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护理相关文件记录 第二节护理相关文件的书写 2 第一节病案管理 1 目录 请点击按钮进入 复习题 重点 本章重点难点 本章重点是病案记录的原则 医嘱的内容 种类 处理原则 方法及注意事项 护理记录单和护理病历的书写 本章难点是医嘱的处理 护理记录单的书写 在学习过程中通过教师的讲解 示教及实践等方式学习有关内容 通过自学拓展知识面 利用 学习指导 检验所学知识的掌握情况 第一节病案管理 病案是医院和病人的重要档案资料 也是教学 科研 管理以及法律上的重要资料 病案记录了病人疾病的发生 发展 诊断 治疗 康复或死亡的全过程 其中的部分内容是由护士负责记录 为了保证临床资料的原始性 正确性和完整性 护士应明确记录的重要意义 认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作 一 记录的意义1 提供病人的信息资料2 提供教学与科研资料3 提供法律依据4 提供评价依据 第一节病案管理 二 记录的原则1 及时2 准确3 客观4 完整5 简要6 清晰 第一节病案管理 三 管理要求1 各种医疗与护理文件应按规定放置 记录和使用后必须及时放回原处 2 严禁任何人涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取医疗护理文件 3 必须保持各种医疗与护理文件的清洁 完整 防止污染 破损 拆散和丢失 4 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件 也不能擅自将其携带出病区 第一节病案管理 三 管理要求5 因科研 教学需要查阅病历的 需经相关部门同意 阅后应当立即归还 且不得泄露病人隐私 6 需要查阅 复印病历资料的病人 家属及其他机构的有关人员 应根据证明材料提出申请 由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制 并经申请人核对无误后 医疗机构加盖证明印记 7 病人出院或死亡后的病案 整理后交病案室 体温单 医嘱单 特别护理记录单随病历放病案室长期保存 病区交班报告等由本病区保存一年 医嘱本保存两年 以备查阅 第一节病案管理 护理病案的法律意义护理病案作为病历的一部分 是严肃的法律性文件 在法庭上可作为判定医疗纠纷 保险索赔 犯罪刑案及遗嘱查验的证明 护士应及时 准确无误 完整地书写好护理病案 不得任意丢失 涂改 隐匿 伪造或销毁 尤其是随着新的 医疗事故处理条例 和最高人民法院 关于民事诉讼证据的若干规定 中 举证责任倒置 的实施 病案记录的准确性 一致性和真实性对于司法正确 公正具有非常重要的意义 病案书写和管理的规范性也以法律法规的形式公示于众 从而使其得到了充分的重视和发展 对加强病案质量管理 提高医护服务质量 预防医疗事故的发生起到积极作用 第一节病案管理 知识拓展 四 病历排列顺序 一 住院病历的排列顺序1 体温单2 医嘱单3 入院病历及入院记录4 病史及体格检查5 病程记录 手术 分娩记录单及特殊治疗记录单等 6 会诊记录7 各项检验和检查报告单8 护理病历9 住院病历首页10 住院证11 门诊病历 第一节病案管理 二 出院病历的排列顺序1 住院病历首页2 住院证 死亡者加死亡报告单 3 出院记录或死亡记录4 入院病历及入院记录5 病史及体格检查6 病程记录7 会诊记录8 各项检验和检查报告单9 护理病历10 医嘱单11 体温单 按时间先后顺排 门诊病历交还病人或家属保管 第一节病案管理 第二节护理相关文件的书写 一 体温单体温单记录了病人的生命体征和其他情况 通过阅读可以了解疾病的变化与转归 为迅速掌握病情提供重要依据 因此 病人在住院期间 体温单应排列在住院病历的首页 以便查阅 表21 1 一 体温单的内容体温单包括 病人的姓名 科别 病室 床号 入院日期 住院号 体温 脉搏 呼吸 血压 出入院 手术 分娩 转科或死亡时间 病人出入量 体重 药物过敏及其他情况等 二 体温单的填写方法1 眉栏 1 用蓝笔填写姓名 科别 病室 床号 入院日期和住院号等项目 2 入院日期 