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新生儿保健 疾病筛查离院前评估出院后访视 本章的重点 为规范新生儿疾病筛查的管理 保证新生儿疾病筛查工作质量 依据 中华人民共和国母婴保健法 和 中华人民共和国母婴保健法实施办法 我国政府2009年2月26日颁布了 新生儿疾病筛查管理办法 卫生部第64号令 并于2009年6月1日起开始施行 新生儿疾病筛查 新生儿疾病筛查 指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性 遗传性疾病施行专项检查 提供早期诊断和治疗的母婴保健技术 遗传代谢性疾病先天性甲状腺功能减下苯丙酮尿症听力障碍 筛查病种 新生儿疾病筛查 目的 提高出生人口素质 减少出生缺陷 原则 自愿和知情选择方法 医疗机构在实施新生儿疾病筛查前 应将新生儿疾病筛查的项目 条件 方式 灵敏度和费用等情况如实告知新生儿的监护人 并取得签字同意 操作 疾病筛查 血片采集 送检 实验室检测 阳性病例确诊和治疗 听力筛查 初筛 复筛 阳性病例确诊和治疗 筛查程序 积极开展宣教工作 乡镇卫生院妇幼专干在进行孕妇登记和产前检查时即开展新生儿疾病筛查的宣传教育工作 具备开展筛查者 及时采集及送检新生儿疾病筛查血片 进行新生儿听力初筛及复筛 不具备开展筛查者 应及时告知新生儿监护人到有条件的医疗机构进行新生儿疾病筛查血片采集及听力筛查 工作职责 开展筛查医疗保健机构要求 血片采集是新生儿疾病筛查技术流程中最重要的环节 采血质量直接影响实验室检测结果 必须按规范要求完成血片采集工作 中专以上学历 从事临床工作 2年 接受过新生儿疾病筛查相关知识和技能的培训 新生儿疾病筛查的目的 原则 方法及网络运行滤纸干血片采集 保存 递送的相关知识新生儿疾病筛查有关信息 结果登记和档案管理 进行采血人员的要求 筛查人员 负责听力筛查的实施具有的医 护 师以上的职称 经过听力学专门培训 并经省卫生厅组织的岗前专项培训 取得 结业证书 者 检测人员 负责确诊 并提出处理意见从事听力学或耳鼻咽喉科临床工作3年以上 具备主治医师以上职称 经省卫生厅组织的岗前培训 考核合格者 进行听力筛查和检测人员要求 具备新生儿疾病筛查能力的医疗机构应 开展筛查的实验室检测 阳性病例确诊和治疗掌握本地区筛查 诊断 治疗 转诊情况 负责本地区筛查人员培训 技术指导 质量管理和相关的健康宣传教育 承担本地区有关信息的收集 统计 分析 上报和反馈工作 技术要求 不具备新生儿疾病筛查能力的医疗机构应 通知新生儿监护人到有条件的医疗机构进行筛查血片采集及听力筛查 疾病筛查采血程序 采集足跟血 制成滤纸干血片 并送至筛查检测机构 采血时间 出生 72h 7d 并充分哺乳 最迟 生后20天 技术要求 听力筛查程序 出院前完成筛查 未通过者于42d内复筛 仍未通过者转听力检测中心 方法 耳声发射和 或自动听觉脑干诱发电位测试 存在下列高危因素者 即使通过筛查 3年内每6个月仍应随访1次 NICU中住院 24h儿童期永久性听力障碍家族史TORCH感染和梅毒感染 细菌性脑膜炎颅面形态畸形 包括耳廓和耳道 出生体重 1500gApgar评分 1 0 4分或5 0 6分血高胆红素达到换血要求 机械通气 5天母孕期曾使用过耳毒性药物存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病 技术要求 病例管理 新生儿遗传代谢病筛查中心发现阳性病例时 应及时通知其监护人进行确诊 新生儿听力初筛 复筛医疗机构发现疑似病例时 应及时通知其监护人到新生儿听力筛查中心进行听力确诊 医疗机构发现并确诊患有遗传代谢病和听力障碍的新生儿时 应及时告知其监护人 并提出治疗和随诊建议 家长知情同意书尊敬的家长 