支气管哮喘临床治疗策略.ppt

支气管哮喘临床治疗策略与常用药物简介 哮喘治疗 1常用哮喘药物的介绍2急性发作期治疗缓解期 慢性持续期 的治疗3妊娠期哮喘的治疗 控制或预防哮喘发作药物 抗炎药物 糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 酮替芬 新一代组胺H1受体拮抗剂缓解性药物 支气管舒张剂 2受体激动剂茶碱类抗胆碱类 糖皮质激素 吸入剂 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道 所需剂量小 需规律吸入1周以上方能生效 口服剂 强的松龙 强的松用于吸入糖皮质激素无效或需短期加强的患者 起始30 60mg d 症状缓解后减至10mg d 然后停用或改为吸入 静脉用药 氢化可的松 甲泼尼龙 地塞米松 重度或严重哮喘发作时静脉给药哮喘中重度急性发作时常用剂量甲泼尼龙80 160mg 氢化可的松400 1000mg d严重危及生命的发作时甲泼尼龙240 320mg d 地塞米松10 30mg d疗程3 5天 病情好转后序贯用口服激素治疗 常用糖皮质激素类药物比较 白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特 长效口服的高选择性CysLT1用于轻中度哮喘的治疗和预防 对伴有过敏性鼻炎尤为合适 激素依赖或抵抗型患者 难治性哮喘的辅助治疗孟鲁斯特高选择性LTD4受体拮抗剂用于预防哮喘 阿司匹林过敏及激素耐药 具有一定的止咳作用普伦司特 同扎鲁司特 主要用于预防 其他药物 新一代抗组胺药物 酮替芬 阻断H1 R作用强 兼有稳定肥大细胞膜作用 并可预防和逆转 2受体的向下调节 显效较快 氮卓斯汀 为第二代H1 R阻断药 作用强于酮替芬 常用过敏介质阻释药 色甘酸二钠 曲尼司特 缓解性药物 支气管舒张剂 2受体激动剂的分类吸入 口服 注射 贴剂 2受体激动剂在支气管哮喘中的应用 轻至中度哮喘急性发作 手揿式定量气雾器中至重度哮喘急性发作 射流装置的溶液雾化器吸入联合雾化吸入 2受体激动剂和抗胆碱药物溶液 沙丁胺醇2mg和异丙托溴铵0 5mg 每日2 4次 抗胆碱药物 主要是M受体阻滞剂异丙托溴铵 5分钟起效 30 60分钟达到最大作用 维持4 6小时 每次0 5 1mg 每天4 6小时氧托溴铵赛托溴铵青光眼和前列腺肥大应用时 要密切观察 茶碱类药物 禁忌症 过敏的患者 低血压和休克患者 心动过速和心律失常的患者 急性心肌梗死 甲亢 胃溃疡和癫痫氨茶碱 静脉注射每次0 25 每日1 2次多索茶碱 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10 15倍 镇咳作用较强 对胃肠道 中枢 心血管影响小茶碱缓释或控释剂 其他平喘药物 钙离子通道阻滞剂 抑制支气管平滑肌收缩 抑制肥大细胞脱颗粒 影响组胺和白三烯的合唱 减少粘液腺分泌 减少趋化因子释放等 非洛地平 硝苯地平 氨氯地平等呋塞米 预防哮喘的机制不详 可用于其他药物治疗效果不佳者的治疗 每次吸入20 40mg钾通道开放剂 左色满卡林卡介菌多糖核酸 预防哮喘的发作 肌内注射 0 5mg 次 隔日一次 18次为一个疗程 2 3个疗程可明显减少发作次数 受体拮抗剂 比较少用 哮喘治疗药物的给药途径吸入口服静脉 哮喘的治疗 治疗目标急性发作期的治疗慢性持续期的治疗妊娠期哮喘的治疗 治疗目标 有效控制急性发作症状 并维持最轻的症状 甚至无任何症状 防止哮喘的加重 尽可能使肺功能维持在接近正常水平 保持正常活动 包括运动 的能力 避免哮喘药物的不良反应 防止发生不可逆的气流受限 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 急性发作期的治疗 初始病情评估 病史 体检 检查结果 听诊 辅助呼吸肌的活动 心率 呼吸频率 PEF或FEV1 氧饱和度 动脉血气分析和其它检查 起始治疗 吸入短效 2激动剂 通常采用雾化法 每20min吸入一个剂量 共1h 吸氧使氧饱和度 90 儿童95 若症状不能迅速缓解 或患者最近已服用糖皮质激素 或急性发作的症状严重 可全身用糖皮质激素 禁忌使用镇静药 再次病情评估需要时重复体检 PEF 氧饱和度等 中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60 80 体检 中等度症状 辅助呼吸肌活动 每60min雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗1 3h 病情有所改善 严重发作 PEF 预计值或个人最佳值的60 体检 静息时症状严重 三凹征 病史 高危患者 起始治疗没有改善 雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 氧疗 全身糖皮质激素治疗 考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用 2激动剂 考虑静脉使用镁剂 疗效良好 末次治疗后疗效维持60min 体检 正常 PEF 70 没有呼吸窘迫 氧饱和度 90 儿童95 1 2h内疗效不完全 病史 高危患者 体检 症状轻 中度 PEF 70 氧饱和度没有改善 1h内疗效差 病史 高危患者 体检 症状严重 嗜睡 意识模糊 PEF45mmHg PaO2 60mmHg 急性发作期的治疗 离院 继续吸入 2激动剂治疗 多数患者可以考虑口服糖皮质激素 患者的教育 