下背痛的物理治疗与康复.pdf

CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol 20 No 305 8 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 1 下背痛的诊断 下背痛是临床非常常见的症状综合征 是腰骶 臀部等解剖部位出现的疼痛症状 伴有或不伴有下 肢的症状 下背痛不是疾病的病理诊断 疼痛的起 因可能是局部的骨骼 间盘 关节 神经 肌肉 软组织等受到激惹 这些解剖结构引起的下背痛在 临床表现方面没有各自的特异性 尽管医学影像技 术已经达到很高的分辨水平 但是很难肯定影像检 查的阳性发现是否为真正的疼痛原因 因此 世界 卫生组织仍用下背痛作为标准术语 并逐渐规范下 背痛的临床诊断与治疗 世界上许多国家 如美 国 英国 德国 澳大利亚 瑞典等国都有下背痛 的临床诊断与治疗指南 下背痛作为症状综合征 包含以下三种类型 1 非特异性下背痛 引起疼痛的具体病理部位 不能十分肯定 涵盖了以往的腰肌劳损 肌纤维织 炎 肌筋膜炎等急慢性腰部病变的各种诊断 2 特异性下背痛 肿瘤 感染 骨折等具体的 病理变化引起的下背痛 3 根性下背痛 又称 坐骨神经痛 多数由椎间盘突出引起症状 在临床工作中面对下背痛的患者 首先需要尽 早排除特异性下背痛的可能 出现下列信号需要在 诊断中格外警惕 1 初次下背痛的发病年龄小于 2 0 岁或大于5 5 岁 2 有明显创伤史 或对有骨质 疏松可能的患者有轻微创伤史 3 伴有胸痛 4 伴有不明原因的体重下降 5 伴有鞍区麻 木或二便异常 6 伴有进行性肌无力 7 查 体发现多项神经学阳性体征和直腿抬高试验阳性 8 疼痛进行性发展或持续4 6 周以上 特异性下背痛仅占下背痛的0 2 它有具体的 病理变化 明确诊断后有其各自特殊的治疗方案 本文下述的下背痛分类 评定和治疗中不含特异性 下背痛的物理治疗与康复 P h y s i c a l a n d R e h a b i l i t a t i o n T r e a t m e n t o f L o w B a c k P a i n 下背痛 而只包括非特异性下背痛和根性下背痛 世界卫生组织对下背痛的诊断建议和多国的下 背痛诊断指南中 非常强调对患者病史采集 注重 患者疼痛发生发展的特征 体格检查 尤其关注患 者的心理因素 影像学检查只有在怀疑患者有特异 性下背痛时才是必要的 2 下背痛的分类与评定 下背痛是临床综合征 患者的临床表现千差万 别 程度各不相同 在进行下背痛的临床治疗前 对患者进行分类和评定是十分必要的 通过分类和 评定 临床医师能够确定患者的严重程度并判定预 后 可以制定治疗方案 可以明确治疗效果 可以 进行临床研究比较不同治疗方法的疗效等 2 1 急性下背痛与慢性下背痛 世界卫生组织将急 性下背痛与慢性下背痛的分界线定在3个月 疼痛 持续时间超过3个月定义为慢性下背痛 主要原因 是3个月的时间超过了组织所需要的愈合时间 与 急性下背痛比较 慢性下背痛的治疗更为困难 效 果明显差 2 2 Q u e b e c 分类法 Q u e b e c 分类法是按照患者症状 的部位 神经检查的阳性体征 手术等情况将患者 进行分类 已经被证实有良好的信度和效度 该方 法简单易行 已经成为对下背痛患者进行分类的常 用的方法 表1 是Q u e b e c 背痛分类法的具体描述 Q u e b e c 背痛分类法中分类编号越大 表示症状 程度越重 造成的功能障碍越明显 引起的生活质 量下降越突出 临床的下背痛患者绝大多数属于 Q u e b e c 背痛分类法中1 4 2 3 疼痛程度的评定 2 3 1 疼痛视觉模拟尺 视觉模拟尺长度为1 0 厘米 0 为无痛 1 0 为可想象的最剧烈的疼痛程度 由患者 顾新 女 