听力障碍是常见的出生缺陷 正常新生儿中双侧听力障碍的发生率约1 3 特别是经过重症监护病房抢救的新生儿其听力障碍发生率高达22 6 3岁前是儿童听力发展的关键时期 通过筛查 在新生儿期或婴儿早期及时发现听力障碍 早期诊断后治疗和康复 能有效地减少儿童听力障碍的发生 使聋儿聋而不哑 根据 中华人民共和国母婴保健法 及配套法规和 湖南省新生儿听力筛查实施方案 的要求 我院已开展新生儿听力筛查工作 为了您孩子的健康 请让您的孩子接受新生儿听力筛查 谢谢合作 医院名称 我同意为我的孩子进行听力筛查 家长签名 我不同意为我的孩子进行听力筛查 家长签名 新生儿筛查采血的具体操作 新生儿离院前评估 确保住院分娩的新生儿在生命体征平稳 健康状况良好的前提下出院回家 减少新生儿在家出现危重症甚至发生死亡的危险 意义 新生儿离院前评估 程序 每个住院分娩的新生儿离院前均应进行评估 并记录评估结果 评估未发现危险症状或其它明显异常者准予出院 并对家长进行新生儿保健指导 评估发现有异常者应留院治疗或观察 直至病情好转 再次评估正常后方可出院 拒绝接受继续住院治疗的家长 需签署自动出院同意书 患病新生儿病愈出院时 可参考本法 内容 查看记录 了解新生儿一般情况 新生儿是否为早产 臀位 难产是否进行过新生儿复苏是否有惊厥是否接种卡介苗和乙型肝炎疫苗是否补充维生素K大小便和睡眠等情况是否正常是否进行了新生儿疾病筛查 新生儿离院前评估 过期产儿 胎龄 42W 294d 早产儿 胎龄 37W 294d 足月儿 胎龄 37W 42W 259d 293d 如何判断早产儿和足月儿 足月儿与早产儿外观特点 出生时如何判断新生儿是否正常 Apgar评分 项目 皮肤颜色 呼吸和肌张力结果 正常 5 6分 窒息 0 4分时间 在无钟表的情况下1分钟 断脐擦干羊水和吸清口咽鼻粘液时5分钟 胎盘娩出前子宫收缩有硬感时 简易条件下如何进行Apgar评分 Apgar评分结果 8to10正常4to7轻度窒息0to3重度窒息 意义 1分钟评分评程度 5分钟评分估预后 注意 不适用于指导复苏 接生与评分者须分开 Apgar评分有何意义 惊厥是新生儿中枢神经系统功能异常最常见的临床表现 在新生儿期尤其是生后第1周内的发生率很高 常提示体内存在严重的原发病 如 缺血缺氧性脑病 颅内出血 感染等 可使脑损伤加重 甚至留下神经系统后遗症 如何判断新生儿惊厥及处理 最常见和易漏诊新生儿抽搐形式 由皮层下中枢控制 脑电图无变化 口 颊 舌异常运动 面肌抽动 吐舌 咀嚼 吸吮噘嘴 打哈欠 肢体异常运动 上肢划船 击鼓 游泳样动作下肢踩单车 踏步样动作 植物神经功能异常 心率和 或呼吸大幅度波动 呼吸暂停 血压增高 阵发性面红或苍白等 眼部异常运动 斜视 眼球震颤 眨眼 微小型抽搐 如何判断新生儿出现惊厥 抖动也很常见 常易误诊为惊厥 抖动 快速肢体或躯体的震颤运动 用手握住颤抖的肢体或躯体时即被阻断 发生时常无眼球运动及面部的变化 且无节律性 惊厥 自律性粗大的 急速的运动 常伴有凝视 不易被阻断 如何判断新生儿出现惊厥 时间 生后3天内方法 皮上划痕或皮内注射暂缓接种 早产儿 低出生体重儿 有皮肤病变或发热等其他疾病者绝对禁忌 先天性免疫缺陷者 发生全身感染 出生时应进行的那些预防接种 卡介苗 出生时应进行的那些预防接种 时间 生后第1天 1个月 6个月剂量 重组乙肝病毒疫苗 每次5 g母亲为乙肝病毒携带或患者的婴儿高价乙肝免疫球蛋白 100IU 生后立即 24h 肌注 1月后加注乙肝疫苗 10 g 重组酵母 20 g 仓鼠卵细胞 肌注 乙肝疫苗 出生时及生后应补充那些维生素 维生素K1 足月儿 生后肌注0 5 1mg1次早产儿 生后肌注0 5 1mg 次 3维生素C 生后4天加50 100mg d维生素A 10天后加500 1000IU d维生素D 400 1000IU