护理查房精选幻灯片PPT课件.ppt

1 护理查房 胆囊炎并胆管结石 2 查房目标 1 2 3 4 思考与讨论 病史汇报及治疗经过 护理问题及护理措施 3 查房目标 1 3年护士 掌握胆囊炎胆管结石病人的病因及临床表现4 6年护士 掌握发病机制及预防7 10年护士 掌握并发症的观察及治疗原则10年以上护士 掌握手术方式的选择 4 病史汇报 患者 刘光秀 女 52岁 因上腹部疼痛不适20余年 再发加重7天 门诊行B超检查 胆囊增大 肝左叶胆管结石 于5 13日以 胆囊炎 肝内胆管结石 收住院 T36 7 P86次 分R20次 分BP134 86mmHg 神志清楚 痛苦貌 皮肤巩膜无黄染 右上腹间断性疼痛 阵发性加剧 伴恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 右上腹压痛及反跳痛 墨菲氏征阳性 既往史 高血压病史数年 无外伤史及过敏史 5 病史汇报 辅助检查 上腹部CT 肝左叶肝内胆管多发结石 胆囊增大 胆囊炎心脏彩超 二尖瓣少量反流 左室舒张功能减退心电图 窦性心律T波异常 TIT IIIavFV3 V5低平 十二导联动态心电图 窦性心率 偶发房早 一过性ST段下移0 05mv 持续T波异常胸部X线 左下肺感染性病变可能胸部CT 双肺无异常 肝内胆管多发结石血常规 正常肝肾电 总胆红素 34 8 mol L 凝血功能正常 6 病史汇报 治疗经过 入院后行护肝 抗炎 改善心肌血液循环 对症支持等治疗 5 168 00在全麻下行胆囊切除术 胆总管探查术 肝左外叶切除术 术中胆道镜检查取石术 T管引流术 13 30回病房 术后留置肝下引流管及膈下引流各1根 留置T管 胃管及尿管 胃管于17 00拔除 术后行护肝 止血 抗感染 营养支持等治疗 7 病史汇报 治疗经过患者术后生命体征平稳 切口干燥 各引流管通畅 引流液正常 于5月20日17 30患者诉胸闷 SPO284 P110次 分 R24次 分 听诊双下肺呼吸音低 无明显罗音 调节氧流量5L 分 症状无缓解 行面罩吸氧 请心内及呼吸内科会诊 复查ECG 窦性心动过速 血气PH7 54 血RT正常 心肌酶LDH233U L 肌钙蛋白0 013ng ml D 二聚体0 45mg L 心内科会诊后给予硝酸甘油10mg 0 9 氯化钠50ml泵入 呼吸内科会诊后考虑肺部感染或急性心梗 建议进一步检查 18 00患者自诉症状缓SPO290 18 30SPO295 近几天偶有氧饱和度稍下降 但最低不小于90 均通过调节氧流量和指导患者缩唇呼吸症状改善 8 病史汇报 治疗经过于5 22复查胸片 双侧胸腔少量积液 双肺下野纹理增强 感染待排于5 23日行B超检查 腹腔无积液 拔除肝下及膈下引流管目前病人处于正常康复状态 饮食及活动均正常 于今日行T管夹管 9 护理评估 健康史及相关因素体质指数28 57 此次因进油腻并饱餐后突发上腹阵发性疼痛 伴恶心 呕吐 既往有类似发作史 身体状况神志清楚 急性痛苦面容 语言表达正常 皮肤巩膜无明显黄染 剑突下及右上腹压痛 Murphy 双下肢无水肿 肌力5级 大小便正常 10 护理评估 心理 社会状况经济状况良好 病人及家属不了解本病相关知识 对预后期望值高自理能力术后评分30分风险评估术后压疮评分17分 11 概述 胆管结石 为发生在肝 内外胆管的结石 分原发性和继发性 在胆管内形成的结石 称为原发性胆管结石 以胆色素结石或混合性结石多见 胆管内结石来自于胆囊者 称为继发性胆管结石 以胆固醇结石多见 此病人为何种胆管结石 12 病因 胆道感染 胆汁淤滞 细菌或寄生虫入侵胆道梗阻 结石 肿瘤代谢因素 与脂类代谢异常有关胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件 13 概述 胆囊炎 多见于女性 