北京医院康复 医学科主任 主任医师 临床与科研工作主攻方 向为颈肩腰腿疼痛的康 复临床与基础 运动功 能障碍的康复临床与基 础 物理因子治疗疾病 的临床与基础 顾新 北京医院康复医学科 1 0 0 7 3 0 G U X i n 继续医学教育 第2 0 卷第3 0 期 5 9 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 在无刻度一面滑动浮标至与其疼痛相对应的位置 评测者读出反面的刻度作为疼痛的程度记录 2 3 2 等级法 应用0 4 五个等级对疼痛程度进行 记录 0为无痛 1为轻微疼痛 2为中等程度疼 痛 3 为重度疼痛 4 为剧烈疼痛 2 4 关节活动度评定 2 4 1 量角器法 患者站立位 以第5 腰椎棘突为 轴心 地面垂直线为固定臂 第7 颈椎与第5 腰椎棘 突的连线为移动臂 用量角器测量腰椎四个方向的 最大活动度 正常值屈曲为9 0 伸展为3 0 侧 屈为3 0 腰椎旋转的测量以非旋转侧的肩峰为轴 心 起始位双肩峰连线为固定臂 终点位双肩峰连 线为移动臂 正常值为3 0 2 4 2 腰椎前屈活动度的其它评定方法 1 简 易评分法 患者并腿直立位尽量前屈 以手指最远 能触及的下肢的位置进行评分 共分为7级 大腿 下段为 1 髌骨为0 小腿上1 3 为1 小腿中1 3 为2 小腿下1 3 为3 足背为4 地面为5 2 改 良的S c h o b e r 法 检查者首先让患者直立位 在患 者两侧髂后上棘连线的中点及其正上方1 5 c m 处皮 肤上分别作标志 然后让患者尽量前屈 在最大屈 曲位时测量原标记的两点之间的距离 用所测数据 减去1 5 c m 差值作为腰椎屈曲活动度的指标 正 常值大于4 c m 3 距离测定法 患者并腿直立 位 尽量向前屈曲 测量最大屈曲位时中指指尖与 地面之间的距离 4 电子测角器法 用电子测 角器可以直接读出腰椎前屈的角度 2 5 肌力评定 2 5 1 躯干屈肌的肌力 患者仰卧屈髋屈膝位 双手 抱头能坐起为5 级肌力 双手平伸于体侧 能坐起为 4 级肌力 仅能抬起头和肩胛为3 级肌力 仅能抬起头 部为2 级肌力 仅能扪及腹部肌肉收缩为1 级肌力 2 5 2 躯干伸肌的肌力 患者俯卧位 胸以上在床 缘以外 固定下肢 能对抗较大的阻力抬起上身为 5 级肌力 能对抗中等阻力抬起上身为4 级肌力 仅 能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力 仅能抬起头 为2 级肌力 仅能扪及腰背部肌肉收缩为1 级肌力 2 5 3 躯干屈肌的耐力 患者仰卧位 双下肢伸直 并拢抬高4 5 测量能维持该体位的时间 正常值 为6 0 秒 2 5 4 躯干伸肌的耐力 患者俯卧位 双手抱头 脐以上在床缘以外 固定下肢 测量能保持躯干水 平位的时间 正常值为6 0 秒 2 6 功能评定 由于下背痛的反复发作的特点 下背痛对患者 的功能活动甚至工作的影响很大 因此对下背痛的患 者需要进行功能评定 常用的功能评定量表如下 2 6 1 O s w e s t r y 功能不良指数 t h e O s w e s t r y D i s a b i l i t y I n d e x O D I 应用O s w e s t r y 功能不 良问卷 该问卷共有1 0 各部分 分别是疼痛程度 个人照顾 提物 行走 坐位 站立 睡眠 性生 活 社交活动和旅行 每个部分都有6个陈述句 按轻重顺序排列 由患者选择与他的情况最吻合的 1 个陈述句 每个部分的得分是0 5 分 最轻的是0 分 最重的是5 分 整个问卷的最高分是5 0 分 用 患者实际的得分除以5 0 乘以1 0 0 之后得到O D I 2 6 2 R o l a n d M o r r i s 功能不良问卷 t h e R o l a n d M o