上消化道出血ppt课件

小儿上消化道出血 1 临床表现 护理评估 治疗 护理诊断及措施 5 2 3 4 1 上消化道出血概述 2 概述 1 是儿科常见急症 2 对儿童的危害大于成人 由于儿童的血容量比成人少 因此同样的出血量对成人来讲可能只属于少量出血 而对儿童则可能是大出血 甚至危及其生命 3 确诊率大大提高 由于儿童胃镜的开展 使得儿童上消化道出血的确诊率大大提高 3 部位与范围 4 定义 屈氏韧带以上的食管 胃 十二指肠 胆道和胰腺的出血 病因 一 按病变性质分 炎症 溃疡 血管病变 畸形 肿瘤 其它 二 按病变部位分 食管 胃 十二指肠 胆道和胰腺的出血 5 病变食管胃十二指肠炎症食管炎急 慢性胃炎十二指肠炎急性胃粘膜病变溃疡食管溃疡胃溃疡十二指肠溃疡血管病变静脉曲张静脉曲张血管瘤血管瘤毛细血管扩张症畸形食管裂孔疝幽门狭窄 憩室十二指肠狭窄憩室幽门前瓣膜其它食管喷门胃内异物撕裂综和征胃粘膜脱垂 6 上消化道出血 临床表现 呕血黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 贫血发热 7 一 呕血和黑便 1 呕血必有黑便 黑便不一定有呕血 因为呕血的发生决定于 出血部位和出血量 一般幽门口以上 胃内积血达250ml以上则会发生呕血 2 呕血的颜色可反映出血量 出血发生的时间 出血是否停止 呕吐鲜红色血液或血凝块提示 出血量大 新近出血 呕吐咖啡色血液则提示 出血量小 陈旧出血 3 血便颜色取决于出血部位的高低和出血量的大小上消化道出血时 由于位置高 血液在肠道停留时间长 通常为黑便或柏油样大便 相反 下消化道出血时多为暗红色便 果酱色 甚至鲜红色 8 二 失血性休克 主要发生于急性大出血时 失血量超过血容量的20 即可发生 慢性出血或反复少量出血仅表现为贫血 三 贫血症 1 慢性出血 为小细胞低色素贫血 2 急性失血 正色素正细胞性贫血 四 氮质血症 上消化道出血时血BUN Cr 100 87 下消化道出血时血BUN Cr 100 95 五 其它腹痛发热 9 护理评估 出血病因出血的量 性质 颜色 频度意识状态 面色 生命体征 肢体温度周围循环情况 头晕 乏力 心慌 冷汗 口干晕厥 尿少 烦躁不安甚至意识障碍实验室检查结果患者与家属心理情况 10 失血量的评估 对于上消化道出血量的估计 主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现 特别是对血压 脉搏的动态观察 根据病人的血红细胞计数 血红蛋白及血细胞压积测定 也可估计失血的程度 11 失血量的临床评估 一 12 失血量的临床评估 二 休克 13 出血程度的临床分级 休克 14 护理评估 活动性出血1 反复呕血或血便 黑便次数 量增加2 胃管仍有鲜红色胃内液3 快速补液及输血后 周围循环衰竭的表现无明显改善 中心静脉压波动4 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全 15 再出血的观察 生命体征变化与呼吸 循环代偿评估 心率加快脉搏细弱血压变化脉压变小 呼吸急促情绪变化周围循环情况 16 再出血的观察 食管胃静脉曲张出血内镜治疗后再出血一般发生在治疗的第7 8天饮食指导 一般禁食48 72h 如无活动性出血可先给少量温凉半量流质 逐步改为全量流食 半流食并且应为无渣易消化食物活动指导 严格卧床10 14天 避免引起腹压增高的动作如 兴奋 咳嗽 用力排便等 17 治疗 一 一般治疗1 禁食原则 呕血停止即可进食冷的流质 活动性出血停止后逐渐恢复正常饮食 但如果是静脉曲张出血 