栏 用蓝笔填写 每页第1天填写年 月 日 中间用短线隔开如 2004 01 13 其余6天只填日 如在6天中遇有新的月份或年度开始时 则应填写月 日或年 月 日 3 住院日数 栏 以阿拉伯数字用蓝笔填写 自入院日起连续写至出院日 4 术后日数 栏 用红笔填写手术或分娩后日期 以手术 或分娩 的次日为术后 或分娩后 第一日 用阿拉伯数字依次填写至第14日止 如在14天内再次手术 则停写第一次手术天数 于第二次手术当日写 0 连续填写至14天为止 第二节护理相关文件的书写 2 40 42 之间 1 填写内容 用红笔在相应时间栏内填写入院 手术 分娩 转科 出院和死亡的时间 2 填写方法 纵行填写 如 手术 九时十分 表21 1 其中破折号占两小格 如果时间与体温单上的整点时间不一致时 填写在靠近侧的时间栏内 如 八时十分入院 则填写在 10 栏内 下午 十三时二十分 手术 则填写在 14 栏内 3 手术不写具体手术名称 第二节护理相关文件的书写 3 体温 脉搏 呼吸曲线 1 体温曲线1 体温从35 至42 每一大格为1 每一小格为0 2 在37 处用红横线明显标识 2 用蓝笔绘制 口温符号为 腋温为 肛温为 相邻两次符号之间用蓝线相连 3 物理或药物降温30min后所测温度 用红圈 表示 绘在降温前体温符号的同一纵格内 并以红虚线与降温前温度相连 下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连 第二节护理相关文件的书写 2 脉搏曲线1 脉率从20次 min至180次 min 每一大格为20次 min 每一小格为4次 min 在80次 min处用红横线明显标识 2 用红笔绘制 脉率符号为红实点 心率符号用红圈 相邻的脉率或心率用红线相连 3 绌脉时相邻心率用红线相连 在脉率和心率之间用红笔划线填满 如体温和脉搏在同一点上 应先绘制蓝色体温符号 外划红圈以表示脉搏 3 呼吸曲线呼吸从10次 min至40次 min 每一大格为10次 min 每一小格为2次 min 用蓝笔绘制 符号为 相邻的呼吸符号用蓝线相连 第二节护理相关文件的书写 4 底栏 1 各栏已注明计量单位名称 只需填写阿拉伯数字 2 入量 用蓝笔记前一日24h的摄入总量 3 大便次数 每日记录一次 用蓝笔记前一日的大便次数 未排大便记 0 大便失禁以 表示 灌肠以 E 表示 灌肠后排便一次以 1 E 表示 12 E 表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 4 尿量 用蓝笔记前一日24h的总量 导尿 持续导尿 后的尿量以 C 表示 如1800 C表示导尿病人排尿1800ml 5 血压 用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内 6 体重 按公斤 kg 计算 用蓝笔填写 新入院病人所测体重记于相应时间栏内 住院病人每周应测量体重一次 7 药物过敏 用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称 用红笔在括号中标注阳性反应 并于每次添加体温单时转抄过来 第二节护理相关文件的书写 二 医嘱单医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐 医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据 也是护士执行医嘱 完成治疗的核查依据 分为长期医嘱单和临时医嘱单 一 医嘱的内容医嘱的内容包括 日期 时间 床号 姓名 护理常规 隔离种类 护理级别 饮食 体位 药物 名称 剂量 浓度 方法 等 各种检查 治疗 术前准备和医生 护士签名等 第二节护理相关文件的书写 二 医嘱的种类1 长期医嘱有效时间在24h以上 当医生注明停止时间后即失效 2 临时医嘱有效时间在24h以内 应在短时间内执行 一般只执行一次 有的需要立即执行 3 备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种 1 长期备用医嘱 prn 有效时间在24h以上 必要时使用 