急性化脓性胆管炎.ppt

急性梗阻性化脓性胆管炎 一 概念二 病因三 病理四 临床表现五 诊断及检查六 处理原则七 术前护理八 术后护理九 出院指导 一 概念急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染 胆管内压升高 肝脏胆血屏障受损 大量细菌和毒素进入血循环 造成以肝胆系统病损为主 合并多器官损害的全身严重感染性疾病 是急性胆管炎的严重形式 它亦是肝内 肝外胆管结石最凶险的并发症 亦称急性重症型胆管炎 ACST 二 病因1 胆管结石 76 0 88 5 2 胆道蛔虫 22 6 26 6 3 胆管狭窄 8 7 11 0 胆管 壶腹部肿瘤4 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后其中 感染性休克 胆源性肝脓肿 脓毒败血症及多器官功能衰竭为导致病人死亡的三大主要原因 三 病理本病的基本病理改变是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染 1 胆管壁充血 水肿 增厚 2 梗阻远端胆管扩张 内压增高 3 胆管内充满脓性胆汁 4 胆源性肝脓肿 5 脓毒血症 四 临床表现病人以往多有胆道发作史和胆道手术史 本病发病急骤 病情进展块 除具有一般胆道感染的Charcot三联症 腹痛 寒战高热 黄疸 外 还可出现休克 中枢神经系统受抑制表现 即Reynolds五联征 症状1 腹痛 右上腹胀痛或绞痛 2 寒战高热 常高达40 3 黄疸 4 休克 脉细数 血压下降 5 神志模糊 嗜睡或昏迷 体征1 上腹部肌紧张 压痛及反跳痛 2 肝大 有时可触及肿大的胆囊 3 肝区叩击痛 五 诊断及检查依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征 但应注意到 即使不完全具备Reynold五联征临床也不能完全除外本病的可能 1 Reynold五联征 休克 2 无休克者 应满足以下6项中之2项即可诊断 精神症状 脉搏 120次 min 白细胞计数 20 109 L 体温 39 或 36 胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高 血培养阳性或内毒素升高 将这一诊断标准应用于临床能解决大多数AFC患者早期诊断 但对一些临床表现不典型者当出现休克或血培养阳性结果时 病情已极其严重 病死率大大增加 检查 实验室及影像学检查常可作出诊断 六 处理原则 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流 及早而有效地降低胆管内压力 1 非手术治疗 既是治疗手段 又可作为术前准备 主要包括 联合使用足量有效的广谱抗生素 纠正水 电解质紊乱 恢复血容量 对于病情相对较轻者 经过短期积极治疗后 如病情好转 则可在严密观察下继续治疗 如病情严重或治疗后病情继续恶化者 应紧急手术治疗 对于仍有休克者 也应在抗休克的同时执行手术治疗 对症治疗 包括降温 支持治疗 吸氧等 2 手术治疗 首要目的在于抢救病人生命 手术应力求简单有效 胆总管切开取石 T管引流术 胆总管切开取石T管引流 胆囊切除术 胆总管切开取石T管引流 胆囊造瘘术 非手术方法置管减压引流 常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术 endoscopicnasobiliarydrainage ENAD 如经PTCD或ENAD治疗 病情无改善 应及时改行手术治疗 七 术前护理1 卧床休息 禁食水 胃肠减压 2 抗休克 抗感染护理 1 迅速建立静脉通道保证抗生素及时应用 合理安排药物输注程序 观察用药后反应 2 保持呼吸道通畅给予氧气吸入 3 密切观察病情变化 监测心电监测生命体征 观察病人神志变化 皮肤颜色及温度变化 每小时尿量 记录24小时出入量 3 保证病人安全 对情绪烦躁激动的病人 应加强床边守护 4 高热护理行物理降温或遵医嘱行药物降温 体温不升者给予保暖 5 心理护理评估病人心理反应 同情关心安慰病人 解释治疗方法及目的减轻焦虑 6 术前准备常规备皮配血 协助完成各项术前检查 八 术后护理1 体位 2 密切监测生命体征 测体温 脉搏 呼吸 血压 观察神志精神状态 给予吸氧 心电监护 3 妥善固定各种引流管 防止脱出及打折 观察引流液的颜色 性状 量 有异常及时报告 及时处理 4 营养支持 术后禁食2 3天 静脉补充营养物质 保证水和电解质的平衡 拔除胃管后给予流质 在逐步过渡至正常饮食 5 做好基础护理 如口腔 会阴护理 每日行空气消毒等 6 活动 坚持床上活动 视病情协助早日离床活动 7 并发症观察出血 密切观察生命体征变化 观察引流物 排泄物性质量的变化 发现异常及时处理 胆瘘 观察腹痛性质 引流物性质及量的变化 有无胆汁性腹膜炎症状 一旦发现及时报告医生处理 九 出院指