分结石性和非结石性 结石性 主要因胆囊管梗阻或细菌感染 非结石性 胆汁淤滞胆囊炎特征 常在饱食 进餐油腻食物后或夜间发病 该患者肥胖 在饱餐和进油腻食物后发病疼痛症状和体征典型 14 临床表现 肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛 可出现黄疸可有肝大 肝区压痛和叩击痛等体征腹痛 寒战发热和黄疸三者并存 夏科三联征 是结石阻塞胆道继发胆道感染的典型表现 15 临床表现 胆囊炎腹痛右上腹阵发性绞痛或胀痛消化道症状恶心 呕吐等发热出现高热时警惕胆囊化脓 坏疽 穿孔或合并急性胆管炎 典型体征右上腹压痛或叩痛 Murphy征阳性 16 治疗原则 胆囊切除术胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石 T管引流 或经胆道镜取石 肝部分切除术 是最常用 最有效的方法 综合治疗 如碎石取石溶石引流相结合 中西医治疗相结合 17 肝外胆管联合肝胆管切开取石法 双镜联合取石术 肝胆管切开取石术 胆道镜适应症 18 腹腔镜联系胆道镜取石术 19 肝切除后经肝断面胆管取石法 肝胆管切开取石术 20 肝部分切除术 21 护理诊断 1 急性疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻 感染及Oddi括约肌痉挛有关2 营养失调 低于机体需要量与疾病消耗 摄入不足及手术创伤有关3 有皮肤完整性受损的危险 与术后卧床有关4 清理呼吸道低效 与术后卧床 切口疼痛 痰液不易咳出有关5 焦虑 与缺乏疾病的相关知识 担心手术有关6 潜在并发症 出血 胆漏 感染等 22 护理措施 疼痛护理心理护理营养支持皮肤护理并发症的观察与护理引流管护理 23 围手术期护理 一 术前护理 1 病情观察 观察病人生命体征 尤其是血压和心率 及腹部体征 2 缓解疼痛 观察疼痛的部位 性质 发作的时间 诱因及缓解的相关因素 对于诊断明确且剧烈疼痛者 可给予解痉镇痛药 禁用吗啡 3 营养支持 给予低脂 高蛋白 高碳水化合物 高维生素的普通饮食或半流质饮食 禁食或不能经口进食者 可给予肠外营养途径 遵医嘱予抗炎 保肝 护胃 补液等营养支持 4 纠正凝血功能障碍 肝功能受损者肌内注射维生素k110mg 纠正凝血功能 预防术后出血 患者术前肝功能及凝血功能正常 5 在使用低分子肝素钠期间 注意观察皮肤 粘膜情况 6 指导病人进行有效咳嗽及床上大小便练习 7 完善各项术前检查和准备 24 术中T管有何作用 如何防脱管 围手术期护理 二 术后护理 1 病情观察 生命体征 腹部体征及引流情况 评估有无出血及胆汁渗漏2 营养支持 术后禁食 胃肠减压者通过肠外营养途径补充足够的热量 氨基酸 维生素 水电解质等 维持良好的营养状态 饮食恢复原则 无脂流质逐渐过渡至低脂饮食 3 引流管的护理T管引流护理 1 妥善固定 将T管固定于腹壁 防止活动 翻身时管道滑脱 2 加强观察 3 保持引流通畅 4 预防感染 5 拔管 25 围手术期护理 安全管理重细节 一看 二提 三活动 26 围手术期护理 二 术后护理 4 吸氧5 并发症的预防和护理 1 出血 严密观察生命体征和腹部体征 腹腔引流管引流大量血性液体超过100ml h 持续3h以上伴有心率增快 血压波动时提示腹腔内出血 T管引流出血性胆汁或鲜血 粪便呈柏油样可伴有心率增快 血压下降等休克表现时提示胆管内出血 改善和纠正凝血功能 遵医嘱予止血药 2 胆瘘 病人若出现发热 腹胀和腹痛等腹膜炎表现 或腹腔引流出黄绿色样液体常提示胆瘘 护理措施 引流胆汁 维持水电解质平衡 防止胆汁刺激和损伤皮肤 此病人术后为何要吸氧3天 27 围手术期护理 5 并发症的预防和护理 3 感染 切口感染肺部感染膈下感染 如何预防和护理 28 出院指导 2