两次执行之间有时间间隔 由医生注明停止时间方可失效 2 临时备用医嘱 sos 仅在12h内有效 必要时使用 只执行一次 过期尚未执行则自动失效 第二节护理相关文件的书写 三 医嘱的处理方法1 长期医嘱医生开写在长期医嘱单上 注明日期和时间并签全名 护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上 如服药单 注射卡 治疗单 饮食单等 注明执行时间并签全名 定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间 2 临时医嘱医生开写在临时医嘱单上 注明日期和时间并签全名 需要立即执行的医嘱 护士在执行后 写上执行时间并签全名 有限定执行时间的临时医嘱 护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上 会诊 手术 检验等各种申请单应及时转送到有关科室 第二节护理相关文件的书写 3 备用医嘱 1 长期备用医嘱 医生开写在长期医嘱单上 按长期医嘱处理 每次执行后 在临时医嘱单上记录执行时间并签全名 供下一班次参考 每次执行前须先了解上一班次的执行时间 2 临时备用医嘱 医生开写在临时医嘱单上 待病人需要时执行 执行后按临时医嘱处理 过时未执行 护士应用红笔在该项医嘱栏内写 未用 两字 4 停止医嘱护士在执行单或各种卡片上注销相应项目 注明停止的日期与时间 签全名 然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间 并在执行者栏内签全名 第二节护理相关文件的书写 四 重整医嘱凡长期医嘱单超过3页 或医嘱调整项目较多时要重整医嘱 重整医嘱时 在最后一行医嘱下面用红笔划一横线 在红线下面用红笔写上 重整医嘱 四字 再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序 抄录在红线以下的医嘱单上 抄录完毕需两人核对无误后 填写上抄写 核对者的签名 凡转科 手术或分娩后也要重整医嘱 即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线 以示前面医嘱一律作废 并在红线下面用红笔写上 转科医嘱 手术医嘱 分娩医嘱 然后重新开写医嘱 核对后签名 第二节护理相关文件的书写 五 医嘱的处理原则和注意事项1 先急后缓处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急 合理安排执行顺序 2 先临时 后长期先执行临时医嘱 后执行长期医嘱 3 先执行 后转抄即处理医嘱时 应先执行 后转抄到执行单上 4 医嘱必须经医生签名后方可生效一般情况下不执行口头医嘱 在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时 护士必须向医生复诵一遍 双方确认无误后方可执行 但事后需及时由医生补写医嘱 第二节护理相关文件的书写 5 抄写及处理医嘱时 注意力要集中 做到认真 细致 准确 及时 要求字迹清楚 护士不得任意涂改 6 严格执行查对制度 发现有疑问 必须核对清楚后方可执行 医嘱须每班 每日核对 每周总查对 查对后签名 7 凡需下一班执行的临时医嘱要交班 并在护士交班记录上注明 第二节护理相关文件的书写 三 护理记录单护理记录是病人住院期间 护士对病人实施整体护理全过程的真实记录 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录 一 一般病人护理记录1 记录内容包括病人的姓名 科别 住院病历号 床号 页码 记录日期和时间 病情观察情况 护理措施和效果 护士签名等 2 书写要求 1 一般病人入院 转入 转出 分娩当日应有记录 2 择期手术前一日及其他手术当日应有记录 3 二 三级护理的病人每周定期记录 4 病情变化及护理措施和效果应随时记录 第二节护理相关文件的书写 二 危重病人护理记录凡危重 大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人 应做好特别临床护理记录 表21 4 