指南解读及复苏后管理.ppt

2011年新生儿复苏指南解读及复苏后监护 1 前言 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡 脑瘫和智力障碍的主要原因之一 据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23 死于出生窒息 lanct 2010 375 1969 1987 2 前言 新生儿窒息复苏的历史非常久远近40年才得到长足的发展 上世纪70年代后新生儿学迅速发展新生儿复苏在国外被提到非常重要的位置 3 前言 1987年美国儿科学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南 并定期修改 每5年修订1次 2010年在此基础上制定了新指南 Pediatrics2010 126 e1400 e1413 2011年出版了新的培训教材 新生儿复苏教材 第六版 4 前言 1982年新法复苏开始引入我国1983年临潼首届全国新生儿疾病座谈会得到确立和公认此后全国各地层层办班不断推广普及2004年由我国卫生部主导 建立了新生儿复苏项目2010年9月在上海召开了 新生儿窒息复苏项目总结大会 为结合国情实施新指南 2011年5月在北京召开了中国新生儿复苏项目专家会 修订了我国2004年制定的新生儿复苏指南 中华围产医学杂志 2011 14 415 419 2011年11月底在北京召开了新生儿复苏项目第二周期启动会 制定了项目第二周期 2011 2015 的实施计划2012年7月在北京召开了新生儿复苏项目第二周期专家组会议及第二周期省级师资培训班 进行了新生儿复苏教材第六版新知识新技术培训 5 新生儿复苏指南 现将美国新指南和新教材的主要进展和我国最新制定的复苏指南作一简要介绍 供围产 新生儿医学工作者参考 6 关于新生儿复苏流程图的改变 7 8 9 10 NRP特别强调复苏中保温分娩前应提前升高产房温度预热辐射抢救台 衣物和包早产儿 无菌塑料袋或保鲜膜包裹颈部以下身体 如需要转运 应尽可能采取预热好的转运暖箱来保持体温Skin skin kangaroo care 11 新流程图的主要修改 快速评估 快速评估由4项变为3项 12 新流程图的主要修改 快速评估 新教材 快速评估 新生儿出生 要问如下3个问题 足月吗 有呼吸和哭声吗 肌张力好吗 去掉了 羊水清吗 1条把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且无活力 应立即气管插管吸引胎粪 并在流程图中加了 号 气管插管的标志 13 新流程图的主要修改 PPV的指证 初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率 100次 min 应立即给予PPV辅助呼吸用脉搏氧饱和度仪监测脉搏氧饱和度 14 新流程图的主要修改 紫绀的处理 初步复苏后如心率 呼吸正常 仅有紫绀 不再评估肤色及常压给氧 15 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后1 10min的正常值1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 16 新流程图的主要修改 给CPAP 如果新生儿有呼吸 心率 100次 min 但有呼吸困难 持续紫绀 给清理气道 氧饱和度监测 可给持续气道正压通气 CPAP 特别是早产儿CPAP可经气流充气式气囊或T 组合复苏器给予 17 新流程图的主要修改 通气矫正 正压通气后如心率 100次 min 通气矫正步骤 采用首字母缩略词 用6个缩写字母MRSOPA帮助记忆通气矫正步骤M Adjustmask调整面罩R Repositionhead摆正体位S Suctionoropharynx吸引口鼻O Openmouth张开口腔P Increasepressure增加压力A Consideralternateairway考虑替代气道 气管插管或喉罩气道 18 2011年中国新生儿复苏指南的对策 流程图对快速评估仍保留原来4项 未修改对呼吸困难和持续紫绀者清理气道 氧饱和度监测 给常压给氧或CPAP 增加了 常压给氧 其余部分采纳了国际2010指南的修改意见 19 清理气道氧饱和度监测常压吸氧或CPAP 20 关于给氧的建议 足月儿 新指南提出 对足月儿开始复苏用21 的氧 然后用氧饱和度仪指导 用空氧混合仪调整给氧的浓度 达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度如果复苏开始用低于100 的氧 生后90秒没有改善 氧浓度应当加到100 21 关于给氧的建议 早产儿 循证医学研究证明 32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度 建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度 30 40 22 脉搏氧饱和度仪的应用 新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用新生儿复苏时 为指导给氧浓度 观察是否达到目标氧饱和度 在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪JPediatr 2008 152 756 760 23 脉搏氧饱和度测定仪 24 脉搏氧饱和度测定仪 25 脉搏氧饱和度测定仪的传感器 26 空氧混合仪 27 2011年中国新生儿复苏指南建议 如暂时无空气 氧混合仪 可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气 氧浓度约为40 28 29 气管插管 指征 羊水胎粪污染且无活力 正压人工呼吸不能充分改善临床症状 无良好的胸廓起伏 或需要正压人工呼吸持续超过数分钟时 