r r i s D i s a b i l i t y Q u e s t i o n n a i r e R D Q 包 含2 4 个陈述句 由患者标记出与他的情况相符合的 描述 每标记一条得1 分 得分范围0 2 4 分 评分 高提示功能不良 2 7 心理评定 慢性下背痛的发生 发展以及对各种治疗的反 应 与患者心理状态密切相关 因此对这类患者进 行心理评定是很必要的 世界卫生组织建议对慢性 下背痛的患者采用Z u n g 抑郁量表 表1 Q u e b e c 背痛分类法 Q u e b e c 背痛分类法 背痛 无放射症状 背痛 并放射至肢体近端 背痛 并放射至肢体远端 背痛 并放射至肢体远端 且伴有神经检查阳性体征 影像检查可能有神经根受压 不稳定或骨折 通过特殊影像技术肯定神经根受压的论断 椎管狭窄 手术后 月以内 手术后 月以上 1 0 慢性疼痛综合征 1 1 其它诊断 恶性肿瘤转移 血管疾病 骨折等 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol 20 No 306 0 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 3 下背痛的物理治疗与康复 3 1 下背痛的临床治疗原则 3 1 1 出现任何可以怀疑特异性下背痛的症状或体 征 及时转介至临床相关科室进行进一步诊断与治 疗 3 1 2 健康教育 在下背痛的急性发作期就应开始 对患者教育 告知患者下背痛不是一种严重疾病 多数下背痛预后良好 指导患者保持活动 逐渐增 加运动量 尽早恢复工作 早期指导患者克服恐惧 心理及病态行为 能够减少慢性下背痛的发病率 由于下背痛的反复发作性 指导患者预防复发至关 重要 除指导患者进行适当的运动之外 还应指导 患者维持正确的站立姿势和坐位姿势 保持腰椎的 生理前凸 避免长时间弯腰弓背 同时要注意工作 姿势 不要长时间同一姿势工作 避免弯腰侧转时 用力 提重物时应用正确的姿势 即屈膝直腰搬重 物 并将重物尽可能地靠近身体 3 1 3 卧床休息 大样本的临床研究结果都不支持 指导下背痛的患者卧床休息 只有在急性下背痛 且患者疼痛较剧烈时 可指导患者短时间的卧床休 息 一般不超过2 3 天 严格的卧床休息不仅对下 背痛的恢复无积极治疗作用 而且会使患者产生过 多的心理负担等问题而延误功能恢复 造成慢性下 背痛 腰椎间盘突出的患者可采用轻度屈髋屈膝平 卧位 此时椎间盘的内压最低 有利于突出过程的 停止及修复 有利于神经根水肿的消除 3 1 4 腰围的使用 腰围多用帆布或皮革陈以钢片 制成 上起肋弓 下达腹股沟 起支撑作用 减少 腰椎过度活动 减少肌肉和韧带的负担 可减轻症 状 腰围不应该长期使用 佩带期间根据情况可增 强腰腹肌训练 3 1 5 药物治疗 3 1 5 1 止痛药物仅短期用于中度以上疼痛的患 者 一般应用时间要短于2周 首选解热镇痛药 其代表药物为对已酰氨基酚 胃肠道副作用小 其 次选择非甾体类消炎止痛药 N S A I D 如吲哚美 辛 布洛芬等 其它药物可酌情选择肌肉松弛剂 麻醉性镇痛药 各种复方药物 近年研究小剂量三 环抗抑郁药物对慢性下背痛有效 3 1 5 2 神经营养药物 常用的有维生素B 1 维生 素B 1 2等 3 1 5 3 中药治疗 中医根据辨证施治 多采用散 风祛湿 活血化瘀 舒筋止痛等法 常用的成药 有 丹参注射液 祖师麻片 仙灵骨葆 根痛平 肾骨胶囊 活血止痛胶囊等 常用的方剂有四物止 痛汤 独活寄生汤 桃红四物汤 骨刺汤 伸筋活 血汤等 3 1 5 4 外用药物 局部应用止痛擦剂或外用膏 药 对减轻因肌肉筋膜炎和肌肉劳损所引起的疼痛 有良好的效果 如松节油 冬青油软膏 正骨水 骨友灵 正红花油 关节止痛膏 麝香壮骨膏 辣 椒痛可贴等 3 1 5 5 药物注射疗法 