正确服用药物检查活动计划密切进行医学随访 住院治疗雾化吸入 2激动剂 或联合抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 氧疗 可考虑静脉使用茶碱类药物 检测PEF 氧饱和度 脉搏 血茶碱浓度 住重症监护病房联合雾化吸入 2激动剂和抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉注射 2激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗 必要时进行插管和机械通气 出院 如果PEF 预计值或个人最佳值的60 并用口服或吸入药物维持 住重症监护病房 如果6 12h内无改善 则转入ICU 改善 没有改善 慢性持续期的治疗 分级治疗的 升降级 原则吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物中 重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效 2激动剂 阶梯式分级治疗方案 为什么要推荐阶梯式分级治疗方案 阶梯式分级治疗方案的目标何谓升级治疗 降级治疗 为什么要推荐阶梯式分级治疗方案 不同的哮喘患者病情严重程度不同同一哮喘患者在不同时期病情严重程度也不同 升级治疗 指用药的数量和次数在哮喘恶化时增加如果在采用阶梯式治疗方案过程中 患者用药正确 使用方法和须从性 但哮喘控制不佳或目前所处的级别治疗没有达到理想控制哮喘 应向上调整至较高治疗级别 当患者有下列情况时 意味着哮喘控制失败 咳嗽 喘息或呼吸困难症状频繁出现 短效 2激动剂的使用增加 PEF变异率增加 降级治疗 指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少如果哮喘控制稳定持续约3个月 就可以考虑减少治疗即降级治疗 益处 减少药物的副作用 患者更容易坚持治疗方案 注意 治疗性减药要逐步进行 严密观察症状 体征和肺功能 2006GINA 长期治疗方案的确定 哮喘控制的标准 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间症状 哮喘发作次数减至最少 无需因哮喘而急诊 最少 或最好不 按需使用 2激动剂 没有活动 包括运动 限制 PEF昼夜变异率 20 PEF正常或接近正常 最少或没有药物不良反应 控制水平的分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗 以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童 肺功能并不是一项可靠的测试指标 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3GlobalInitiativeforAsthma GINA 2008 www ginasthma org 完全控制哮喘 加吸入长效 2激动剂 传统认为 吸入低剂量激素 SABA GINA2002 妊娠期哮喘的治疗 基本原则 一方面必须选择有效药物解除支气管痉挛 控制症状 另一方面又不致危害胎儿 临床医师往往过分地强调了妊娠期间用药治疗可能对胎儿产生的有害作用 而忽视了哮喘本身对孕妇及胎儿生长发育的不利影响 妊娠期间应用药物控制哮喘十分必要 应当引起临床医师的重视 药物致畸作用 A类 充分对比研究显示无危害性 目前尚未有经充分研究归于此类药物的报导 B类 对人类无明显危险性 例如间羟舒喘灵 色甘酸钠 氯苯吡胺等 此类药物妊娠期应用是安全的 C类 未排除危险性 大部分哮喘药物因缺乏深入的研究而属于此类药物 如茶碱 舒喘灵 间羟异丙基肾上腺素 二丙酸倍氯米松 Flunisolide以及特非那丁等 此类药物妊娠期间可以应用 药物致畸作用 D类 明显危险性 此类药物其治疗作用大于潜在危险性 如 肾上腺素能激动剂 去甲肾上腺素 肾上腺素 盐酸去甲麻黄碱等 氟羟强地松龙 溴苯吡胺等 除非病情危急权衡利弊后应用外 一般应避免应用 X类 孕妇禁忌 研究显示危害性较治疗价值为大 如抗代谢及细胞毒性药物 常用哮喘药物的选择 大多数抗组胺药物是安全的 可以使用 口服或吸入皮质类固醇药物治疗孕妇哮喘均可产生良好的妊娠效果 妊娠期间哮喘不是激素治疗的禁忌症 常用药物的选择 孕期全身用药可选择强地松 强地松龙 氢化可地松 常用药物的选择 每日强地松龙7 5mg以下不会造成危害 病情严重时可每日30 40mg 连续冲击3 7天 而后以最低维持量隔日或每日一次顿服 并逐渐过渡到以吸入激素替代口服 大剂量 长疗程全身应用激素甚至激素依赖 对孕妇及胎儿均十分有害 常用药物的选择 应避免应用四环素 氨基糖甙类抗生素 磺胺药 环丙氟哌酸以及碘化物 避免应用活病毒疫苗 灭活的病毒疫苗可以使用 免疫疗法不可在孕期开始 孕期已经接受免疫疗法者应保持目前剂量 制定合理的治疗方案 治疗重点 控制症状 纠正缺氧和维护肺功能对孕妇及家属进行必要的医学教育 指导吸入雾化制剂的正确操作 药物剂量及用药间隔 疗效观察 病情观察和肺功能监测 制定合理的治疗方案 吸氧 避免哮喘发作的诱发因素及触发因素 避免屋尘螨 动物毛屑 花粉 霉菌孢子以及刺激物接触 如被动吸烟 保持居室适宜温度和湿度 期望非药物性控制能保持足够的肺功能和血氧浓度 保证胎儿充分氧供 否则应选择药物治疗 制定合理的治疗方案 吸入性药物可避免或减轻药物全身吸收的毒副作用 是孕期用药的良好选择 轻度患者 可单用