体终端或上段之后波及心前区 有手掌大小范围 甚至横贯前胸 界限不清楚 常放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指 或至颈 咽或下颌部 B 性质 常为压迫 发闷 或紧缩性 也可有烧灼感 但不像针刺或刀扎样锐性痛 偶伴频死的恐惧感 有些仅有胸闷无痛 C 诱因 体力劳动 情绪激动所诱发 饱食 寒冷 吸烟 心动过速 休克等也可诱发 D 持续时间 疼痛出现后常逐步加重 然后在3 5分钟内消失 可数天或数星期发作一次 也可一日多次 E 缓解方式 一般停止诱因即可缓解 舌下含化硝酸甘油也能在几分钟之内缓解 体征 平时一般无异常体征 发作时常见心率增快 血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗 有时出现第四或第三心音奔马律 可有暂时性心尖部收缩期杂音 是乳头肌缺血至功能失调所致 8 心电图表现 静息时心电图 约半数正常 也可有陈旧心梗的表现或非特异性ST T改变 有时有房室或束支传导阻滞或室性 房性期前收缩等心律失常 发作时心电图 绝大多数出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位 因心内膜下心肌更容易缺血 故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低 0 1mv 发作缓解后恢复 有时出现T波倒置 平时T倒置的变直立 心电图负荷试验 运动中出现典型心绞痛 心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低 0 1mv J点后60 80ms 持续2分钟为阳性标准 心电图连续动态监测 9 冠心病诊断的金标准 冠状动脉造影 对内科治疗中心绞痛仍较重者 明确病变情况以考虑介入治疗或旁路移植手术 胸痛似心绞痛而不能明确者 10 心绞痛严重度得分级 根据加拿大心血管病学会 CCS 分级分四级 级 一般体力活动不受限制 级 一般体力活动轻度受限制 一般情况下平地步行200米以上 或登楼一层以上受限 级 一般体力活动明显受限 一般平地步行200米 或登楼一层出现心绞痛 级 轻微活动或休息时发生心绞痛 11 心绞痛治疗之发作时的治疗 休息 发作时立刻休息药物治疗 较重的发作 可使用硝酸酯制剂 这类药物除扩冠状动脉 降低阻力 增加冠脉循环的血流量外 还扩张周围血管减少静脉回流 减低心脏前后负荷和心肌的需氧 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 12 心绞痛治疗之缓解期 一般治疗B受体阻滞剂 阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用 减慢心率 降低血压 减低心肌收缩力和氧耗 从而减少心绞痛的发作 还减低运动时血流动力的反应 是在同一运动水平上心肌氧耗减少 是不缺血区小动脉缩小增加缺血区的供血 硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯 5 但硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油制剂 钙通道阻滞剂 本类药物抑制钙离子进入细胞内 也抑制心肌细胞兴奋 收缩偶联中钙离子的利用 因而抑制心肌收缩 减少心肌氧耗 扩张冠状动脉 解除冠脉痉挛 改善心内膜下心肌供血 扩张周围血管 降压 减轻心脏负荷 还降低血粘度 抗血小板凝集 改善微循环 更适合高血压者 曲美他嗪 通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢 改善心肌氧的平衡 中医中药 13 不稳定心绞痛 临床表现原为稳定心绞痛 在一月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素改变 硝酸之类缓解减弱 一月内心法心绞痛 并因较轻的诱因所诱发 休息发作心绞痛或较轻微活动诱发 发作时ST段抬高的变异心绞痛 14 不稳定心绞痛之治疗 一般治疗 卧床休息1 3天 吸氧 剧烈疼痛着用吗啡 使用他汀类 缓解疼痛 硝酸酯制剂 一般建议每隔5分钟一次 共三次 静脉点滴 效果不佳无低血压禁忌症 应及早应用B受体阻滞剂 治疗变异心绞痛以钙离子阻滞剂为好 抗凝 ASA 氯比格雷 肝素其他 