以便及时了解病情变化 观察治疗或抢救后的效果 1 记录内容记录主要内容为病人的生命体征 出入液量 用药 病情动态 给予的各种检查 治疗和护理措施及抢救后效果等 2 书写要求 1 眉栏各项用蓝笔填写 2 白班用蓝笔记录 夜班用红笔记录 3 首次书写特别护理记录单者 须有疾病诊断 目前病情 手术者应记录何种麻醉 手术名称 术中概况 术后病情 伤口 引流等情况 第二节护理相关文件的书写 4 及时准确地记录病人的病情动态 治疗 护理措施及效果 每次记录后应签全名 5 各班交班前 应将病人的病情及出入液量 作简要小结 并签全名 24h出入液量应于次晨总结 并用蓝笔填写在体温单相应栏内 6 停止特别护理记录应有病情说明 第二节护理相关文件的书写 四 病室报告病室报告 交班记录 是由值班护士书写的书面交班报告 内容包括护士值班期间病室情况及病人病情动态 治疗和护理情况等 表21 5 一 书写要求1 应在深入病室 全面了解病人病情的基础上书写 2 书写内容要全面 正确 重点突出 简明扼要 有连续性 以利于系统观察病情 书写字迹清楚 不得随意涂改 3 白班用蓝笔 夜班用红笔 并签全名 4 对新入院 转入 手术 分娩及危重病人 在诊断栏目下分别用红笔注明 新 转入 手术 分娩 危重病人应作出特殊红色标记 或用红笔注明 危 以示醒目 第二节护理相关文件的书写 二 书写顺序1 用蓝笔填写眉栏各项 如病室 日期 时间 病人总数和入院 出院 转出 转入 手术 分娩 病危及死亡病人数等 2 先填写离开病室的病人 即出院 转出 死亡者 3 再填写进入病室的新病人 即新入院或转入的病人 4 最后填写病室内重点护理病人 即手术 分娩 危重及有异常情况的病人 第二节护理相关文件的书写 三 交班内容1 出院 转出 死亡病人 出院病人说明离去时间 转出病人注明转往何院 何科 死亡病人注明抢救过程及死亡时间 2 新入院或转入的病人应报告入科时间和状态 病人主诉和主要症状 体征 给予的治疗 护理措施和效果 需要重点观察项目及注意事项等 3 危重病人应报告病人的生命体征 瞳孔 神志 病情动态 特殊的抢救治疗 护理措施和效果以及注意事项等 对危重病人的病情变化要详细记录 4 手术后病人应报告实施何种麻醉 何种手术 手术经过 清醒时间 回病室的情况 如生命体征 切口敷料有无渗血 是否已排气 排尿 各种引流管是否通畅 输液 输血和镇痛药的应用 需要重点观察的项目及注意事项等 第二节护理相关文件的书写 5 准备手术 检查和行特殊治疗的病人应报告将要进行的治疗或检查项目 术前用药和准备情况及应注意事项等 6 产妇产前应报告胎次 胎心 宫缩及破水情况 产后应报告产式 产程 分娩时间 婴儿情况 出血量 会阴切口 有无排尿和恶露情况等 7 老年 小儿和生活不能自理的病人应报告生活护理情况 如口腔护理 压疮护理及饮食护理等 8 病情突然有变化的病人应详细报告病情变化情况 采取的治疗和护理措施 需要连续观察和处理的事项 第二节护理相关文件的书写 五 护理病历护理病历是护理人员运用护理程序为服务对象解决健康问题的过程 明确地显示了护理工作的内涵 具有法律效力 并有保存价值 其组成包括病人入院护理评估单 护理计划单 护理记录单 病人出院护理评估单等 在设计上运用了标准护理计划的内容格式 护士在完成护理病历时 文字书写内容少 只需依照标准护理计划设置的内容进行选择即可 既省时又完整 不易遗漏 一 入院护理评估单入院护理评估单是护理病历的首页 表21 6 是病人入院后首次进行初步的护理评估记录 主要内容为病人的一般情况 简要病史 护理体检 生活状况及自理程度 心理 社会方面状态等 使用时在留有空白处填写 在符合的项目上打 即可 二 护理计划单根据病人入院护理评估的资料 按先后顺序将病人的护理诊断列于计划单上 表21 7 并设定各自的预期目标 制定相应的护理措施 及时评价 第二节护理相关文件的书写 三 护理记录单护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法 是解决病人健康问题的记录 护理记录单记载着病人的护理诊断 护理人员针对健康问题实施的护理措施和执行措施后病人是否达到预期目标 如果病人的健康问题没有解决 需要及时分析原因 