ACC心衰治疗指南ppt课件

ACCF AHA心衰诊治指南 2013 1 HFrEF和HFpEF的定义 2 心功能分级 3 概述 年龄 40岁美国人心衰的风险是20 确诊心衰后5年的死亡率50 4 心衰重要的危险因素 高血压糖尿病动脉粥样硬化性疾病 冠心病 脑血管病 外周血管疾病代谢综合征 具备以下5个因素中的3项 1 腹部肥胖 2 高甘油三酯血症 3 高密度胆固醇降低 4 高血压 5 空腹血糖升高 5 结构性心脏病及其他原因 扩张性心肌病家族性心肌病内分泌及代谢因素导致的心肌病 肥胖 糖尿病性心肌病 甲状腺功能异常 肢端肥大症 生长激素缺乏症中毒性心肌病 酒精 可卡因 肿瘤治疗相关的心肌损伤 营养等心动过速性心肌病感染风湿性疾病 6 应激性心肌病 Takotsubo 1990年 日本首次报道 急性期左室收缩末期形状像日本捕章鱼的 篓 由应激诱发 表现为急性可逆性左室功能障碍 而无冠心病史 7 应激性心肌病 Takotsubo 女性多见 约占82 100 尤其是绝经后中老年妇女大多数病人有明显诱因 应激 如脑血管病胸痛 胸闷约占2 3 可有剧烈胸痛 气促晕厥 类似急性心肌梗死急性期约22 出现急性肺水肿 15 心源性休克 9 室性心律失常 室速 室颤 8 应激性心肌病 Takotsubo ECG改变 90 患者ST抬高 27 Q波 97 T波倒置 大多数病初胸前导联ST段抬高 继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置 心电图异常可因心功能的恢复完全正常化 急性期 亚急期 恢复期 9 应激性心肌病 Takotsubo 心肌酶学改变 约一半病人CK MB TNI一过性轻 中度升高超声心动图 急性的一过性室壁运动异常 累及左室心尖部或中部 心尖部或中部运动减弱或消失 心底部运动增强 一过性心功能受损 射血分数下降冠脉造影 无明显冠脉狭窄 部分病例可诱发冠脉痉挛 21 左室造影 心尖部或左室中部无或低动力学状态 左室射血分数降低 收缩期外形呈球形改变 像 章鱼篓 10 应激性心肌病 Takotsubo 左室心功能的变化呈暂时性 可逆性特点 多数在数周内恢复 预后良好文献报道时间从3周到12月不等 心功能可以完全恢复正常 极少数有复发现象治疗无特殊 推荐 阻断剂 11 临床评估的建议 类 根据病史 体格检查寻找引起心衰的基础病因 LevelC 特发性DCM的患者 查找家族史 LevelC 评估患者容量状态 生命体征 包括体重 颈静脉压 周围性水肿 端坐呼吸 LevelB 病史包括 家族史 既往病史 发病时间 诱发因素 治疗情况 体重变化 缺血发作的症状等查体包括 生命体征 BMI 体位改变对血压 心率的影响 心音 杂音 肺功能的情况等 a 风险评分 12 辅助检查 类 血尿常规 血生化 包括肝肾功 血脂 血糖 甲状腺功能 LevelC 连续性监测 包括血电解质 肾功能 LevelC 12导联心电图 LevelC BNP或NT proBNP a 在特定的病人筛选血色素沉着症 HIV在特定的病人针对性检测风湿病 淀粉样变性 嗜铬细胞瘤 13 辅助检查 b 其他的生化指标 如心肌坏死标记物 心肌坏死标记物 cTnT cTnI 心衰患者常出现异常 即使是无缺血性心脏病 表明在心衰的患者存在心肌的坏死 心肌坏死标记物升高 常常伴随心功能恶化 死亡率增高 治疗后如果心肌坏死标记物降低 通常预后要好 14 可引起BNP升高的原因 心源性原因 心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房颤心脏手术心肺复苏 非心源性原因 高龄贫血肾功能衰竭呼吸系统疾病重病菌血症严重烧伤中毒损伤 15 非侵入性影像学检查 16 侵入性检查 17 治疗 StageA 18 治疗 StageB 19 治疗 StageB 20 治疗 StageC 21 药物治疗 StageC HFrEF NYHAClass ACEI ARB B 容量负荷过重 NYHA 非裔美国人 持续有心衰症状 NYHA NYHA 肌酐清除率 30ml min K 5mmol L 袢利尿剂 扩血管药 醛固酮受体拮抗剂 22 利尿剂 所有HFrEF的患者 如有液体潴留 均须应用利尿剂改善症状 除非有禁忌症利尿剂包括 