腺样体扁桃体ppt课件

腺样体肥大等鼻部疾病诊治体会 xx 腺样体肥大 腺样体及比邻关系 鼓膜 耳咽管 扁桃体 腺样体 鼻腔 鼻窦 xx 3 ShinKS etal IntJPedOtorhinolaryngol2008 72 1643 50 结果 鼻窦炎评分等级与的腺样体的细菌培养结果相关P 0 000 结论 为腺样体肥大治疗方案中选择使用抗生素提供了理论支持 腺样体组织细菌分离结果 鼻窦炎Water s目测评级 鼻窦炎评级患者人数 腺样体细菌培养与儿童鼻 鼻窦炎的关系 410名腺样体肥大切除术的患儿刮片细菌培养平均年龄 8 5岁 xx 4 对腺样体切除没有研究证明1 腺样体在免疫系统中的定位2 腺样体切除后对免疫系统可产生影响 腺样体的免疫 人体淋巴免疫系统 咽淋巴环 双环 Waldeyer淋巴环 腺样体是粘膜免疫器官六岁之前重要参与细胞免疫和体液免疫通过上皮细胞表达HLA DR抗原分子 可诱发非特异性防御 免疫反应 咽淋巴环是呼吸道第一道防御门户具局部免疫功能 xx 5 变应性疾病的儿童腺样体肥大频率研究 研究对象 115名年龄在4至9岁 平均5 9岁的儿童入组标准 有变应性鼻炎 哮喘 特应性皮炎结果 变应性鼻炎是儿童腺样体肥大 AH 的重要危险因素结论 早期避免接触过敏原 可能有助于减少腺样体肥大发生 ShinKS etal IntJPedOtorhinolaryngol2008 72 1643 50 xx 6 相关病 变应性鼻炎 非变应性鼻炎 慢性鼻窦炎 共存病 腺样体肥大与共存病 相关病 腺样体 渗出性中耳炎 UACS OSAHS 言语不清 发育不良 学习障碍 哮喘 慢性咳嗽 反复气道感染 多窦 全窦 扁桃体炎 腺样体面容 xx 7 发生发展 胚胎4个月 6岁达到最大 14 15岁缩小到成人 CT表现 冠状位 矢状位 超过2 3可作为手术参考指征 鼻内镜检查 鼻咽部阻塞 临床症状 鼻塞 流鼻涕 腺样体肥大的诊断 诊断 鼻塞 腺样体肥大 鼻内镜and orCT xx 8 腺样体肥大的病情评估 鼻塞 睡眠张口呼吸打鼾 睡眠不宁注意力 多动 心不在焉PSG 异常程度 血氧饱和度 气道炎症 难控 疗效评估 病情评估 鼻塞 睡眠张口呼吸 打鼾 睡眠不宁PSG 必要时 xx 9 1 药物治疗2 手术治疗手术时机 手术年龄 3 合并问题是否同时处理 中耳 扁桃体 鼻窦 腺样体肥大治疗方案 xx 10 药物治疗方案 3个月保守治疗 评估疗效鼻塞 PSG 必要时 温生理盐水 生理海水 2 日 鼻用糖皮质激素1喷1 2次 晨X3个月 抗生素 2周 顺尔宁3个月 思路 方法 xx 11 如何评估保守治疗失败 手术的时机 保守治疗失败 渗出性中耳炎慢性鼻窦炎气道炎症腺样体面容 夜间张口呼吸睡眠不宁 保守治疗失败 xx 12 鼻激素治疗腺样体肥大引起的鼻塞 有效吗 研究目标 系统的回顾鼻用激素治疗儿童腺样体肥大对儿童鼻塞症状的改善资料来源 MEDLINE 1951年至2008年 研究结果 7项研究共493例 采用症状评分和光纤鼻咽镜检查测量 其中6项研究表明鼻用激素 糠 倍氯米松 氟尼缩松 显着改善鼻塞的症状和降低腺样体大小副作用评估 长期持续保持较低的维持治疗 治疗的安全性和耐受性良好结论 鼻用激素能显著改善腺样体肥大儿童鼻塞症状 与腺样体减小有关OtolaryngolHeadNeckSurg 2009Feb 140 2 xx 13 白三烯拮抗剂治疗腺样体肥大 有依据吗 2004年Goldbart研究发现儿童腺样体组织中有白三烯受体表达认为 白三烯是影响儿童腺样体增生的重要因素建议 使用白三烯拮抗剂可以改善症状 GoldbartAD etal Differentialexpressionofcysteinylleukotrienereceptors1and2intonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection Chest2004 126 13 18 xx 14 白三烯拮抗剂治疗腺样体肥大 有效吗 研究目标 了解白三烯拮抗剂治疗腺样体肥大的疗效研究方法 对24例与腺样体增值有关的OSAHS儿童 为期16周单独服用白三烯拮抗剂治疗的研究研究结果 可以显著改善多道睡眠监测指标研究结论 单独或联合糖皮质激素可缩小腺样体体积 GoldbartAD