可局部痛点封闭 硬膜外 注射 骶管注射 常用的药物为激素和局麻药 3 1 5 6 髓核化学溶解术 用木瓜凝乳蛋白酶或胶 原蛋白酶椎间盘内注射 使椎间盘溶解 促使其纤 维化并缩小体积 3 1 6 手术治疗 下背痛患者有以下情况需考虑手 术治疗 患者有马尾综合征 神经根受损体征逐渐 加重 出现肌肉萎缩 经非手术治疗症状加重 功 能严重受限且M R I 明确显示腰椎间盘突出或脱出 3 2 下背痛的物理治疗与康复 3 2 1 物理因子的治疗 物理因子治疗可促进局部血液循环 缓解局部 无菌性炎症 减轻水肿和充血 缓解疼痛 解除粘 连 在临床上广泛应用于下背痛的治疗 但是目前 应用循证医学的研究方法 还没有足够的肯定证据 支持它的疗效 临床常根据患者的症状 体征 病 程等特点选用高频电疗 低中频电疗 药物离子导 入 超声波 光疗 热疗 磁疗等 治疗方法举例 如下 1 低频调制中频电疗 腰骶部痛区并 置 止痛处方 1 5 2 0 分钟 每日1 次 1 5 2 0 次 为1 疗程 2 超短波 腰腹对置或腰与患侧小腿 后并置 无热 微热量 1 5 2 0 分钟 每日1 次 1 5 2 0 次为1 疗程 3 超声波 腰骶部 坐骨神 经走行 接触移动法 0 8 1 5 W c m 2 1 0 1 5 分 钟 每日1 次 1 5 2 0 次为1 疗程 治疗前先做直流 电导入可增加疗效 4 直流电药物离子导入 用 继续医学教育 第2 0 卷第3 0 期 6 1 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 中药或维生素B类药物 作用极置于腰骶部 非作 用极置于患侧小腿后 2 0 分钟 每日1 次 1 5 2 0 次 为1 疗程 5 水疗法 气泡浴 温度3 8 1 5 2 0 分钟 每日1 次 每周2 3 次 1 5 2 0 次为1 疗 程 6 红外线 腰骶部照射 距离3 0 c m 左右 2 0 3 0 分钟 每日1 次 1 5 2 0 次为1 疗程 7 石 蜡疗法 盘蜡法 敷于腰骶部和患侧下肢痛区 温 度4 2 3 0 分钟 每日1 次 1 5 2 0 次为1 疗程 8 磁疗 脉冲电磁疗 腰骶部放置治疗极 2 0 分 钟 每日1 次 1 5 2 0 次为1 疗程 3 2 2 牵引治疗 腰椎牵引可以使椎间隙加宽 椎间盘所受的压力 减小 甚至椎间盘可产生负压 有利于突出物回纳 使椎管容积增加 减轻对神经根的压力 使关节突关 节上下滑动 关节间隙加宽 使后纵韧带张力明显增 大 对突出物特别是中央型突出产生向腹侧的压力 有利于突出物的回纳 使松弛的黄韧带伸张 改善黄 韧带血循环 增加了黄韧带与椎间盘之间的间隙 松 解神经根周围粘连的软组织 缓解肌肉痉挛 因此腰 椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的较好的方法 常用的 腰椎牵引方法 1 骨盆重锤牵引法 患者仰卧屈 髋屈膝 骨盆牵引带固定在髂嵴 通过床足端的支架 滑轮放置牵引重锤 可从每侧5 k g 开始 每1 3 日增 加1 2 k g 牵引时间可从1 小时开始 逐渐增加至持 续牵引 2 动力骨盆牵引法 电动牵引床提供持 续或间歇两种牵引方式 患者仰卧 用胸 骨盆牵引 带固定 牵引重量从体重的60 开始 逐渐增加至 8 0 1 5 3 0 分钟 每日1 次 1 5 2 0 次为1 疗程 腰 牵引前或同时做热疗效果好 3 屈曲旋转快速牵 引法 需使用特定的设备 为患者设定个体化的参 数 为瞬间大力度的牵引 3 2 3 手法治疗 国际上较著名的治疗下背痛的手法治疗方法有 C h i r o p r a c t i c M a i d l a n d M c K e n z i e G r i e v e M u l l i g a n T r a v e l l 等 