噻嗪类 袢利尿剂 潴钾利尿剂利尿剂应与ACEI B 醛固酮受体拮抗剂合用 23 ACEI ARB 所有HFrEF的患者 均须应用ACEI ARB降低发病率和死亡率 除非有禁忌禁忌 既往应用ACEI后出现严重副作用 如 血管神经水肿 妊娠或计划怀孕慎用 低血压 SBP3mg dl 1mg dl 88 4umol L 双侧肾动脉狭窄 血清K 5mmol L突然停药会导致临床症状的恶化已经应用ACEI B仍有症状 但不适合用醛固酮受体拮抗剂的患者 加用ARB b A 不推荐常规联用 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 有害 C 24 ACEI ARB的通常用法及剂量 25 B 所有HFrEF的患者 均须应用三种 B之一 比索洛尔 卡维地洛 缓释琥珀酸美托洛尔 降低发病率和死亡率 除非有禁忌禁忌 心衰病情尚不稳定慎用 在气道高敏的患者 也应当应用 需谨慎观察副作用 钠水潴留 B应在ACEI ARB小剂量时加用 比ACEI ARB大剂量时加用效果更好 B应与利尿剂合用 防止出现钠水潴留加重从小剂量开始应用 密切观察 无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量 85 的患者能够耐受 B治疗避免突然停药 可引起病情恶化 26 B副作用 钠水潴留 心衰恶化 但不是中断长期 B治疗的指征乏力心动过缓 传导阻滞 多无症状 不需特殊治疗 如果心动过缓引起黑蒙 头晕 或出现二度以上传导阻滞 B应减量低血压 ACEI和 B在一天中不同时间给药 以减轻低血压的发生 或者将利尿剂减量 减少低血压 如果有其他的临床证据 如器官低灌注 应考虑减量或中断治疗 27 醛固酮受体拮抗剂 所有NYHA 级且LVEF 35 的患者 均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率 Class LevelA 应用时患者Cr 2 5mg dl 男性 2mg dl 女性 血K 2 5mg dl 男性 2mg dl 女性 血K 5 0mmol L Class LevelB 螺内酯 12 5mgqd或隔天一次 维持量 12 5 25mg d 28 直接血管扩张剂 肼苯哒嗪 硝酸异山梨酯 Class LevelA在NYHA 的HFrEF非裔美国人 已应用口服ACEI ARB和 B 联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪 硝酸异山梨酯 能降低病死率Class a LevelB在既往或目前有症状的HFrEF患者 如果ACEI ARB不能耐受 或低血压 或肾功能不全 可联合应用肼苯哒嗪 硝酸异山梨酯 降低病死率 初始剂量 肼苯哒嗪37 5mgtid 硝酸异山梨酯20mgtid 增加至肼苯哒嗪75mgtid 硝酸异山梨酯40mgtid 29 地高辛 Class a LevelB在HFrEF患者 如无禁忌 地高辛可降低住院率 剂量 地高辛0 125 0 25mgqd 如果患者 70岁 或肾功能不全 或消瘦 应用更小剂量 0 125mgqd或隔日一次 高剂量0 375 0 5mgqd很少应用 地高辛的副作用主要出现在大剂量应用时 特别是老年患者 但大剂量地高辛无特别的益处 副作用包括 胃肠道反应 室性心律失常 神经系统副作用 视觉异常 定向力障碍 恍惚 30 地高辛 地高辛的副作用常常出现在低剂量时 如与以下药物合用 中毒的可能性会增大 克拉霉素 红霉素 伊曲康唑 环孢素 普罗帕酮 奎尼丁 维拉帕米 应减量应用 低体重 或肾功能受损的患者 血清地高辛浓度增加 易引起中毒 31 其他药物 抗凝剂 华法林 因子抑制剂 Class LevelA慢性心衰合并房颤 且有脑卒中危险因素 高血压 糖尿病 既往脑栓塞或TIA病史 或年龄 75岁 应给予抗凝治疗 采用个体化治疗 并监测INR Class a LevelB慢性心衰合并房颤 无脑卒中危险因素的患者 给以抗凝治疗 Class LevelB 无益处 慢性心衰 无房颤 血栓栓塞史的患者 不建议使用抗凝剂 32 其他药物 他汀类降脂药 Class LevelA 无益处 无其他适应症的心衰患者应用他汀类降脂药 33 