etal Differentialexpressionofcysteinylleukotrienereceptors1and2intonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection Chest2004 126 13 18 xx 15 腺样体肥大手术治疗方案 手术时机 1 保守治疗失败2 阻塞严重程度评估 PSG 手术年龄 我科最小1 8岁 保守治疗3个月后 呼吸道感染难控 PSG最低血氧饱和度40 手术方案 腺样体切除 鼓室置管 扁桃体切除 双 鼻窦开放 酌情 xx 16 张口呼吸对儿童面容的影响 儿童的颅面骨发育4岁时完成60 11岁时完成约90 口鼻呼吸模式 影响儿童颌面骨发育和牙列咬合关系结果 约有15 的儿童OSAS患者出现腺样体面容 长面综合征 表现 面中部发育不良颌面狭长 下颌后缩 上切牙外突并伴牙列不齐手术疗效 术后5年 多数原有的颌面特征可不同程度的回复 xx 17 4 腺样体切除术 鼻窦球囊扩张术 腺样体肥大的手术方案 1 单纯腺样体切除术刮除动力系统电凝消融低温等离子射频消融 2 腺样体切除术 鼓室置管 3 腺样体切除术 扁桃体切除 xx 18 低温等离子腺样体消融录像 xx 19 治疗目标 药治方案 手术时机 鼻通气良好 夜间睡觉经鼻呼吸为主不需张口 睡眠安稳 共存病控制良好 中耳炎 鼻窦炎 UACS OSAHS 气道炎症 必用 冲洗鼻腔2次 日 鼻用糖皮质激素喷鼻3 6个月 伴AR方案另定 鼻通气不良严重影响睡眠 学习 生长 无严格年龄限制 保守治疗失败 渗出性中耳炎 鼻窦炎 扁桃体炎 气道炎症难控 手术同时 腺样体 鼓室置管 扁桃体切除 双侧 IIIO 鼻窦 总体评价 腺样体手术对鼻功能 鼻窦功能 耳功能 气道功能 改口呼吸为鼻呼吸 影响是积极的 腺样体肥大小结 选用 抗生素 2周 顺耳宁3个月 围手术 术前 鼻腔冲洗 鼻用激素 抗生素2 3天术后 普米克令舒1 2mg2次 日经鼻 抗生素1周 鼻腔冲洗 鼻用激素3个月 20 南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科 儿童慢性扁桃体炎的治疗 21 慢性扁桃体炎的疑惑 慢性扁桃体炎的诊断 药物治疗 手术治疗 一侧 两侧 手术是否影响儿童的免疫力 手术的时机 xx 22 慢性扁桃体炎的诊断 常见合并症扁桃体肥大 气道阻塞 慢性咳嗽 进食不畅慢性扁桃体炎 血尿 神经性皮炎 IgA肾病心肌炎等 急性扁桃体炎病史咽痛 发烧 扁桃体充血 扁桃体表面脓性渗出物 慢性扁桃体炎急性发作病史 3次 年扁桃体充血 肿大 I III度 隐窝内渗出抗生素使用时间延长 IO IIIO IIO 神经性皮炎 xx 23 南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科 慢性扁桃体炎治疗原则 保守 抗生素 细菌培养 药敏 时间3 5次 抗生素使用时间延长 严重影响睡眠 呼吸 饮食全身系统慢性疾病手术方式 全麻下手术常用方法 常规切除 低温等离子手术注意 两侧扁桃体全切 24 扁桃体的免疫 人体淋巴免疫系统 咽淋巴环 双环 Waldeyer淋巴环 南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科 至今没有研究证明1 扁桃体在免疫系统中的定位2 扁桃体切除后对免疫系统的影响 25 变应性鼻炎 xx 26 EvolutionofpatientswithnonallergicrhinitissupportsconversiontoallergicrhinitisCarmenRondon MariaJ Torres etalJAllergyClinImmunol2009 123 1 变应性鼻炎 非变应性鼻炎 实验室检查 ARIA 过敏原皮肤试验阳性 阳性率大约80 85 SPT检测AR与NAR各约50 两者也可共存 相似鼻部临床表现 过敏原皮肤试验阴性 鼻炎的确定诊断 喷嚏鼻痒水涕鼻塞 粘膜苍白粘膜水肿 变应性鼻炎诊断依据典型的过敏症状病史 鼻漏 喷嚏 鼻塞 鼻痒 四天 四周间歇 持续轻 中 重 与其一致的诊断性检测结果 xx 27 xx ARIA 变应性鼻炎的阶梯治疗 免疫治疗 口服皮质类固醇 