血液保护及血液自体血回收机的使用.ppt

血液保护及血液自体血回收机的使用 山西省汾阳医院麻醉科王力 血液保护 bloodconservation 血液保护 是指采取各种有效方法减少患者失血和输血 血液保护与输血是一个问题的两个方面 做好血液保护 就可以达到少出血 少输血 不输血和自体输血的目的 防止输血传播性疾病及其它并发症 血液管理的必要性 输血的风险 传染性和非传染性 血源紧张和供需矛盾加剧血液管理与提高医疗质量相结合改善病人转归 输血的风险 血源传染疾病 据Tremper报告 近10年来公众对输血的关注与日俱增 血液供应的安全性也有明显改善 但要想完全消除血中的病毒是不可能的 我国HBV感染人数已达1 045亿 占总人口的9 由于90 的丙型肝炎由输血传染 输血后丙肝发生率普遍高达10 20 一些特殊人群中HCV携带者达70 丙肝的治愈率只有20 半数患者将转为慢性 发展成为肝硬化和肝癌 且献血员中有15 不易发现 而今中国又面临HIV传播的危险 我国公民感染HIV者估计已超过50万人 艾滋病患者已突破一万例 输血的非传染性风险 输血相关急性肺损伤 TRALI 占43 溶血反应 占23 非溶血性发热反应输血引起的心肌损伤细菌污染过敏反应移植物抗宿主病 GVHD 大量输血后凝血病未知的风险 输血相关急性肺损伤 TRALI 输血相关死亡最主要原因TRALI的定义疑似病例输血后6h内发生氧合指数 300 或更差胸片 双肺渗出性改变无肺水肿征象 PCWP 18 CVP 15mmHg 没有其他导致急性肺损伤因素可疑病例同疑似病例 但有其他急性肺损伤的因素迟发病例同可疑病例 发病6 72h 医疗需求快速增长与血液供应相对滞后 TransfusioninCoronaryArteryBypassGraftingisAssociatedwithReducedLong termSurvival AnnThoracicSurgery2006 81 160 7 随着红细胞输注量增加生存率降低黑色 无输血 绿色 1U 黄色 2U 蓝色 3 5U红色 6单位 输注FFP指征 1 出血时 PT 正常1 5倍或INR 1 6 APTT 正常2倍2 大量失血或大量输血后3 血液回收洗涤成品血 1500ml4 紧急对抗华法林 5 8ml kg 5 肝素耐药者 AT III缺乏 6 术后病人出血 在排除外科活动出血和肝素残余作用 并要求有PT APTT或TEG结果支持 输注红细胞指征 2016输血指南 红细胞输注使用限制性输血原则 除外大出血患者 急性冠脉综合征患者 定期输血治疗的慢性贫血患者 1 大出血 Majorhaemorrhage 定义为 24小时内失血量一个血容量 3小时内丢失血容量的50 成人失血超过150ml 分钟 紧急情况下上述定义应用价值有限 指南新定义 失血导致收缩压低于90mm Hg或成人心率超过110次 分钟 2 限制性的红细胞输注要求血红蛋白浓度低于70g L 输注Hb目标值70 90g L 3 伴有急性冠脉综合征的患者低于80g L 输注后Hb目标值80 100g L 4 定期输血治疗的慢性贫血患者应个体化设定红细胞输注指征和目标值 5 无活动性出血的成年患者考虑采用单个治疗量的红细胞输注 儿童以及低体重者以体重计算相应的输注量 6 每个治疗量红细胞输注后重新进行临床评估 检测Hb水平 在需要的情况下继续输注 输注血小板指征 1 血小板计数低于30 109 L和血小板减少伴明显出血 WHO出血等级2级 的患者 应输注血小板 国内为50 2严重出血 WHO出血等级3 4级 重要部位出血 如中枢神经系统 眼 的血小板减少患可适当放宽血小板输注指征 