其他药物 Omega 3脂肪酸 Class a LevelB在NYHA 级心衰患者 给予Omega 3多不饱和脂肪酸 以降低死亡率和住院率 34 未证实有效 或可能加重心衰的药物 Class 无益处1 营养支持治疗 LevelB 2 激素治疗 而无相应的激素缺乏情况 LevelC Class 有害1 任何已知的对心衰治疗有害的药物应避免使用或停用 如多数的抗心律失常药 CCB NSAIDs 噻唑烷二酮药 类和 抗心律失常药应避免应用 只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果 可以应用 LevelB 2 长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害 除非是常规治疗无效 为了缓解终末期患者的症状 LevelC 35 StageC HFpEF Class 1 控制血压 降低发病率 LevelB 2 利尿剂减轻容量负荷过重的症状 Class a LevelC 1 有心肌缺血症状的CAD患者 应实行冠脉再血管化治疗2 根据指南控制房颤 改善症状3 有高血压的患者 应用 B ACEI ARB控制血压 Class b应用ARB可能会降低病人的住院率 LevelB Class 不推荐常规应用营养支持治疗 LevelC 36 StageC HFrEF 器械治疗 Class 1 ICD 植入式心脏除颤仪 非缺血性扩张型心肌病 或心肌梗死40天后LVEF 35 心功能NYHA 或 级并有心衰症状的患者 ICD预防猝死 LevelA 2 CRT 心脏再同步化治疗 NYHA 级 LVEF 35 窦性心律 左束支传导阻滞 QRS波群宽度 150ms LevelA Class 1 CRT不推荐 NYHA 或 级 无左束支传导阻滞 QRS 150ms的患者 LevelB 2 CRT不推荐 患者预期寿命 1年 37 StageD 难治性心衰 终末期心衰 ESC定义1 严重的心衰症状 休息或轻微活动即诱发气短 乏力 2 钠水潴留 肺水肿 肢体水肿 心输出量降低 低血压 3 心功能不全的客观证据 如下之一 1 LVEF16mmHg 4 BNP或NT proBNP明显升高 排除非心源性因素4 心脏功能严重损害的表现之一 1 不能进行体育锻炼 2 6分钟步行 300m 3 PeakVo2 12 14ml kg min5 过去6个月中至少1次心衰住院6 尽管努力尝试了最优化治疗 38 StageD 难治性心衰 终末期心衰 1 排除引起心衰症状的其他原因 如呼吸系统疾患 甲状腺功能异常2 患者有没有遵从医嘱治疗 是否限盐 监测体重 3 重新审视以前的治疗 所有适合的治疗措施都实施了 39 StageD 提示难治性心衰的临床特征 1 在过去一年中多次心衰住院 2次 2 肾功能进行性恶化3 无特殊原因的体重减轻4 因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI治疗5 因心衰恶化或低血压而不能耐受 B治疗6 经常发生低血压SBP 90mmHg7 轻微活动 如穿衣服 即出现心衰症状8 平路步行不到1个街区即出现胸闷 明显乏力9 最近经常需要增加利尿剂的用量 达到呋塞米160mg d10 血钠进行性下降 133mmol L11 ICD频繁放电 40 StageD 难治性心衰 限制液体的入量 1 5 2L d 特别是在低钠血症的患者 减轻充血的症状 Class a LevelC 低钠血症常见 且预后差 主要由于机体排出自由水的能力降低 交感神经系统和Ang 激活 使运输到远曲小管的钠减少 精氨酸加压素使远曲小管水的回吸收增加 Ang 激活病人口渴感增加 引起钠水潴留 41 StageD 难治性心衰 强心剂的应用 临时静脉应用强心剂改善症状 增加器官的血供 C 持续性静脉应用强心剂 过渡到病人接受器械治疗或心脏移植 a B 如果没有低血压 低心输出量 低灌注的情况 长期静脉应用强心剂是有害的 B 静脉应用的强心剂包括 多巴胺 多巴酚丁胺 米利农 42 心衰加重的诱因 没有遵从医嘱维持治疗 钠水潴留 急性心肌缺血 高血压控制不良 房颤 及其他心律失常 应用负性肌力药物 如维拉帕米 硝苯地平 B 肺栓塞 应用增加钠水潴留的药物 如激素