手法的主要作用是缓解疼 痛 改善脊柱的活动度 各种手法治疗都各成体 系 有独特的操作方法 3 2 4 运动疗法 指导下背痛的患者最好不卧床 尽可能保持活 动已经成为共识 活动对缩短病程 减少慢性下背 痛的发病率 改善功能有重要作用 具体的运动疗 法有肌力训练方法 牵伸 William体操 M c K e n z i e 自我运动方法 治疗性锻炼 肌肉能量技 术等等 对下背痛患者应采用哪种运动最佳 目前 还没有循证医学的结论 一般来说 下背痛的急性 期疼痛较重时 患者不进行特异性的腰背活动 只 是尽可能保持日常活动 尽可能坚持工作 而疼痛 减轻后以及慢性下背痛的患者除了进行有氧运动以 外 还应该着重于腰腹肌的训练和腰及下肢的柔韧 性训练 参考文献 1E h r l i c h G E L o w b a c k p a i n J B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n 2 0 0 3 8 1 6 7 1 6 7 6 2L o n g A D o n e l s o n R F u n g T D o e s i t m a t t e r w h i c h e x e r c i s e A r a n d o m i z e d c o n t r o l t r i a l o f e x e r c i s e s f o r l o w b a c k p a i n J S p i n e 2 0 0 4 2 9 2 5 9 3 2 6 0 2 3M c G u i r k B K i n g W G o v i n d J e t a l S a f e t y e f f i c a c y a n d c o s t e f f e c t i v e n e s s o f e v i d e n c e b a s e d g u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f a c u t e l o w b a c k p a n i n p r i m a r y c a r e J S p i n e 2 0 0 1 2 6 2 6 1 5 2 6 2 2 4F r i t z J M D e l i t t o A E r h a r d R E C o m p a r i s o n o f c l a s s i f i c a t i o n b a s e d p h y s i c a l t h e r a p y w i t h t h e r a p y b a s e d o n c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s f o r p a t i e n t s w i t h a c u t e l o w b a c k p a i n A R C T J S p i n e 2 0 0 3 2 8 1 3 6 3 1 3 7 2 5K o e s B W T u l d e r M O s t e l o R e t a l C l i n i c a l g u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f l o w b a c k p a i n i n p r i m a r y c a r e J S p i n e 2 0 0 1 2 6 2 5 0 4 2 5 1 4 6F a i r b a n k J U s e o f O s w e s t r y D i s a b i l i t y I n d e x O D I J S p i n e 1 9 9 5 2 0 1 5 3 5 1 5