d 排便时间 生后24h内 胎便2 3天排完 24h或胎便延长应排除消化道畸形排尿时间 生后48h内 异常 48h 排便与排尿的时间 询问母乳喂养次数 是否存在喂养困难 是否喂其它食物或饮料等 观察母乳喂养的体位 新生儿含接姿势和吸吮等情况 新生儿离院前评估 评估母乳喂养 母乳喂养 产后半小时开奶喂奶前不喂糖水母婴同室 随饿随喂除母乳外禁喂其它食物 体重下降 生后3天内 10 尿布更换 4 6块 湿透 天排便 3 4次 天胎便 生后第3 4天排完 早产儿早期母乳喂养的指征 胎龄 32周 一般情况好有协调的吸吮和吞咽动作 母乳足够的证据 母乳喂养的原则 母乳喂养 婴儿喂养的最好方法 母乳是喂养婴儿的金标准 健康母亲的乳汁是最完全营养的天然食物 含有婴儿期所需要的 最合适比例的营养成分 是妈妈与宝宝相处最温馨的时间 有助于建立母子间的亲密关系 有利于宝宝人格和智力发育 新生儿离院前评估 体重 体温 呼吸 精神状态 哭声 全身检查 重点是皮肤 先露部位 前囟 眼 口腔 胸部 脐部 四肢活动和肢体完整性 生理反射 辅助检查 根据需要确定是否做血 尿常规 血清总胆红素等 评估新生儿健康状况 见附表 新生儿离院前评估 极低体重儿 出生体重 1500g 超低体重儿 出生体重 1000g 又称微小儿 低出生体重儿 出生体重 2500g 正常体重儿 出生体重2500 4000g 巨大儿 出生体重 4000g 出生体重 生后1h内体重 体重的意义 易散热 环境温度低于宫内体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄 体表面积相对较大 产热方式 棕色脂肪 brownfat 早产儿棕色脂肪少 寒冷时低体温 寒冷损伤综合征 棕色脂肪分布 新生儿体温调节特点 体温一过性下降2 3 适宜的环境温度 中性温度 新生儿对外界温度变化适应能力差 过冷和过热都容易生病 室温 足月儿22 24 早产儿24 26新生儿体温 腋温 意义36 37 室温正常 37 5 室温太高保暖过度 保温 呼吸系统 浅 快 不规则 腹式 正常 40次 分气促 60次 分过慢 30次 分 周期性呼吸 呼吸停止 20秒 不伴心率 100次 分 及发绀 呼吸暂停 即呼吸停止时间超过20秒 多伴有青紫和心率 100次 分 呼吸 新生儿的几种特殊生理状态 生理性黄疸 马牙 或 板牙 乳腺肿大 假月经 新生儿红斑 粟粒疹 生理性黄疸 出生后2 5天出现黄疸 一般情况良好 足月儿在14天内消退 早产儿可延迟至3 4周 除黄疸外无其他症状 马牙 部位 口腔上腭中线和齿龈形状 黄白色 米粒大小颗粒原因 上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成数周后可自然消退 乳腺肿大 发生时间 生后4 7天特征 乳腺如蚕豆或核桃大 2 3周消退原因 母体雌激素中断注意 切忌挤压 出现时间 生后5 7天特征 女婴阴道流出少许血性分泌物 或大量非脓性分泌物 可持续1周原因 来自母体的雌激素中断 假月经 乳腺肿大和假月经 新生儿红斑 时间 生后1 2天部位 头部 躯干及四肢特性 大小不等的多形性斑丘疹 1 2天后自然消失 粟粒疹 部位 鼻尖 鼻翼 颜面部特性 小米粒大小 黄白色皮疹 脱皮后自然消失原因 皮脂腺堆积形成 如果有以下任何情况 应立即治疗 暂缓出院发热 37 5 或低体温 60次 分 眼部流脓 皮肤脓疱 脐带残端发红或流脓皮肤中度以上黄疸腹泻24小时母乳喂养 8次 新生儿离院前评估 指导新生儿保暖 喂养和护理的方法 介绍免疫接种 疾病预防及新生儿危险症状识别的知识 有条件者告知母乳喂养咨询热线电话介绍新生儿访视服务的内容和寻求服务的途径 出院前咨询指导 新生儿离院前评估 保温时应注意的几个临床问题 沐浴时热量丧失增加 体温的测定 注意头部保温 