介入治疗 15 心肌梗塞 病因和发病机理 基本病因是冠状动脉粥样硬化 偶为冠状动脉栓塞 炎症 先天畸形 痉挛和冠状动脉口阻塞所致 造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足 而侧枝循环未充分建立 一旦血供急剧减少或中断 使心肌严重而持久的急性缺血达20 30分钟以上 即可发生AMI 绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块破溃 继而出血和血管内血栓形成 而使血管闭塞 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因 晨起6 12时交感神经活动增强机体应激反应性增强 心肌收缩力 心率 血压增高 冠状动脉张力增高 饱餐特别是进食多量脂肪后 血脂增高 血粘稠度增高 重体力活动 情绪过分激动 血压剧升 用力大便时 致左心室负荷明显加重 休克 脱水 出血 手术 心律失常等 16 AMI的先兆 50 81 2 患者在发病前数日有乏力 胸闷不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等 以新发心绞痛或原有心绞痛加重为突出 心绞痛发作较以前频繁 程度剧烈 持续较久 硝酸甘油效差 诱发因素不明 同时有ST段一时抬高或压低 T波倒置或增高 17 AMI的症状 疼痛 是最先出现的症状部位与心绞痛相似 诱因多不明显 程度较重 持续时间较长 可达数小时或更长 休息或含硝酸甘油不缓解 常有烦躁 出汗 恐惧 胸闷或有濒死感 少数无痛 一开始即表现为休克或心力衰竭 部分患者疼痛位于上腹部 放射到下颌 颈部 背部上方 全身症状 发热 心动过速 WBC升高 ESR升高 胃肠道症状 恶心 呕吐 腹胀 心律失常 见于75 95 的患者 多发生在起病1 2天低血压和休克心力衰竭 18 AMI的并发症 乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗塞后综合症 19 AMI的治疗之一般治疗 休息 急性期卧床休息监测 监护吸氧护理建立静脉通道ASA 嚼服150 300mg 然后每日一次 三日后改为75 150mg 每日一次长期服 20 AMI治疗之解除疼痛 选用下列药物尽快解除疼痛哌替啶50 100mgim或吗啡5 10mgih必要时1 2小时再用一次 以后4 6h重复应用 痛轻者可用可待因或罂粟碱硝酸甘油或硝酸异山梨酯 舌下含化或静滴 21 AMI治疗之再灌注心肌 起病3 6小时最多12小时内 是闭塞的冠状动脉再通 心肌得到再灌注 濒临坏死的心肌可能得到存活或是坏死范围缩小 减轻梗死后重塑改善预后 介入治疗溶栓治疗紧急主动脉 冠脉旁路移植 22 AMI治疗之消除心律失常 心律失常必须及时消除 以免演变为严重心律失常甚至猝死 发生心室颤动或持续多形性心动过速时 尽早采用非同步直流电除颤或同步直流电复律 单型性室性心动过速药物疗效不满意也应及早电复律 一旦发现室性期前收缩或室性心动过速 立即用利多卡因50 100mgiv每5 10分钟重复一次 至期前收缩消失或总量达到300mg 继以1 3mg min的速度静脉维持 如反复可用胺碘酮 对缓慢性心律失常可用阿托品 房室传导阻滞发展到第二度或第三度 伴有血流动力学障碍者以用人工心脏起搏室上性心律失常可用维拉帕米 地尔硫卓 美托洛尔 洋地黄制剂或胺碘酮 23 AMI治疗之控制休克 根据休克纯属心源性 抑或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在 补充血容量应用升压药使用扩血管药其他 24 AMI治疗之心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭 以应用吗啡和利尿剂为主 也可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷 或用多巴酚丁胺10ug kg min 静脉滴注 或用短效血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始 洋地黄可能引起室性心律失常宜慎用 由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血 水肿引起的顺应性下降所致 而左心室舒张末期容量商不增大 