需胸外按压时 如需要用肾上腺素 而静脉通道未建立 疑有膈疝时 30 etCO2检测仪 2010指南推荐应用呼出气CO2检测仪JPerinatol 2001 21 284 287 31 etCO2检测 32 etCO2 33 新流程图的主要修改 胸外按压 新指南推荐 胸外按压时 改为气管插管人工通气配合胸外按压可使通气更有效当开始胸外按压 给氧浓度增加至100 然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值 34 拇指法与双指法的比较 Udassi PediatrCritCare2009 35 新流程图的主要修改 胸外按压 研究指出为恢复冠状动脉灌注压 胸外按压应继续45秒或更长脉搏氧饱和度仪的应用有助于评估心率 36 新流程图的主要修改 胸外按压 2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3 1 如果已知心跳停止是由心脏原因引起 可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例 15 2 PediatrCritCareMed 2005 6 293 297 37 关于肾上腺素的应用 对严重窒息的新生儿 即使进行了有效的正压通气和胸外按压 心率仍 60次 分 应给肾上腺素刺激心脏 使其有效收缩 38 关于肾上腺素的应用 过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径 气管给药常比插入脐静脉导管更快 更方便 39 关于肾上腺素的应用 但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收 包括 1 肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素2 通过胎儿通道 动脉导管 卵园孔 的血液分流 尤其在低氧和酸中毒的情况下 使血液灌注不经过肺 影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分布 40 关于肾上腺素的应用 新指南推荐脐静脉给药 脐静脉给药的推荐剂量是1 10 000溶液0 1 0 3mL kg 相当于0 01 0 03mg kg 有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害 41 关于肾上腺素的应用 当静脉通路正在建立 或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药 但要加大剂量气管导管给药的剂量是1 10000溶液0 5 1mL kg 0 05 0 1mg kg 42 新指南和新教材推荐的几种复苏器械 T组合复苏器 T piece 43 T组合复苏器 T piece 的优点 是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置优点单手操作预设压力控制 预设PIP和PEEP 可更稳定地提供PEEP 连续保持 和PIP可延长供气时间 如需 更适用于早产儿 44 早产儿通气压力的要求 肺发育不成熟 正压给氧易受伤害复苏时吸气峰压 PIP 不可过高 20 25CMH2O 要有恒定的PIP及PEEP指南推荐使用T 组合复苏器 45 T piece 46 将脉搏氧饱和度仪 空氧混合仪 T 组合复苏仪安装在辐射保温台上 47 新指南和新教材推荐的几种复苏器械 气管插管的替代装置 喉罩气道 LMAs 48 喉罩气道的适应症 2010指南推荐应用喉罩气道 当面罩通气不成功 气管插管不能进行或不成功时 可用喉罩气道喉罩气道可作为第二选择的通道 成为体重 2000g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物喉罩气道也可用于口腔 舌 唇 上腭等先天畸形婴儿的人工通气Resuscitation 2004 62 151 157 49 喉罩气道 LMAs 构造喉罩气道是一个用于正压人工通气的气道装置 为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接 50 喉罩气道 LMAs 使用盲插 用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道当喉罩完全插入 打气2 4ml使边圈扩张 扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道 其气道导管可连接复苏囊或呼吸器 51 喉罩气道 LMAs 使用限制 此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药喉罩气道不能用于很小的新生儿 目前最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿 近期有将1号喉罩成功的用于小于1500g的早产儿的报道 52 窒息对机体的影响 中枢神经系统 HIE 脑梗死 颅内出血 惊厥 脑水肿 低或高肌张力心血管系统 心肌缺血 心肌收缩力差 心源性晕厥 三尖瓣功能不全 低血压肺脏 肺动脉高压 肺出血 呼吸窘迫综合征肾脏 急性肾小管或肾皮质坏死 53 窒息对机体的影响 肾上腺 肾上腺出血胃肠道 穿孔 溃疡并出血代谢 抗利尿激素分泌异常 低血钠症 低血糖症 低血钙症 肌红蛋白尿症皮肤 皮下脂肪坏死血液 弥漫性血管内凝血 54 窒息复苏后面临问题 内环境紊乱器官功能损伤导致窒息发生围产期因素持续影响宫内发育状况影响损伤程度不同和多种因素混合作用 可能使复苏后新生儿病情出现复杂变化 55 窒息新生儿初步处理程序 56 复苏后的临床观察 预测和评估 高危因素观察和监测 呼吸 心率 体温 尿量神志 反应 反射 皮肤颜色末稍循环等情况安抚和解释 理解家属的心情 57 纠正内环境异常 建立静脉通道根据检查结果对异