成人急性淋巴细胞白血病的干细胞移植治疗PPT课件.ppt

成人急性淋巴细胞白血病的干细胞移植治疗 1 ALL概况1 ALL占成人急性白血病的15 20 2 60 的ALL患者小于20岁 2 3 85 90 的ALL化疗后完全血液学缓解 4 3年DFS约30 35 5 缓解后ALL复发是影响疗效的主要问题异基因造血干细胞移植是治疗ALL最有效疗法 3 成人ALL预后因素诊断时年龄 35岁 1 白血病计数 30 109 L2 B ALL 或 100 109 L T ALL 免疫分型为pro B或early TALL 3复杂的细胞遗传学异常如t 9 22 t 4 11 t 8 14 MYC IGH 低亚二倍体 近三倍体等 4诱导治疗后MRD仍 10 3具有一项以上不良因素的患者为高危组 反之则为标危组 其中细胞和分子遗传学异常以及MRD监测是最有意义的预后因素 4 Allo HSCT治疗成人ALL 1 ALLO HSCT已成为治愈ALL的有效方法 2 移植物抗宿主病 GVHD 移植相关死亡率 TRM 限制了Allo HSCT的应用 3 NCCN至今没有关于ALL的治疗指南 4 英国MRC ECOG研究结果的为成人ALL治疗提供依据 5 成人ALLO HSCT的时机选择 6 成人ALL HSCT的时机 多中心临床研究结果显示GoldstoneAH等 Blood2008 111 1827 Cornelissen等 Blood2009 113 1375 1 CR1期的标危患者进行allo HSCT较化疗或自体移植可获得较大的益处 2 年龄偏大的高危患者来讲 移植相关死亡率可能会抵消复发风险的降低 影响总体生存 7 成人ALL HSCT的时机 3 CR1期进行allo HSCT其5年EFS明显高于化疗 自体移植的患者 60 对42 CR2ALLO HSCT疗效优于传统化疗 ALLO HSCT是否作为一线治疗选择待评估 8 成人ALL HSCT的时机 成人ALL CR1进行allo HSCT疗效优于CR2NMDP多中心研究结果 9 成人ALL HSCT的时机 2007年美国血液学年会给出了55岁以下成人ALL根据风险分层进行allo HSCT的建议 10 3 CR2 或原发难治ALL 患者 只要有HLA相合供者均推荐allo HSCT 有移植中心建议 所有的患者在CR1即进行allo HSCT 卫生经济分析证明 在CR1进行allo HSCT具有较好的效价比 10 ALL的非血缘移植问题 11 1 25 30 患者找到HLA相合同胞供者2 国内70 患者可以在骨髓库找到HLA一致供者 3 90 患者可以找到HLA单倍体相合供者 移植技术和支持治疗技术进步提高了ALLOHSC疗效 供者来源已经不是限制ALL选择ALLO HSCT的限制 12 ALL的非血缘移植问题 目前 ALL CR1非血缘移植疗效已经接近同胞供者移植 非血缘移植具有显著的GVL效应有利于减少复发 13 同胞与非同胞比较 14 ALL非血缘移植远期疗效高于其他 15 16 ALL的单倍体移植问题 17 ALL的单倍体移植问题 单倍体移植拓展了供者来源 90 以上患者可以获得供者来源 单倍体移植的优越性1 快速找到合适供者2 根据年龄 性别 疾病状态和供受者KIR基因型多方面因素选择供者 3 可以控制移植物细胞成分4 开展移植后细胞治疗5 较强的GVL效应 18 ALL的单倍体移植问题 单倍体移植的临床疗效国外报告移植后TRM较高 不作为一线治疗选择 国内报告单倍体移植疗效接近HLA全相合移植 3年DFS59 7 SR 和24 8 HR 厦门中山医院2003 1 2011 12年来完成单倍体ALL异基因移植29例 其中半相合移植11例 均为高危患者 三年以上生存6例 长期其生存54 主要死因为感染 排斥 复发 19 ALL的单倍体移植问题 ALL单倍体移植问题植入失败率高 造血重建慢 GVHD较重免疫重建延迟 致死感染率高 移植相关死亡率高提高疗效的途径提高移植物中HSC数量移植物中T细胞去除PBSC G BM联合移植预防性DLIor干细胞输注过继免疫治疗 MSC NK Treg 20 成人ALL的减低剂量预处理 21 成人ALL的减低剂量预处理 22 成人ALL的减低剂量预处理 1 适用于老年 体弱 有合并症患者 降低移植相关死亡 使更多患者获得移植机会2 RIC在ALL的疗效不佳 受者体内MRD水平决定复发 GVL效应较迟 不能阻止ALL进展 23 成人ALL微小残留病问题 MRD 24 成人ALL微小残留病问题 MRD MRD检测的作用1 评估分子水平的CR及治疗反应性2 监测分子水平的复发指导治疗3 个性化治疗指标 25 MRD监测作用 GMALL研究结果1 诱导化疗CR后高强度化疗巩固后MRD 10 4定义为高危ALL 2 任何时间发现MRD升高大于10 4均提示复发 66 88 晚期发现MRD升高大于10 4更有价值3诱导化疗后MRD阴性并被2种不同方法反复证实 ALL属低危 Allo HSCT后MRD是预测复发的重要依据 26 成人ALL的移植物抗白血病效应 27 成人ALL的移植物抗白血病效应 GVL效应在ALL患者中尚不明确复发率比较URD Sib SCT Auto SCTaGVHD cGVHD noGVHD表明有效应移植后减少免疫抑制剂适用可以减少复发 28 成人ALL的移植物抗白血病效应 ALLGVL效应与肿瘤负荷有关患者CR移植效果好CR1移植效果好MRD检测利于预告复发MRD增高时及时适用GVL治疗 29 Ph阳性的ALL移植问题 30 Ph阳性的ALL Ph ALL在成人ALL中占20 30 随年龄增加增多 儿童ALL占5 以下 PH ALL诱导化疗CR率与普通ALL无显著差异 但缓解后中位生存时间短 5 6月 长期生存 预后极差 Ph ALLCR后接受ALLO移植疗效不佳 五年OS34 CR130 60 CR25 17 31 伊马替尼和化疗联用 血液学CR率 95 分子生物学CR率达50 以上 OS约为60 达到甚至超过了未使用伊马替尼患者接受Allo HSCT的疗效 存在问题1 伊马替尼是否可以替代异基因移植2 异基因移植后是否需要伊马替尼维持 32 Allo HSCT移植前给予imatinib治疗减少CML融合基因表达 减低移植后复发 提高疗效 33 34 主要因素移植前应用于诱导缓解使肿瘤负荷减到最小 从而可提高移植后的无病生存率预处理过程中加用伊玛替尼可协同放化疗更多清除残留白血病细胞 MRD 从而减少移植后的复发率移植后的维持治疗 对清除MRD 减少复发有重要意义 35 ALL移植结论ALLo HSCT是有效的治疗成人ALL方法GVL效应可清除ALL残留细胞ALL在CR1阶段尽早移植高危ALL CR1移植明显提高无病生存 减低复发率标危ALL可以根据供体情况和移植中心经验选择移植时机 36 成人ALL方向减少相关死亡HLA配型预处理支持治疗 一级预防 扩大供者来源非血缘移植单倍体扩大适应症减低预处理剂量