因此在梗死后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂 有右心梗死的患者应慎用利尿剂 25 AMI治疗之其他治疗 B受体阻断剂及钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂极化液疗法抗凝疗法 26 右心梗死的治疗治疗 右心梗死的治疗措施与左心室略有不同 右心梗死引起右心衰竭伴低血压 而无左心衰竭表现是 以扩张血容量 在血流动力学监测下静脉滴注输液 直到低血压得以纠正 如输液1 2L低血压未能纠正可用正性肌力药以多巴酚丁胺为优 不宜用利尿剂伴有房室传导阻滞者与临时起搏 27 冠心病的干预 冠心病的一级预防 是对没有冠心病的人群的预防 一级预防包括 控制血压 合理饮食结构及热量摄入 避免超重 戒烟 积极治疗糖尿病 饮用硬水 避免长期精神紧张 过分激动 有氧运动 28 冠心病的干预 冠心病的二级预防二级预防是指已患有冠心病的患者 控制其发展和防治并发症 使其更好的恢复 一级预防的所有措施对于二级预防都十分重要 同时避免冠心病发作的诱因 饱餐 大量饮酒 过劳 精神紧张 情绪激动 突然寒冷刺激等 在以上措施不满意时在医生的指导下服药 29 冠心病的干预 怎样有效预防高血压 高血压是冠心病的最主要危险因素之一 防治高血压对预防冠心病 减少冠心病死亡率居于重要意义 方法如下 定期测量血压是早期发现高血压的有效方法 限盐 戒烟 控制体重 积极参加体育运动 放松心情 及时控制临界高血压 30 冠心病的干预 如何防治高血脂 合理的饮食结构和科学的锻炼方法 是预防高血脂的最佳途径 高胆固醇血症 限制食物胆固醇的摄入 忌食胆固醇含量高的食物 如动物内脏 肥肉 蛋黄等 限制动物性脂肪 适当增加植物油 除非合并肥胖或超重 否则不限制碳水化合物及蛋白质的摄入 多吃蔬菜 水果 粗粮以促进胆固醇的排泄 可多吃降胆固醇作用的食物 如洋葱 大蒜 香菇 木耳 大豆 高甘油三酯血症 限制总热量的摄入 控制碳水化合物的摄入 适当限制胆固醇的摄入 多用不饱和脂肪酸 适当补充蛋白质 多吃蔬菜瓜果已增加膳食纤维的含量 高胆固醇血症和高甘油三酯血症 将两型的饮食治疗结合起来 31 怎样预防心肌梗塞的发生 预防心肌梗塞 除了冠心病二级预防的原则外 还应注意以下几点 绝对不搬抬过重的物品 放松精神 愉快生活 保持心境平和 洗澡要特别注意 气候变化要当心 先兆症状要记牢 突然明显加重的心绞痛发作 心绞痛性质较以前发生改变 疼痛伴有恶心 呕吐 大汗或明显心动过缓 心绞痛发作时出现心力衰竭 心电图改变 老年冠心病人 出现心律失常 心衰 休克 呼吸困难 晕厥等 32 海鱼可预防冠心病吗 海鱼脂中含有一种独特作用的必需脂肪酸 N 3脂酸N 3脂酸具有影响人体脂质代谢的作用 可使甘油三酯和总胆固醇降低 HDL升高 还有抑制血管炎症反应的作用 抑制血小板释放和凝集 由此可见N 3脂酸对预防动脉硬化和冠心病作用十分明显 33 海藻食物为什么对预防冠心病有好处 实验和临床研究都证明 海藻提出物具有多方面的生理功能 它能有效降低血脂 降低血液凝固性 抗血小板凝集 改变血流变指标 提高血中高密度脂蛋白水平 从多方面起到预防冠心病及心肌梗塞的作用 34 饮茶可防治冠心病吗 近代大量科学研究证明 茶叶对防治冠心病确有良好的效果 茶叶具有抗凝血和促进纤维蛋白溶解的作用 对冠心病有良好的影响 茶中所含的茶多酚 可改善微血管壁的渗透性能 能有效的增强心肌和血管壁的弹性和抵抗能力 还可降低血液中的中性脂肪和胆固醇 维生素C和维生素P也具有改善微血管功能和促进胆固醇排出的作用 咖啡因和茶碱则可直接兴奋心脏 扩张冠状动脉 茶叶中虽然含有咖啡碱 但饮茶和喝咖啡或纯咖啡碱是完全不同的 35 冠心病人怎样选择饮食 可以随意进食的食物 各类谷物 特别是粗粮 豆类制品 蔬菜 洋葱 大蒜 金花菜 绿豆芽 扁豆等 菌藻类 香菇 木耳 海带 紫菜等 各种瓜类 水果 茶叶 适当进食的食物 瘦肉 鱼类 植物油 奶类 鸡蛋 每周2 3个 少食忌食食物 动物脂肪 肥肉 脑髓 内脏 蛋黄 鱼子 软体动物 贝壳类 糖酒 巧克力 36 冠心病人宜喝牛奶吗 能降低胆固醇的食物均有助于防止冠心病的发展 牛奶就是一种可以降低胆固醇的食物 牛奶中含有可以抑制人体肝脏合成胆固醇的物质 牛奶中含有丰富的钙和乳清酸 这两种物质均可以降低食物中胆固醇的吸收 由此可见 牛奶可以通过这两种作用 降低体内胆固醇