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新产品介绍与临床应用 1 2 D 二聚体 体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物 急性心肌梗死后复发的预测指标 监测溶栓疗效的一个特异性指标 疾病分期 判断预后和指导治疗的一项评判标志 3 纤溶系统及D 二聚体的形成机理 在纤溶激活酶的作用下溶解纤维蛋白和纤维蛋白原 部分血管内纤维蛋白的沉积和清除已在血管内沉着的微量纤维蛋白 正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡 使血液循环能正常进行 病理状态下 机体发生凝血时 凝血酶作用于纤维蛋白 转变为交联纤维蛋白 同时纤溶系统被激活 降解形成各种FDP碎片 r链能把二个含D片断的碎片连接起来形成D 二聚体 D二聚体的升高 表示纤溶活性增强 提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程 4 自行聚合 凝血酶激活因子 交联 交联纤维蛋白 体内发生凝血DIC 深静脉血栓等 凝血酶作用于纤维蛋白 纤维蛋白 链上裂解出FPA 生成纤维蛋白I 链上裂解出FPB 生成纤维蛋白 D 二聚体 纤溶酶 D 二聚体的形成 5 D 二聚体的临床应用 1 深静脉血栓 DVT 与肺栓塞的筛查 D 二聚体 0 5mg L作为诊断DIC 弥散性血管内凝血 的标准 阴性预测值分别为96 3 和97 9 当D 二聚体 0 2mg L可完全排除深部静脉栓塞 DVT 但不能作为DVT的阳性诊断指标 2 弥散性血管内凝血 DIC 诊断 早期诊断显得特别重要 D 二聚体和纤维蛋白原同时检测 可使DIC诊断的特异性和灵敏度达100 故被视为DIC诊断的首选分子标志物 6 D 二聚体的临床应用 在英国医院生化室测定血浆D 二聚体 作为诊断和排除肺栓塞的一项指标 而在急诊 很多的医院主要应用美国ShortnessofBreathPanel来测定CK MBMyoglobinTroponinIB typenatriureticpeptide BNP D dime判别患者的呼吸困难是心源性 还是肺源性 诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度 7 D 二聚体的临床应用 D 二聚体在急性心肌梗死 急性肺栓塞 肝脏疾病 急性上消化道出血 冠心病 脑血管疾病急性脑梗塞 以及外科手术等疾病 尤其是伴有微血栓时 其测定值有不同程度升高 结论D 二聚体在急性心肌梗死 肺栓塞 肝脏疾病 冠心病 脑血管疾病 外科手术的诊治判断方面有重要的应用价值 D 二聚体低于医学决定水平 可以用阴性预示值排除血栓的可能 建议 D 二聚体 急诊科 8 D 二聚体的临床应用 冠心病研究发现冠心病患者D D二聚体水平显著高于正常对照组 且不稳定心绞痛组明显高于稳定心绞痛组 这是由于不稳定心绞痛患者动脉粥样斑块破裂 血小板激活而使凝血过程强化 机体处于高凝状态 因此 测定D D二聚体有助于了解冠心病特别是急性冠脉综合征患者的病情变化和判断预后 对急性心梗患者在溶栓药物的作用下 血栓被迅速溶解 血浆中D 二聚体明显增高 因此 在溶栓过程中用药前 中 后动态检测D 二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值 建议 D 二聚体 心内科 9 D 二聚体的临床应用 慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染慢支患者肺泡毛细血管基底膜增厚 内皮细胞损伤血栓形成 管腔纤维化闭塞 肺部感染时引起肺泡毛细血管充血 内皮细胞的损伤 激活了凝血及纤溶系统 使D 二聚体产生增加 通过监测血浆中D 二聚体的动态变化 有助于判断炎症的病理及病情变化 对判断慢支是否合并肺部感染有一定意义 建议 D 二聚体 呼吸科 10 D 二聚体的临床应用 建议 D 二聚体 神经内科 脑血栓与短暂性脑缺血发作 TIA D D二聚体水平增高说明该类患者体内凝血与抗凝系统已失衡 继发纤溶系统亢进 有新鲜血栓形成 从而使纤维蛋白降解产物血浆D D二聚体升高 可在超早期判断缺血期脑卒中发生的可能性 11 D 二聚体的临床应用 建议 D 二聚体 消化科 肝脏疾病常伴有多种出凝血异常 出血是肝脏疾病的常见临床症状 也是导致病人死亡的主要原因之一 肝病出血的原因极为复杂 除了抗凝血因子的合成减少 止凝血因子的消耗增多外 肝脏疾病患者的继发性纤溶亢进占重要地位 可能伴有一种隐匿性DIC过程 所以血浆D 二聚体测定对肝脏疾病的诊断 预后判定是较有价值的试验指标 12 D 二聚体的临床应用 建议 D 二聚体 普外科 老年人由于血液凝固活性增高 静脉壁纤维蛋白活性降低 静脉扩张而容易发生下肢血流淤滞 下肢骨折后卧床 患肢制动及骨折固定等均可使下肢静脉回流更加滞缓 DVT形成的机会增加 术后患者血浆D 二聚体水平均高于正常人 且增高水平明显 其中胸外科大手术高于其他手术 表明术后患者体内有微血栓形成 并有纤溶活性增强 因此 动态观察术后患者D 二聚体水平对患者预后的判定有重要意义 组织损伤时 D 二聚体水平增高 D 二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关 13 D 二聚体的临床应用 建议 D 二聚体 妇产科 围产期孕妇血液呈高凝状态 各种凝血因子水平增高 并激活纤溶系统 因此认为血浆 二聚体是反应凝血酶和纤溶酶的理想指标 其含量有助于预测或监控产妇可能发生的并发症以及 的形成 14 D 二聚体的临床应用 建议 D 二聚体 血液与肿瘤科 白血病和肿瘤患者 白血病细胞和肿瘤细胞释放凝血物质 尤其在化疗时 大量裂解释放凝血物质导致高凝状态 这样化疗后易致血栓形成或DIC 此时血浆D D二聚体有显著性增高 测定白血病和肿瘤患者血浆D D二聚体有助于预测或监控DIC等 急性失血与慢性失血时 