最宽至100 109 L 3 无出血且不进行手术和有创操作的患者除外慢性骨髓衰竭 自身免疫性血小板减少 肝素诱导性血小板减少 血栓性血小板减少性紫癜的情况 血小板计数低于10 109 L时输注血小板 4 接受手术或有创操作的患者 4 1考虑预防性输注血小板至50 109 L 4 2对接受手术或有创操作的高出血风险的患者考虑提高预防性输注血小板的目标值 如50 75 109 L 血液保护措施 提高麻醉质量降低应激反应术中急性等容稀释 ANH 血液回收技术使用血液保护药物等 提高麻醉质量降低应激反应 足够深度的麻醉和术中适当辅助安定类药 a阻滞药 血管扩张药或B1阻滞药可减少失血30 硬膜外麻醉可以阻断向心手术刺激和控制性降压而减少术中失血和输血 还防止术后疼痛性高血压 减少出血和渗血 阻滞交感神经的传入和传出 降低应激反应 硬膜外麻醉加 浅 全麻比单纯全麻的效果更完善 能够早期拔管和明显改善病人转归 术中急性等容稀释 ANH 在麻醉诱导 手术失血之前将病人的血液放出 保存在手术室常温下 同时用晶体液或胶体液 1 3 进行等容交换 术终再将放出的新鲜血全部输回 这样不仅可节约同种血15 40 还可改善组织灌注 有抗血栓作用 血液回收技术 简单回收系统自体血回收机 cellsaver 术后自体血回输 简单回收系统 将血液收集到含枸橼酸盐或肝素抗凝的容器中 然后再通过微孔滤器输回 回收血液的质量和数量均受到限制 血中可发现相当高的游离Hb及补体激活物 这种回收方法最好限制在2L以内 自体血回收机 cellsaver Cellsaver将术野的失血全部吸回 从切皮到缝皮 经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩 可得到Hct30 40 的红细胞 此法在失血多时可回收大量高Hct的血液 该血的游离Hb很少更合乎生理 但几乎丧失了全部血浆 及其中的凝血因子 和电解质 而且需要复杂昂贵的机器和管理 术后自体血回输 抗纤溶药物 纤溶酶抑制剂主要包括抑肽酶和合成抗纤溶药 EACA TA PAMBA EACA TA和PAMBA均为赖氨酸同类物 它们能与纤溶酶 原 的赖氨酸结合点结合 阻止纤溶酶 原 与纤维蛋白 原 上的赖氨酸结合 从而防止纤溶酶的形成 切皮前预防性应用这些药物可减少失血30 TA用法CPB手术 总剂量30mg kg 10mg kgCPB前静脉注射 10mg kg加入CPB预充液中 10mg kg持续静脉滴注至手术结束 非CPB手术 总剂量10 20mg kg 术中持续输注EACA用法负荷量150mg Kg 维持剂量1 15mg Kg h 去氨加压素 DDAVP IIb B 促进合成vWF和VIII因子 1h起效 持续约6小时预防和治疗CPB后血小板 粘附 功能异常建议未停抗血小板药和CPB时间超过140min的CABG患者常规应用 I A ISMICS专家共识 成人剂量每次15ug 停CPB前1小时 复温时 应用注意事项 给药速度快可引起严重低血压 血液回收机 CellSaver 美国唯血Cellsavere5 万东BW 2800A 血液回收机工作原理 安装完毕样式 清洗袋 血袋 储血罐 离心杯 废液袋 操作准备 1 设备到位 锁定刹车 2 调整支架 高度合适 3 配制抗凝液 1 2支 500ML 4 双管上台 抗凝 进血管甩出 操作准备 5 储血滤血器安装 6 进血 负压接入 7 抗凝预充 100 200ML 耗材安装 1 废液袋安装 悬挂稳妥 2 离心杯安装 1 装入离心杯 管路左高右低 2 二通盖卡入夹紧臂 3 立柱杯顶捏紧 旋钮锁死 4 手动旋转 平稳 无阻塞 3 气泡 