抗栓药物的治疗策略.ppt

抗栓治疗的策略 血栓形成 A内皮细胞受损B血液滞留C容易凝血的状态 血液凝固 初级止血血小板次级止血凝血因子凝血酶纤维蛋白 血栓 动脉血栓白血栓血小板和少量纤维蛋白 心肌梗塞中风 静脉血栓红血栓纤维蛋白与红细胞 深部静脉栓塞肺栓塞 混合血栓头部由白色血栓 体部由红色血栓与白色血栓 尾部红色血栓 二尖瓣狭窄和心房纤维颤动 动脉血栓的治疗 主要抗血小板药物如 阿斯匹林氯吡格雷抗凝剂如 肝素低分子肝素 急性动脉血栓或栓塞后会出现的继发血栓往往是红血栓 因此抗凝是预防纤维蛋白沉积 凝血酶抑制剂血小板膜糖蛋白 b a拮抗剂 静脉血栓的治疗 初期治疗目标减少血栓总量避免肺栓塞的发生静脉或皮下注射肝素 低分子肝素 口服抗凝剂 华法林 次级预防减少复发 降低栓塞后症候群和降低慢性栓塞导致的肺高压 阿斯匹林 阿斯匹林是抗血小板治疗的基石 血栓素A2 TXA2 具有促进血小板聚集作用 阿斯匹林不可逆地抑制环氧化酶 因此阻断了血小板TXA2的合成 从而发挥抗血小板作用 噻吩吡啶类药物 常用 氯吡格雷 波立维 泰嘉 和噻氯匹定 抵克力得 能不可逆地抑制血小板ADP受体 从而阻断活化血小板释放的ADP所诱导的血小板聚集 与阿司匹林具有协同作用 GP b a拮抗剂 最强的抗血小板药物纤维蛋白原与GP b a受体相结合 成为血小板聚集的 共同最后通路 常用静脉制剂 阿昔单抗 埃替非巴肽和替罗非班 欣维宁 副作用 出血和血小板减少 其他抗血小板药物 双嘧达莫 潘生丁 抑制磷酸二酯酶 抑制TXA2形成 增强内源性PGI2选择性磷酸二酯酶 抑制剂 西洛他唑 培达 磷酸二酯酶 抑制剂 增加血小板及平滑肌内cAMP浓度 发挥抗血小板作用及血管扩张作用 抗凝 通过与抗凝血酶结合来增强其对凝血酶的抑制普通肝素UFH低分子肝素LMWH 普通肝素 普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖构成的混合物 通过其特定的戊糖序列与抗凝血酶结合 使其酶活性增加数百至数千倍 进而催化凝血酶 凝血因子Xa以及其他凝血酶 丝氨酸蛋白酶类 的失活 除了与抗凝血酶结合外 肝素也可与细胞和血浆蛋白结合 引起不可预知的药代动力学和药效学特性 并引发非出血性副反应 如肝素诱导的血小板减少症 HIT 和骨质疏松症 低分子肝素 与普通肝素相比 低分子量肝素对抗凝血因子Xa与 a的比值显著增强 同时对细胞和血浆蛋白的结合较弱 因此 低分子量肝素制剂具有更多可预见的药代动力学和药效学特性 且半衰期较长 发生非出血性副反应的风险较低 低分子量肝素可每天皮下注射一次或两次 而无需监测凝血功能 基于其诸多优势 低分子量肝素在许多临床实践中已取代了普通肝素 直接凝血酶抑制剂 并非首选治疗 主要适应证为发生肝素诱导血小板减少症 HIT 时替代肝素水蛭素 比伐卢定和阿加曲班 达贝 诺保思肽 动脉硬化 动脉闭塞 维生素K拮抗剂 华法林 达比加群酯 最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂通过特异性阻滞凝血酶 游离型和结合型 活性而发挥强大抗凝疗效达比加群酯可提供有效的 可预测的 稳定的抗凝效果 同时较少发生药物相互作用 无药物食物相互作用 无需常规进行凝血功能监测或剂量调整 2010年首先获得美国食品药品监督局 FDA 批准用于非瓣膜房颤患者的卒中和全身栓塞预防 a抑制剂 璜达肝癸钠 安卓 骨科手术预防静脉血栓栓塞事件一种人工合成的抗凝血酶介导的凝血因子X选择性抑制剂 催化因子Xa因子的失活 而不抑制凝血酶 磺达肝癸钠仅与抗凝血酶结合 因此 磺达肝癸钠相关的血小板减少症 HIT 和骨质疏松症发生可能性很小 磺达肝癸钠皮下注射生物利用度为100 且半衰期较低分子量肝素长 只需每日固定剂量皮下注射一次 无需监测凝血功能 ACCP美国胸内科医师学会抗栓治疗及预防血栓形成指南第9版 阿司匹林一级预防再受推荐 对于心血管病一级预防 年龄 50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75 100mg d优于不用 心血管疾病的二级预防 对于已确诊为冠心病 即急性冠脉综合征后1年 先前有冠脉血管重建 冠脉造影提示冠脉狭窄 50 和 或 有心肌缺血诊断依据的患者 推荐长期低剂量阿司匹林或氯吡格雷 75mg d 治疗对于行经皮冠状动脉介入治疗 PCI 支架置入术的急性冠脉综合征患者 