都会导致D 二聚体水平增高 15 D 二聚体的临床应用 建议 D 二聚体 内分泌科 糖尿病患者许多因素 如高血糖 高血压 通过受损的血管内皮细胞或其功能失调 纤溶活性减低 引发血小板聚集和血栓形成 在此病理生理过程中产生的D 二聚体增高间接反映了血管内皮受损 糖尿病患者机体处于高凝状态 存在广泛的血栓病变时 D 二聚体水平显著增高 16 D 二聚体的临床应用 肾病综合征 糖尿病肾病 高血压肾病 狼疮肾炎 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 慢性肾功能衰竭患者血D 二聚体水平均显著增高 经治疗后 血D 二聚体水平较治疗前明显下降 因此D 二聚体水平能直接反映肾脏病高凝与纤溶状态 对临床治疗及疗效 预后判断有重要意义 建议 D 二聚体 肾病科 17 D 二聚体的临床应用 川崎病急性期 原发性血小板减少性紫癜 新生儿缺氧缺血性脑病 败血症 肾病 婴儿肝炎综合征 过敏性紫癜 重症肺炎 蚕豆病 新生儿硬肿症等儿科多种疾病存在血液高凝状态 在可能存在血液高凝状态和微血栓形成的疾病中D二聚体检测有较高的阳性率 检测患儿D二聚体 对小儿各种疾病病程中血液高凝状态的诊断及指导抗凝剂的使用有较高的参考价值 建议 D 二聚体 儿科 18 D 二聚体检测试剂盒 测量范围 0 1 2mg L 临床参考值 临界值为0 5mg L 检测方法学 免疫金标法 我们的产品 19 CRP的发现与结构 1930年由Tillet和Francis发现一种能在Ca2 存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质1941年 Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质 病情恢复后 健康人血清中没有这种物质 结构对称的盘状五聚体 归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基 相对分子质量23017 C 反应蛋白 c reactiveprotein CRP 20 CRP的合成及分布 合成 由肝细胞在IL 6 IL 2 TNF刺激下合成 炎症局部巨噬细胞也可少量产生分布 不能通过胎盘 在体内分布甚广 除血液外 胸水 腹水 心包液 关节液中均可测出 21 超敏CRP hs CRP 以往CRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法 检测能力在3 5mg L以上 因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险用较敏感的方法检测出血清中较低浓度CRP 是高度敏感的炎症反应指标 近年来 已被美国心脏病协会和疾病控制中心推荐为可信性最高的预测心血管风险的临床检测指标 这些方法所进行测定的CRP称为超敏C反应蛋白 high sensitivityC reactiveprotein hsCRP 22 由于检测技术的发展 现在有些检测方法可以一次检测涵盖hsCRP和常规CRP的检测线性 如 免疫荧光方法 检测线性 0 5 200mg L 可满足临床对新生儿 儿童 成人的感染性疾病的鉴别诊断 监测 抗生素合理应用 心血管疾病危险评估等多种需求 保证检测系统的结果稳定性和精确度 全程CRP 含常规CRP hs CRP 23 常规CRP hs CRP 全程CRP的区别 24 CRP与疾病的活动性及检测的临床意义 杨惠元 C反应蛋白检测的临床应用 检验医学与临床 2010 7 2 193 194 25 CRP的临床应用 1 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标 建议 血常规 CRP 26 CRP的临床应用 2 监控病情变化及术后感染 当手术后伴有细菌感染 高值CRP会持续存在 连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值 术后2 3天 250 350mg l术后5 7天 30mg L 建议 血常规 CRP 手术科室 27 CRP的临床应用 3 用于抗生素疗效观察的动态对疑有败血症的新生儿对细菌感染作抗生素治疗在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制 28 动态监视病程 建议 血常规 CRP ICU CCU 29 急性白血病病人在对输血或细胞毒治疗的反应过程中 CRP值不超过100mg l 连续的CRP测定对监测隐蔽性细菌感染和了解抗生素疗效是一项很有用的筛选试验肿瘤病人类似分界值 感染 100mg l 白血病病人并发感染 30 CRP的临床应用 4 用于器官移植早期排异反应 器官移植后 CRP是一个很有用的监测指标 在器官移植后的前3d CRP升高 然后开始下降 如CRP浓度不降 可怀疑存在早期排异反应CRP基础浓度 推荐移植术前测量每个患者的CRP基础浓度 作为移植后确定排异反应的参考 建议 CRP 器官移植 31 上呼吸道感染时的CRP变化 正常人普通感冒急性中耳炎 血培养阳性急性中耳炎 血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎 5 CRP在呼吸道感染中的变化 CRP的临床应用 32 下呼吸道感染时的CRP变化 病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎 5 CRP在呼吸道感染中的变化 CRP的临床应用 33 部分病毒感染时的CRP变化 流感病毒A或B无并发症流感病毒A或B并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染 5 CRP在呼吸道感染中的变化 CRP的临床应用 34 5 CRP在呼吸道感染中的变化 一般 例外 下呼吸道感染时CRP水平较上呼吸道感染高细菌性呼吸道感染CRP较病毒性呼吸道感染高 鉴别肺炎和支气管炎 