抗骨松治疗.ppt

1 骨质疏松近 远期治疗方案 2 2020 1 16 骨质疏松疼痛治疗方案 3 骨质疏松疼痛严重影响患者生活质量 1 GhaneiI etal EurSpineJ 2013Dec27 2 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识 骨质疏松疼痛可导致患者活动能力降低 生活质量下降表现有翻身 起立或行走困难等2 4 疼痛是骨质疏松患者最常见的临床症状其骨痛程度与骨量下降成正相关 疼痛 脊柱变形 发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现2 LiaoEY MetabolicBoneDisease RenminPubl 2003October 693 廖二元 代谢性骨病学 人民卫生出版社 2003年10月 P693 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 2 17 徐秀兰 等 中国骨质疏松杂志 2011 17 909 911 III级疼痛 不能忍受 常需卧床 生活明显受影响 研究目的是为了探讨乏力 骨痛 双下肢酸软等症状与骨密度的关系 纳入2069例 2009 2010年间 对全身乏力 骨痛 全身肌肉酸痛 腰背痛为主诉的门诊患者 进行腰椎 L14 和股骨颈骨密度测定3 患者数 骨痛程度与骨量下降成正相关3 5 2020 1 16 骨松骨痛的诱发原因 急性骨丢失触发原因 1 骨折及骨创口 2 骨肿瘤 骨转移 3 长期制动卧床 4 继发性 如化疗 激素治疗等 6 短期 对症治疗 调节神经细胞内钙离子浓度 提高 内啡肽水平 抑制炎症组织前列腺素合成 抑制CNS受体表达快速 强效的中枢神经性镇痛作用 长期 对因治疗 通过抑制骨吸收间接降低氢离子浓度 抑制骨溶解及改善骨结构 逆转骨丢失 长期缓解疼痛 AzriaM Possiblemechanismsoftheanalgesicactionofcalcitonin Bone 2002 30 5Suppl 80S 83S 密盖息 双重镇痛机制 有效缓解疼痛 7 密盖息 快速提高疼痛阈值 电刺激模型显示 鲑降钙素快速提高疼痛阈值 且这一作用在90min时达到峰值 鲑降钙素2 g kg生理盐水 疼痛阈值 min Tank LB JBoneMinerRes 2004Sep 19 9 1531 8 8 8 密盖息 显著降低骨折患者急性疼痛评分 与对照组相比 降钙素治疗1周即显著降低静息急性疼痛评分 MD 3 39 95 CI 4 02 2 76 P 0 001 对13项随机 安慰剂对照研究进行荟萃分析 共纳入589例骨质疏松性椎体压缩性骨折 OVCF 患者 评估降钙素对患者急 慢性疼痛的疗效 Knopp SihotaJAetal OsteoporosInt 2012 23 17 38 有利于降钙素 有利于对照组 急性疼痛 静息 1周 急性疼痛 静息 4周 异质性 整体测试结果 异质性 整体测试结果 总计 95 CI 异质性 整体测试结果 9 荟萃分析证实 密盖息 连续使用1个月 镇痛效果显著 KnoppJA etal OsteoporosInt 2005 16 1281 1290 研究骨质疏松性椎体压缩性骨折所致的急性疼痛的荟萃分析 最终五项随机 前瞻性 平行 双盲 安慰剂对照试验入选 其中四项研究进入荟萃分析 246例患者分别接受密盖息 任何方案 或安慰剂治疗 以VAS评分评估 10 一项多中心 非干预 上市后观察性研究 纳入全国21个研究中心 327例骨质疏松性股骨粗隆间骨折手术内固定患者 接受密盖息注射 50U d 或鼻喷剂 200U d 治疗后观察随访12周 以SF 36量表评价治疗后患者生活质量的改善情况 薛庆云 等 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2013 6 2 137 142 中国上市后观察性研究 密盖息 可提高患者的生活质量 患者生活质量SF 36量表评分 47 5 11 2020 1 16 骨质疏松高钙血症治疗方案 12 密盖息 有效防治高钙血症 抑制破骨细胞的过度活性降低股转换率 减少骨吸收促进肾脏对钙离子的排泄减少胃肠道对钙的吸收 13 13 密盖息 有效降低血钙水平 鲑鱼降钙素 密盖息 是最具活性的降钙素 其活性是人降钙素的40 50倍在透析患者的研究显示 密盖息能有效降低血钙水平 治疗3个月 血钙水平下降0 21 0 35mmol L 1 梁玉环等 中国临床药理学与治疗学 2008 13 8 938 941 2 叶朝阳等 中国骨质疏松杂志 2004 10 1 87 91 3 于续芳等 临床与实践 2011 15 1 37 38 4 王银娥 临床与实践 2012 16 31 4137 8 5 廖长彬等 四川医学 2011 32 1 106 107 6 黄璟等广东医学 2007 28 4 641 642 14 密盖息 治疗没有血钙过低的危险 接受鲑鱼降钙素治疗的正常血钙患者 血钙一直维持在正常水平 血钙 mmol L 一项随机 对照研究 共纳入148例维持血液透析患者 实验组患者随机接受鲑鱼降钙素皮下肌注50U或100U 每周3次 同时接受碳酸钙和罗钙全治疗 对照组仅接受碳酸钙和罗钙全治疗 评估鲑鱼降钙素预防骨质疏松的疗效 P 0 05vs基线 Shi xiangW etal ChinMedJ2008 121 14 1280 1284 14 15 鲑鱼降钙素治疗没有血钙过低的危险 GennariC etal 1981 血钙浓度 mg dl 16位患有肿瘤骨转移伴高钙血症的病人每日肌注鲑鱼降钙素100IU 