推荐第一年低剂量阿司匹林联合替卡格雷 90mg每日2次 或氯吡格雷 75mg d 或普拉格雷 10mg d 双联抗血小板治疗优于单一抗血小板药物 对于择期行PCI和支架置入的患者 推荐阿司匹林 75 325mg d 联合氯吡格雷治疗 若选择裸金属治疗 用药时间至少为1个月 若选药物涂层支架 用药时间至少为3 6个月 并推荐所有支架植入患者连续使用低剂量阿司匹林联合氯吡格雷12个月 12个月以后 推荐单一抗血小板药物治疗优于双联抗血小板治疗 心血管疾病的二级预防 结论 对于确诊为冠心病的患者 推荐单一抗血小板药物治疗 对于急性冠脉综合征患者或择期行PCI支架置入术的患者 双联抗血小板药物治疗长达1年是必需的 房颤的抗栓治疗 房颤的抗栓治疗 非风湿性房颤 包括间歇性房颤 低度卒中危险 CHADS2评分 0 建议无需抗栓治疗 对于选择抗栓治疗的患者 建议单用阿司匹林而不是口服抗凝药或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗 中度卒中危险 CHADS2评分 1 推荐口服抗凝药 并建议单用口服抗凝药而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗 高度卒中危险 CHADS2评分 2 推荐口服抗凝药 而不是单用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗 上述推荐或建议的口服抗凝药 其建议达比加群150毫克每日2次 而不是剂量调整维生素K拮抗剂 房颤的抗栓治疗 对于具有高危卒中风险 CHADS2得分 2 的房颤患者 口服抗凝药是抗栓治疗的最佳选择 而对于卒中风险较低的房颤患者 抗栓治疗需要更为个体化 缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗 症状出现后3小时或4 5小时内开始治疗 推荐使用静脉内重组组织型纤溶酶原激活剂 R TPA 溶栓治疗如果在症状出现后6小时内开始治疗 建议对无法静脉给药的患者予以动脉内R TPA溶栓治疗 推荐早期进行阿司匹林治疗 剂量为160 325mg d 推荐级别 1A级 缺血性卒中的抗血小板治疗 非心源性栓子 对于有非心源性栓子 即动脉粥样硬化血栓形成性 腔隙性或隐源性 所致缺血性卒中或 病史的患者 推荐长期使用抗血小板药物治疗 以下治疗方案均可选用 阿司匹林 剂量为75 100mg 每日一次 氯吡格雷 剂量为75mg 每日一次 阿司匹林加缓释双嘧达莫 剂量分别为25mg 每日2次和200mg 每日2次 西洛他唑 剂量为100mg 每日2次 缺血性卒中的抗凝治疗 房颤 对于有卒中或TIA以及房颤病史的患者 推荐口服抗凝药均优于无抗栓治疗 阿司匹林治疗以及阿司匹林联合氯吡格雷治疗 心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗 对于风湿性二尖瓣疾病的患者 当左心房内径 55mm或并发左房血栓 推荐维生素K拮抗剂 VKA 治疗 若患者伴有左房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症 推荐VKA治疗直至血栓溶解 如果血栓未溶解 推荐放弃行瓣膜分离术 对于伴有卒中或短暂性脑缺血发作的卵圆孔未闭患者 推荐初始阿司匹林治疗 并建议如果复发用VKA替代治疗 对于伴有原因未明的卒中和深静脉血栓形成 DVT 的卵圆孔未闭患者 推荐VKA治疗3个月并考虑封堵卵圆孔 心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗 对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者 推荐不使用抗凝药或抗血小板药 对于人工瓣膜性感染性心内膜炎患者 建议VKA治疗直到患者稳定且无神经系统并发症 对于生物瓣膜置换的患者 换瓣后3个月内 若为主动脉瓣置换 推荐阿司匹林治疗 若为经导管主动脉瓣置换 推荐阿司匹林加氯吡格雷双联治疗 若为二尖瓣置换 推荐VKA治疗 INR目标值为2 5 换瓣3个月以后 建议阿司匹林治疗 心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗 对于机械瓣置换的患者 推荐早期VKA治疗联合普通肝素 DVT剂量 或低分子量肝素治疗 对于所有机械瓣置换的患者 