急性支气管炎多源于病毒感染 很少导致CRP浓度显著升高 减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗某些病毒感染时CRP可较高EB病毒腺病毒细小病毒 CRP的临床应用 建议 CRP 呼吸科 35 6 脑膜炎 脑脊液中的CRP量要远远低于血清 细菌性脑膜炎经积极治疗后 CRP在几天内迅速下降 CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查 CRP的临床应用 建议 CRP 神经内科 36 7 尿路感染 CRP浓度大于100 140mg L提示存在细菌性肾盂肾炎 CRP的临床应用 建议 CRP 泌尿外科 37 CRP浓度的解释 在儿科感染疾病时25mg L细菌感染新生儿感染分界值为2mg L浓度下降治疗有效 病情好转 38 常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性 灵敏性 CRP WBC ESR 林晓 小儿感染性疾病血清crp测定的意义 中国实验诊断学 2005 1 78 39 与细菌感染相关指标的ROC曲线 ROCforvariablesassociatedwithbacterialinfection CRP比WBC GRA 在诊断细菌感染能力方面要高 单小鸥 何时军 钱彩 等 C反应蛋白在预测细菌感染中的作用 中华急诊医学杂志 2007 16 3 295 298 CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别 判断组织炎症或损伤的程度 而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测快速定量测定CRP 可快速指导临床用药 避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素 41 Hs CRP的临床应用 hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL C和hsCRP分别降至100mg dL和2mg L以下 这种 双重目标 的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中 42 把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查 1 提高对心血管风险预测的水平 而不再单独依赖于LDL C的预测2 hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常 但未来心血管病事件的高风险无症状者 1 对健康人群首发心血管事件的预测 Hs CRP的临床应用 43 中年男性未来心肌梗死的相对发病率 脂蛋白 a 高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量 高密度脂蛋白胆固醇量超敏C反应蛋白超敏C反应蛋白 胆固醇总量 高密度脂蛋白胆固醇量 未来心肌梗死的相对发病率 RidkerPM AnnInternMed1999 130 933 937 44 引发心血管疾病的危险因素 妇女健康研究 脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白A脂蛋白BTC HDL C超敏C反应蛋白hsCRP TC HDL C 未来冠心病的发病率 RidkerPMetal NEnglJMed2000 342 836 843 45 联合hsCRP和LDL C预测心血管事件的生存率 RidkerPMetal NEnglJMed2002 347 1557 1565 心血管事件的生存率 46 当冠心病患者血清中hsCRP浓度每增加一个标准差时 发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45 hsCRP可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子 提示可利用hsCRP来区分高危险和低危险患者 2 冠心病患者再发心血管事件的预测 hsCRP的临床应用 47 1 2 3 4 0 1 2 3 4 安慰剂 hsCRP四个水平浓度 3 监测药物疗效 hsCRP升高 2 1mg L 的健康男子 服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60 心肌梗死相对发生率 阿司匹林 hsCRP的临床应用 48 4 预测心力衰竭或死亡 Hs CRP的临床应用 SciricaBM etal ClinicalChemistry2009 55 267 253 49 研究报道患者在入院时hsCRP浓度 5mg L 则任何原因导致的死亡率均升高50 至330 不等如入院时患者hsCRP浓度 8mg L 死亡危险性成倍增加 5 预测所有因素的死亡率 作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物 hsCRP应在患者入院时进行常规检测 并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者 MarsikCetal ClinChem2008 54 343 349 建议 CRP 到心内科 急诊科 hHS CRP的临床应用 50 hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用 hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一 hs CRP的临床应用 51 在一级预防中 将hsCRP与HDL C LDL C TC一起检测 特别是结合LDL C或TC HDL C进行分析在二级预防中 将hsCRP同cTnI一起检测 特别适合急诊有胸痛症状 但cTnI正常的患者 此时hsCRP升高预