则应待出血停止2 3天后才开始进食冷的流质饮食 2 绝对卧床休息3 保持安静4 严密观察病情包括 面色 血压 脉搏 尿量 末梢循环 呕血黑便的次数和颜色 Hb等 18 5 放置胃管目的 1 观察抽出液颜色 判断出血活动情况2 充分减压3 灌注止血药物去甲肾上腺素 凝血酶等 可经胃管灌注的常用止血药 1 去甲肾上腺素 2 3mg 冷盐水20 30ml保留30分钟 4 6小时可重复2 凝血酶 200 2000u NS40ml4 6小时可重复3 云南白药 三七粉6 一般止血药 止血敏6 氨基己酸VitK1 19 二 补充血容量1 输血指针 1 急性大出血致失血性休克时2 Hb 70g L时输血量 全血10ml kg 可提高血球压积3 浓缩Rbc5ml kg Hb10g L 2 血液代用品低右 15 20ml kg每日1 2次晶体液 NSGNS20ml kg 20 三 抑制胃酸分泌洛赛克0 4 0 6mg kg d最大1mg Kg 次西咪替丁15 20mg kg d作用机制 在酸性环境 PH 6 0 下 血小板不能聚集或已经聚集的也会消化分解 21 四 降低门脉压的药物1 血管加压素及衍生物垂体后叶素 常用量0 2u min 无效增至0 4u min 止血后0 1u min维持 作用机制 能降低门脉压 减少门脉血流量 使出血部位的血流减缓 为凝血创造条件 合用药物 必要时可和酚妥拉明 硝酸甘油合用 抵消其门脉压升高的副作用 副作用 Bp升高 心率失常 肠缺血性坏死 22 五 纠正出 凝血功能障碍1 新鲜血液2 新鲜血小板3 凝血因子4 立止血 0 5 1uimoriv 6h后可重复 2 3d5 冻干凝血酶原复合物10 20u kg 次ivqd bid2 3d 23 六 胃镜下止血1 喷洒止血药物2 电凝止血3 硬化剂和组织粘和剂4 激光光凝止血七 气囊填塞止血八 外科手术多数病例经内科保守治疗即能止血 不需外科手术 但下列情况需手术治疗 1 上消化道大出血经内科保守治疗无转 2 原发病需手术解决者 24 护理目标 保持呼吸道通畅 保证患者安全 无出血迹象 无并发症 稳定生命体征 纠正血容量不足 25 护理诊断及措施 诊断1 体液不足 与呕血 黑便引起体液丢失过多 液体摄入不足有关 2 活动无耐力 与血容量减少有关 3 排便异常 与上消化道出血有关 4 焦虑 与担心疾病预后有关 5 潜在并发症 窒息 失血性休克 6 知识缺乏 有相关知识来源不足有关 26 措施 1 体液不足 1 迅速建立静脉通道 遵医嘱快速补充液体 立即配血 做好输血准备 2 监测呼吸 心率 血压等情况 加强观察患儿是否有头晕 心悸 四肢厥冷 出汗 晕厥等失血性周围循环衰竭的症状 3 准确记录患儿每天出入量和呕血 黑便的情况 2 活动无耐力 1 提供患儿安全舒适的环境 注意日常保暖 2 卧床休息至出血停止 保持充足的睡眠和休息 3 协助患儿家属制定活动计划 逐渐提高活动耐力 27 3 排便异常1 进行适当的腹部按摩 顺结肠走行方向作环行按摩 刺激肠蠕动 帮助排便 2 指导或协助病人正确使用简易通便法 如使用开塞露 甘油栓等 3 协助家属帮助患儿做好肛周护理 保持肛周的清洁干燥 4 焦虑 1 热情主动迎接病人 做好入院宣教 2 针对病人及家属的顾虑 积极做好解释及指导工作 减轻病人的不安恐惧心理 3 尽量主动满足病人需求 建立良好的护患关系 28 5 潜在并发症 1 加强观察患儿生命体征及呕吐情况 2 禁食 无呕吐或无明显活动性出血时 给予清淡而无刺激性的冷流质 出血停止后改半流质 逐渐过度到正常饮食 3 指导病人在呕血时 采取侧卧位脸偏向一侧 使呕吐