治疗30天 治疗前后对比p 0 001 15 16 密盖息 显著降低高钙血症患者血磷水平 PTH pg mL 65例合并有继发性甲状旁腺机能亢进的肾性骨病患者 随机分组 治疗组给予鲑鱼降钙素治疗 对照组给予活性维生素D治疗 观察鲑鱼降钙素皮下注射对肾性骨病并继发性甲旁亢患者的作用 梁玉环等 中国临床药理学与治疗学 2008 13 8 938 941 P 0 05 血磷 mmol L P 0 05 17 密盖息 降低血钙 不会发生异位钙化 鲑鱼降钙素vs对照组预防全髋关节置换后异位钙化 异位钙化发生率 一项前瞻性序列研究 采用吲哚美辛 100mg d 或鲑鱼降钙素 3MRC U kg 天 预防全髋关节置换后的异位钙化 每组30例 治疗14天 随访2年 术后及随访3个月 6个月 12个月和24个月进行正位和侧位X线检查 评估两组患者异位钙化发生情况 P 0 001 17 G nalIetal ActaOrthopScand 2001 72 5 467 469 18 2020 1 16 19 2020 1 16 骨质疏松长期治疗方案 20 2020 1 16 唑来膦酸 密固达 治疗骨质疏松症核心循证医学证据 HORIZON PFT 唑来膦酸5mg一年一次降低绝经后骨质疏松妇女关键部位骨折风险HORIZON RFT 唑来膦酸5mg一年一次降低髋部骨折后再发骨折风险及死亡率 21 2020 1 16 BlackDM etal NEnglJMed 2007 356 1809 1822 唑来膦酸5mg 密固达 HORIZON PFT关键骨折临床研究 22 2020 1 16 唑来膦酸5mg 密固达 降低关键部位骨折风险 Valuesabovebarsare3 yearcumulativeeventratesbasedonKaplan Meierestimates P 0024 P 0001 P 0002 相对风险 与安慰剂组比较 包括髋部骨折 BlackDM etal NEnglJMed 2007 356 1809 1822 23 2020 1 16 唑来膦酸5mg 密固达 显著增加各部位骨密度 3年结束时唑来膦酸提升全髋BMD6 02 唑来膦酸提升椎体BMD6 71 唑来膦酸提升股骨颈BMD5 06 6个月时 各部位BMD显著提升 与基线比较变化率 0 6 12 18 24 30 36 月 2 83 1 93 4 70 6 02 全髋BMD 0 6 12 18 24 30 36 5 90 3 66 2 39 6 71 月 椎体BMD 0 6 12 18 24 30 36 2 17 1 58 3 89 5 06 月 股骨颈BMD BlackDM etal NEnglJMed 2007 356 1809 1822 24 2020 1 16 HORIZON PFT延伸试验 6年 唑来膦酸长期治疗6年 与治疗3年组比较 相对于基线股骨颈 全髋以及转子间骨密度水平均显著提升与治疗3年比较 椎体形态学骨折风险显著降低52 维持骨转换指标在绝经前正常范围内停止用药组患者骨密度降低以及骨转换变化均为中度改变 BlackD etal OralPresentation1070presentedatASBMR2010AnnualMeeting October16 2010 TheEffectof3Versus6YearsofZoledronicAcidTreatmentinOsteoporosis ARandomizedExtensiontotheHORIZON PFT Toronto Canada 25 2020 1 16 唑来膦酸5mg 密固达 HORIZON RFT预防再发骨折研究 LylesKW etal NEnglJMed 2007 e publication10 1056 NEJMoa074941atwww nejm org 26 2020 1 16 唑来膦酸5mg 密固达 显著降低髋部骨折后患者各部位再发骨折风险 P 0012 P 0338 P 0210 relativeriskreductionvsplacebo NS notsignificant ValuesabovebarsarecumulativeeventratesbasedonKaplan MeierestimatesatMonth24 LylesKW etal NEnglJMed 2007 e publication10 1056 NEJMoa074941atwww nejm org 27 2020 1 16 唑来膦酸5mg 密固达 治疗总死亡率降低达28 月 风险率 0 72 95 CI 0 56 0 93 P 0117 累积危险性 28 绝对风险降低 3 7 LylesKW etal NEnglJMed 2007 e publication10 1056 NEJMoa074941atwww nejm org 28 2020 1 16 密固达 唑来膦酸 给药步骤及注意事项 使用前检查肾功能 确保肌酐清除率 35mL min检查血钙 低钙血症患者需先纠正低血钙检查心电图 除外严重房颤患者使用时患者充分水化 用药前 后补水约500ml 静脉滴注时间 15分钟使用后3天内出现发热 流感样症状等均为一过性 属于正常现象 通常在3天内逐渐缓解如果患者无法耐受可以使用NSAID药物对症处理患者需要日常补充钙剂和维生素D定期复诊 28 29 2020 1 16 密盖息 与密固达全程管理骨质疏松患者 PatientType 1 2 3 Description 骨质疏松伴有急性疼痛症状患者 骨质疏松没有急性疼痛的新患者或其它以长期治疗为目的的患者 疼痛阶段 Re