推荐长期VKA治疗 INR目标值 主动脉瓣为2 5 二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣为3 0 对于出血风险较低的机械瓣置换患者 建议VKA联合低分子量肝素 50 100mg d 治疗 对于瓣膜修复的患者 推荐阿斯匹林治疗对于已有血栓形成的人工瓣膜置换患者 若左侧和右侧人工瓣膜的血栓面积 0 8cm2 推荐溶栓治疗 若左侧人工瓣膜的血栓面积 0 8cm2 推荐早期手术治疗 围手术期的抗栓治疗管理 对于手术前需要维生素K拮抗剂 VKA 治疗的患者 推荐停用VKAs时间为术前5天 而不是少于术前5天 对于心脏机械瓣置换术后 房颤或深静脉血栓形成的患者 若伴有血栓栓塞高危因素 建议在维生素K拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗 优于不予桥接治疗 若伴有血栓栓塞低危因素 建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗 对于维生素K拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者 建议手术前后继续维生素K拮抗剂治疗 同时口服止血药前体制剂 或者术前2 3天停用VKA 而不是选择其他方法 围手术期的抗栓治疗管理 对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者 若拟行非心脏手术 建议手术期间继续服用阿司匹林 而不是术前7 10天停用 对于维生素K拮抗剂治疗对于已放置冠脉裸金属支架的患者 推荐支架植入6周后再行手术 而不是在6周内就行手术 若在6周内必须行手术 建议围手术期继续抗血小板治疗 而不是术前7 10天停药 围手术期的抗栓治疗管理 对于已放置冠脉药物涂层支架的患者 推荐支架植入6个月后再行手术 而不是在6个月内就行手术 推荐级别 1C级 若在6个月内必须行手术 建议围手术期继续抗血小板治疗 而不是术前7 10天停药 周围动脉疾病的抗栓治疗 对于年龄 50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性颈动脉狭窄的患者 建议使用阿司匹林 75 100mg d 治疗用于心血管事件的初级预防 优于不予治疗 对于伴有症状的周围动脉疾病患者 包括已行或将行周围动脉搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者 推荐长期服用阿司匹林 75 100mg d 或氯吡格雷 75mg d 用于心血管疾病的二级预防 周围动脉疾病的抗栓治疗 对于将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架置入术的患者 建议使用单一抗血小板药物治疗 而不是双联抗血小板药物治疗 对于难治性跛行的患者 除了运动疗法和戒烟外 建议使用阿司匹林 75 100mg d 或氯吡格雷 75mg d 联合西洛他唑 100mgbid 治疗 对于严重肢端缺血且伴有静息疼痛而无法进行血运重建的患者 建议使用前列腺素治疗 对于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者 推荐手术治疗 优于周围动脉溶栓治疗 1B级 周围动脉疾病的抗栓治疗 总之 对于大多数无症状性和有症状的PDA患者以及无症状性颈动脉狭窄的患者 倾向于以单联抗血小板药物治疗用于心血管事件的初级预防和二级预防 而缓解肢体症状的附加疗法 需在运动疗法 戒烟以及周围动脉血管重建情况评估后再予考虑 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗 对于急性深静脉血栓形成 DVT 或肺栓塞 PE 的患者 推荐肠外抗凝剂或利伐沙班 拜瑞妥 作为初始抗凝治疗 建议低分子量肝素 LMWH 或磺达肝癸钠治疗 优于静脉或皮下注射普通肝素治疗 对于伴有低血压的肺栓塞患者 建议溶栓治疗 对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者 推荐抗凝治疗时间持续3个月 优于较短时间 对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE患者 推荐持续3个月的抗凝治疗 静脉血栓栓塞性疾病