鼻用糖皮质类固醇 一线治疗 28 xx AR治疗的目标 AR的疗效评估标准 由 治愈 修订为 控制 治疗的目标是什么 问题 控制的标准是什么 控制的标准用药2 4周后TNS的VAS评分 5并且能持续好转 29 确诊 持续性AR 定期随访复查 术后继续治疗变应性鼻炎 制定治疗方案 病人教育 鼻用糖皮质激素用法解读症状控制良好 每3个月半量递减至最低维持量 长期使用 症状控制不良有气道炎症 建议用脱敏治疗 无结构问题检查是否治疗不当减充血剂3个月 伴哮喘 呼吸科就诊 顺尔宁10mg1次 日 3个月 有结构问题择期手术 冲洗鼻腔 长期 鼻用激素1 2喷1次 晨 长时 抗组胺 6 12 20天 顺尔宁10mg1次 日 3个 鼻塞不好转CT冠状位排除结构问题 变应性鼻炎治疗 抗炎 控制症状 30 抗炎治疗首选 病人教育 抗炎疗效差或治疗失败 伴有气道炎性疾病 激素耐受 有家族变应性疾病 炎症程度评估 特异性免疫治疗 皮下 舌下 不做 变应性鼻炎特异性免疫治疗的时机选择 疗效不佳不能减量 慢性咳嗽 哮喘等 父 母 50 父 母 80 tIgEEOS 鼻灌洗 诱导痰 血 FeNO EOS低是信号 血 分泌物EOS EOS 鼻灌洗 诱导痰 血 肺功能 诱导痰 FeNO TIgE 评估炎症程度 SIgE确定变应程度 鼻炎症状 SPT确诊持续性螨虫过敏AR AR特异性免疫治疗的目标 阻断鼻炎向哮喘发展 xx 31 持续性非变应性鼻炎 抗炎 抗炎症治疗方案同变应性鼻炎注意 要认真追究致病因素 家装 环境 xx 32 持续性中 重度过敏性鼻炎 螨 长期控制治疗 变应性鼻炎处方分享 药物作用点和机理 1 冲洗鼻腔2次 日 长时维持 2 鼻用激素1 2喷 每次1喷 晨 长时维持 每3个月复查酌情减量3 开瑞坦 睡前X12 20天4 顺尔宁1片1次 日X3个月 选择原则 鼻塞为主 气道炎症 5 疗效不佳推荐脱敏治疗 xx 33 1 冲洗鼻腔2次 日 长时维持 2 鼻用激素1 2喷 每次1喷 晨 长时 每3个月复查酌情减量3 氯雷他定5 10mg 睡前X12 20天4 顺尔宁4 10mg1 日X3个月5 酌情使用止咳药物 持续性中 重度过敏性鼻炎 螨 伴慢性咳嗽 儿童AR伴慢性咳嗽治疗处方分享 xx 34 1 冲洗鼻腔2次 日 长时维持 2 内舒拿1喷 每次1喷 晨 长时维持 每3个月复查酌情减量3 开瑞坦10mg 睡前X12 20天4 顺尔宁10mg1次 日X3个月 可重复 5 吸入糖皮质激素 长效 受体激动剂每3个月半量递减 肺功能完全正常 6 推荐脱敏治疗 肺功能正常后 AR伴哮喘治疗处方分享 持续性中 重度过敏性鼻炎 螨 伴变应性哮喘 xx 35 慢性鼻 鼻窦炎 xx 36 CT改变 鼻窦和 或窦口鼻道复合体黏膜的改变 必选其一 鼻塞 脓鼻涕 前 后鼻滴漏 可选其一 面部疼痛或压迫感 嗅觉减退或丧失牙痛 鼻内臭味 儿童 咳嗽 内窥镜下的表现 中鼻道脓涕 水肿 息肉 检查 和 或其一 鼻腔粘膜 充血 脓涕 面部压痛 临床表现 2个或以上的症状 慢性鼻 鼻窦炎的诊断 病程诊断 急性鼻 鼻窦炎12周 CT检查的结果判定1 CT是鼻窦炎诊断的金标准2 提醒 感冒时 鼻窦X光或CT扫描所见异常往往原自病毒感染 需要1 3个月好转 尤其是儿童 勿早下鼻窦细菌性感染的诊断 勿过度治疗 正常 全鼻窦炎 xx 37 xx 鼻窦炎临床分型 急性鼻 鼻窦炎 ARS 12周 慢性的亚型 伴有息肉 不包括鼻息肉病 不伴有息肉 鼻内镜息肉 CT影像学 鼻内镜鼻道脓液 CT影像学 慢性真菌性真菌球型侵袭性真菌型真菌变应性 1 真菌特异性IgE阳性2 CT或MRI高度怀疑变态反应性3 窦腔内变应性粘蛋白 变态应性非变应性 不伴有息肉 38 xx 2012指南对CRSsNPandCRSwNP治疗推荐 CRSsNPandCRSwNP的基本治疗总结 局部类固醇 鼻腔冲洗 口服抗生素 短期治疗 2周 39 xx 儿童鼻竇炎的治疗目标 2007 06 12 7岁 2010 07 20 15 18岁之前尽量选择药物治疗 手术目标 无法经药物改善的严重鼻塞 药疗目标 鼻通气 70 可自愈 成人前治疗效果常不佳 药物治疗 1冲洗鼻子2 日长期2鼻喷激素每3个月复查3顺耳宁3个月4粘液促排1 2个月 40 xx 儿童鼻窦炎处方分享 3个月最大治疗 无中耳炎 无腺样体肥大