避免过高热和烫伤 0或负 2 环境温度高 肛温 腹温腹温 足温意义 1 2 2 3 正常 2 环境温度低 3 3 感染发热 身体各部体温测定的意义 开奶时间 产后10 15分钟喂乳次数 按需哺乳 2月 6 7次 日3 4月 6次 日喂乳时间 每次最长 15 20分钟 5 内已吸出大半乳量 10 后几乎吸空 喂乳方法 喂哺时应抱起婴儿呈半坐姿势躺在母亲怀里 保持呼吸道通畅 哺乳后应将婴儿抱起 头放在母亲肩上 轻轻拍背 使胃内空气排出 以防止吐奶 母乳哺乳方法 如何判断母乳是否足够 爱睡觉的新生儿应按时唤醒喂奶 哺乳禁忌绝对禁忌 HIV CMV感染 活动性肺结核 糖尿病 恶性肿瘤 心功能不全 精神病 癫痫相对禁忌 乙肝病毒携带者 无临床症状的结核病断奶期一般在1岁左右 母乳哺乳 人工喂养 用动物乳或代乳品喂养 母乳缺乏或乳母患病者等而不能进行母乳喂养时 完全采用配方奶或其它兽乳喂养者 注意 最好 母乳喂养3个月至少 母乳喂养2周后改人工喂养 混合喂养 部分母乳喂养 母乳 代乳品 母乳不够者 在喂母乳后补充乳品或代乳品 喂养 勤洗澡 每次大便后用温水清洗臀部 勤换尿布 防止红臀或尿布疹发生 衣服宜宽大 质软 不用钮扣选用柔软 吸水性强的尿布 如何注意皮肤粘膜的护理 皮肤 病情允许情况下每日淋浴1次皮肤皱折处扑爽身粉 脐部 脐带未脱落前注意保持干燥每天浴后脐部残端用 3 H2O2擦洗 2 碘酒消毒 75 酒精脱碘口腔 用生理盐水清洁2次 日 动作轻柔注意避免损伤口腔粘膜 不宜擦洗 眼睛 保持清洁 如有分泌物 用生理盐水或3 硼酸棉球自内眦向外轻轻拭净 再用眼水滴眼或眼膏涂眼 2次 d 注意 新生儿皮肤薄嫩 皮下血管丰富 局部防御功能差 很易擦伤而致感染 如何注意皮肤粘膜的护理 生理性黄疸和病理性黄疸的区别 生理性病理性 出现时间 2 3天早 24小时 持续时间 足10 14天 14天早3 4周 4周 长 程度 足 12 9mg dl 12 9mg dl早 15mg dl 15mg dl 重 5mg d 胆红素性质间胆间胆 直胆 直胆 1 5mg dl 1 5mg dl 伴随症状无有 体温 37 5 发热 或 35 5 低体温 反应 差 面色苍白 哭声弱呼吸 急促 60次 分 眼 眼部流脓皮肤 脓疱 中度以上黄疸脐带 发红或流脓腹泻24小时母乳喂养 8次 及时发现新生儿否异常的症状 新生儿离院前评估 新生儿出院后访视 新生儿期是5岁以下儿童死亡发生率最高的时期 家庭访视能够早期发现异常或疾病 早期进行干预 从而减少新生儿发生疾病或死亡 意义 乡村级医生完成对本村 本乡及临时居住新生儿的访视 乡级妇幼医生 妇幼专干 完成对高危新生儿的访视 首次访视前先建立访视卡 见附表 记录每次访视结果 并将 访视卡 保存在乡卫生院 归入该儿童的健康档案中 体检前应洗手 并按程序进行全面检查 早期新生儿 7天 的发病率和死亡率最高 喂养和护理不当都可引起发病甚至死亡 应确保此期的家庭访视 并特别注意检查新生儿的情况 要求 新生儿出院后访视 高危新生儿 已经或可能发生危重疾病而需特殊监护的新生儿 母亲患病史 糖尿病 孕期有阴道流血 感染史 有吸烟 吸毒 酗酒史 Rh阴性血型 过去有死胎 死产史 性病史 异常分娩史 妊高症 先兆子痫 子痫 羊膜早破 羊水胎粪污染 胎盘早剥 前置胎盘 各种难产 手术产 分娩时使用镇静剂或止痛剂 出生异常史 Apgar评分 7分 脐带绕颈 早产儿 SGA LGA 各种先天性严重畸形和疾病等 新生儿出院后访视记录 访视时间和次数 正常足月儿应进行2次家庭访视首次 生后3天或出院后 3天第2次 生后14天第3次 满月访 生后28 30天高危新生儿 早产 低出生体重 多胎 出生窒息 产伤 先天畸形并影响生活能力等 得到报告后尽量在出院当天访视 并且根据新生儿的具体情况增加访视次数 所有新生儿