以便及时调整修改措施 书写时采用PIO护理记录格式 表21 8 四 出院护理评估单1 出院小结是病人在住院期间 护理人员按护理程序对病人进行护理活动的概括记录 包括护理措施是否落实 病人的健康问题是否解决 预期目标是否达到 护理效果是否满意等 2 出院指导出院前要针对病人现状 提出出院后在饮食 服药 休息 功能锻炼和定期复查等方面的注意事项 必要时可为病人或家属提供有关的书面材料 护理人员要帮助不同病人在各自原有的基础上 获得更高水平的身心健康 表21 9 第二节护理相关文件的书写 复习题 5 病例分析病人姓名 李慧 科别 消化内科 病室 2 床号 6 住院号 656358 入院日期 2006年5月8日 入院时间 9时45分 入院体温 腋温38 5 体重 56kg 血压 110 70mmHg 病人有青霉素过敏史 请将以上病历相关内容分别填写 绘制 在体温单上 要求字迹清楚 准确 不涂改 绘制符号规范 位置 颜色正确 复习题 每日名言护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心南丁格尔 ThankYou 表21 6病人入院护理评估单姓名张亮床号15科别内科病室5住院号62583 一 一般资料姓名张亮性别男年龄53岁职业干部民族汉籍贯河南婚姻已婚文化程度大学宗教信仰无联系地址仁和小区8 3 202联系人李霞电话12345678主管医师赵凯护士王英收集资料时间2006 11 25 3pm入院时间2006 11 25 2pm入院方式 步行扶行轮椅平车 人院医疗诊断急性广泛前壁心肌梗死入院原因 主诉和简要病史 心前区持续疼痛2h 有濒死感 出冷汗 舌下含化消心痛 疼痛仍不缓解 既往史 冠心病过敏史 无 有 药物食物其他 家族史 高血压病 冠心病 糖尿病 肿瘤 癫痫 精神病 传染病 遗传病 其他 二 生活状况及自理程度1 饮食基本膳食 普食软饭 半流质流质禁食食欲 正常 增加亢进天 周 月下降 厌食天 周 月近期体重变化 无 增加 下降kg 月 原因 其他2 睡眠 休息休息后体力是否容易恢复 是 否 原因 睡眠 正常入睡困难易醒早醒多梦噩梦失眠 辅助睡眠 无药物其他方法其他3 排泄排便 1次 天性状正常 便秘 腹泻 便失禁造瘘排尿 5次 天颜色黄性状透明尿量1800ml 24h尿失禁4 烟酒嗜好吸烟 无偶尔吸烟经常吸烟 15年20支 天已戒年饮酒 酗酒 无偶尔饮酒经常饮酒 10年250ml d已戒年5 活动自理 全部障碍 进食沐浴 卫生 穿着 修饰如厕 步态 稳 不稳 原因 医疗 疾病限制 医嘱卧床 持续静滴石膏固定牵引瘫痪6 其他 三 体格检查T37 P112次 minR28次 minBP92 65mmHg Kpa 身高178cm体重85kg1 神经系统意识状态 清醒 意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达 清醒 含糊语言困难失语定向能力 准确 障碍 自我时间地点人物 2 皮肤黏膜皮肤颜色 正常 潮红苍白发绀黄染 皮肤湿度 正常干燥潮湿多汗 皮肤温度 温 凉热皮肤湿度 正常干燥潮湿多汗 完整性 完整 皮疹出血点其他褥疮 I 度 部位 范围 口腔黏膜 正常 充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑其他 3 呼吸系统呼吸方式 自主呼吸 机械呼吸节律 规则 异常频率28次 min深浅度 正常 深浅呼吸困难 无 轻度中度重度咳嗽 无 有痰 无容易咳出不易咳出痰 色量黏稠度 其他 4 循环系统心律 规则心律不齐 心率112次 min水肿 无 有 部位 程度 其他 5 消化系统胃肠道症状 恶心呕吐 颜色性质次数总量 嗳气反酸烧灼感腹痛 部位 性质 腹部 软 肌紧张压痛 反跳痛可触及包块 部位 性质 腹水 腹围cm 其他 6 生殖系统月经 正常紊乱痛经月经量过多绝经其他 7 认知 感受疼痛 无有 部位 性质心前区 压榨性视力 正常 远 近视失明 左 右 双侧 听力 正常 耳鸣重听耳聋 左 右 双侧 触觉 正常 障碍 部位 嗅觉 正常 减弱缺失思维过程 正常注意力分散 远 近期记忆力下降思维混乱其他 四 心理社会方面1 情绪状态镇静易激动焦虑恐