清洁度管安装 压入红细胞溢出和清洁度检测槽 管路安放妥当 气泡检测确实压入管路 4 蠕动泵管安装 4 管路压入管路槽 注意随时检查 3 拉紧软管 防止卷 挤管 2 软管绕过蠕动泵 顺时针 1 缺口相对 管路90度折入 5 其他 1 血袋 清洗液 抗凝液 悬挂稳妥 2 黄管接储血罐出口 3 绿管接清洗液出口 4 红管接血袋进口 5 注意事项 使用中 确认储血罐出口管夹和血袋进口管夹打开 6 开机 7 模式 操作过程 1 进血过程 术中保持抗凝 原血比例 1 5 首杯预充300ML清洗液 进血分离 检测到血层 2 清洗3 清空 自体血回收适应症 1 创伤 战伤出血 如大血管损伤 肝破裂 脾破裂 脊柱外伤 大出血抢救 2 心脏 大血管外科手术 3 骨科 全髋置换 脊柱手术 4 妇产科异位妊娠破裂大出血等手术 5 腹部外科肝脾手术 门脉高压分流术等 6 神经外科手术 AVM 动脉瘤等 7 其它 器官 心 肝 肾 移植手术等 自体血回收禁忌症 血液流出血管外超过6小时 怀疑流出的血被细菌 或消毒液污染 败血症 怀疑含有癌细胞 濒临生命危急状态除外 病人患镰状细胞贫血 大量溶血 自体血回收相关知识 1 神经外科手术 此类手术全程均可回收 但如在取瘤期进行回收必须在回输时使用白细胞滤器有 脑膜瘤 颅咽管瘤 胆脂瘤 垂体瘤 冠切 听神经瘤 神经鞘瘤等 此类手术全程均可回收 回输时不用使用白细胞滤器有 动脉瘤 血网 海绵状血管瘤 硬膜内 外 血肿 EP等 以下手术可在开关颅期间使用 取瘤期禁用有 胶质瘤 星型细胞瘤 髓母细胞瘤等 在经蝶手术禁用 2 肝脾破裂 肝脏与胆囊非常接近 进行血液回收时应考虑破裂位置 当破裂部位在胆管水平以上时可以进行血液回收 因为胆管水平以上的胆汁是无菌的胆管水平以下的破裂应慎用 如胆囊手术 胆总管手术 以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染脾破裂时脾脏的血液比肝脏更加干净 可以进行血液回收 3 异位妊娠破裂在使用自体血液回收机时有哪些注意事项 患者没有发热感染迹象 白血球不高 的可以使用 患者没有或做过后穹隆穿刺诊断 时间在6小时以内的可以使用 以上病例原则上是指破裂后72小时以内 可以使用 4 混有杂质的血液如何进行清洗 在回收血杂质较多 需要用大量液体迸彻底清洗时 可改用手控操作 延长洗涤时间 增加有害物质和游离血红蛋白的去除率 一般使用1500毫升洗涤液即可使一罐血达到回输标准 超过2000毫升则意义不大 且易造成红细胞变形 5 自体血液回收中 血液脂肪问题如何处理 洗涤过的血液比库血脂肪含量少的多 绝大多数脂肪颗粒黏附于血浆中 随着清洗而排除 只有少数肥胖型或外伤脂肪挤压严重及骨科手术骨髓腔脂肪吸入血液的患者在回收自体血液时可以加大清洗液用量 回收自体血液时应尽量避免吸入组织和脂肪 回收的血液中如果可以看见血袋中上层有脂肪时 在回输时应将其存留血袋中 6 使用自体血液回输血患者 术后是否常规应用广谱抗生素 在血液回收回输过程中由于大量空气吸入或手术野暴露时间长 很难保证回收的血液绝对无菌 有可能造成术后感染等并发症 使用自体回收血患者与一般外科手术相仿术后可预防使用广谱抗生素 同时注意在手术中减少空气吸入量和避免血液受到不必要的污染 7 手术中应用自体血液回收技术并发症的预防处理 成人回输血细胞 1000ml 尽补充血浆替代品 1000ml考虑输注FFP 3000ml或血小板 50 x109 L 适应补充血小板 大量回输红细胞ACT明显延长 给予小剂量鱼精蛋白 5 10mg 在大量回输未洗涤血时 有可能出现游离血红蛋白血症和血红蛋白尿 但当游离血红蛋白