急性冠脉综合征ppt课件

急性冠脉综合征 1 定义与概念 急性冠状动脉综合征 acutecoronarysyndrome ACS 特指冠心病中急性发病的临床类型 因冠状动脉血流急剧减少或中断 引起心肌缺血和 或梗死 ST段抬高心肌梗死 ST ElevationMyocardialInfarction STEMI 非ST抬高的ACS Non ST ElevationAcuteCoronarySyndromes 包括急性非ST抬高的心肌梗死 NSTEMI 和不稳性型心绞痛 UA 2 病理生理基础 急性血栓形成研究发现 男性68 首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄 50 的病例女性中50 的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄 50 的病例不稳定斑块特征 不稳定斑块纤维帽薄 脂核大 尤其斑块肩部炎症细胞多 不稳定斑块易破裂 稳定性差 当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时 内膜下基质蛋白暴露 促血小板和凝血因子激活 促进血小板聚集 形成血小板血栓 3 LibbyP Circulation 1995 91 2844 2850 易损斑块的特征 T淋巴细胞 巨噬细胞泡沫细胞 组织因子 激活 的内膜平滑肌细胞SMC HLA DR 正常中层SMC 稳定 斑块 易损 斑块 管腔 放大区域 血管中层 纤维帽 管腔 脂核 脂核 4 5 冠状动脉破裂斑块 致命性血栓 斑块破裂处 形成血脂核的脂质核心 胶原纤维帽 6 病理机制 7 转归 急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI 8 国内外研究 hs CRP是机体炎症反应的敏感指标血小板活化 GMP 140 P 选择素 血小板a颗粒膜糖蛋白 CD62p 血小板溶酶体膜糖蛋白 CD63 流式技术 基质金属蛋白酶系列 MMP 血管型血友病因子 vWF 白介素6 8 IL 6 IL8 和肿瘤坏死因子 TNF a 等在ACS时改变临床检测hs CRP Fi 血小板最大聚集率 MPAgT 尿11 DH TXB2 9 心肌梗死的定义与分类 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 由缺血引起的心肌坏死 1型自发性MI 原发冠脉事件 2型继发于缺血的MI 需O2 供O2 3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI a b 5型CABG相关的MI 10 由原发性冠状动脉事件 斑块侵蚀和 或破裂 裂隙或夹层 引起 1型 自发性MI 11 2型 继发缺血的MI 由心肌供氧减少或需氧增加引起 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 贫血 心律失常 低血压等 12 3型 突发心脏性死亡 常伴心肌缺血症状 新发ST段抬高或LBBB 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据 13 4型 PCI相关的MI 4a型 伴发于PCI的心肌梗死4b型 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死 14 5型 CABG相关的MI 伴发于CABG的心肌梗死 15 1979年WHO标准 2000年ESC ACC标准 AMI诊断标准对照 16 1 1 1 4 诊断标准2 突发心脏死亡 缺血证据或冠造 尸检 血栓 有AMI的病理学发现3 PCI术 生物标志物 3倍上限4 CABG术 标志物 5倍 ECG 影像 冠造 1项缺血证据 症状 新缺血ECG ST或LBBB 新Q波 影像 丧失 运动异常 标志物 上限 AMI诊断标准 符合下列之一 17 首选 肌钙蛋白 T或I Hs TNT 肌红蛋白 Mb 最早标志物 2 4小时次选 CK MB 至少1次 正常上限 首次 6 9h后 必要12 24h 再梗死 再次出现症状 检测较前升高 20 且 正常上限 即测 3 6h复测 AMI生物标志物 18 首选 AMI生物标志物 19 1 I aVL V1 V4导联ST III aVF II导联ST 提示 LAD近段病变致广泛前壁AMI 缺血 2 V3 V6导联ST段 III aVF II导联无ST 提示 LAD中远段病变致前壁AMI 缺血 3 II III aVF的ST段 I aVL导联SI 提示 RCA远段病变致下壁AMI 缺血 4 如同时伴V3R V4R导联ST 提示 RCA近段病变致右室 下壁AMI 缺血 5 8个或8个以上导联ST 0 1mV 伴aVR和 或V1导联ST 应想到 缺血原因为多支或左主干病变 心电图定位与冠脉病变诊断 20 广泛前壁AMI STI aVL V1 V5 STIII aVF II LAD近端病变 介入治疗后 21 LAD中段病变 前壁AMI V3 6导联ST aVL无ST aVF无ST 介入治疗后 22 下壁AMI RCA远端闭塞介入治疗后 STII III aVF 且III II STI aVL 且aVL 23 右室 下壁AMI RCA近端病变 介入治疗后 STII III aVF STV3R V5R 且V3R V4R V5R V2 6对应性略 STI aVL 24 心肌梗死心电图重要性 特征性心电图改变 诊断依据缺血 T 损伤 ST 坏死 Q 规律性E C G演变 指导治疗早期 急性期 亚急期 陈旧期 改变区域性出现 预后分析定位诊断 程度 范围估测 25 ECG LBBB STV3 V4抬高 0 5mV CAG LAD中段完全闭塞 LAD自近中段以后完全闭塞LAD支架植入术后 无残余狭窄 TIMI3级 LBBB并AMI 26 STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条 1 缺血性胸痛的临床病史 2 心电图的动态演变 3 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 注意 一些AMI患者症状不典型 如 牙痛 腹痛或无痛 且多见于老年人 糖尿病患者 27 鉴别诊断 ST段抬高时 早期复极综合征 急性重症心肌炎 缺血性胸痛症状 变异型心绞痛 心肌坏死标记物增高时 急性重症心肌炎 还要注意鉴别 主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 心包炎 气胸 胃肠道疾病等 28 尽可能作出相关诊断 1 病因诊断 如冠状动脉粥样硬化性心脏病2 解剖及病理诊断 如急性前壁心肌梗死3 心电图特征 如ST段抬高 Q波心肌梗死4 心脏大小 如心脏扩大5 心律失常 短阵室速6 心功能情况 Killip分级 7 合并症及伴随疾病诊断 如室壁瘤 29 ACS危险分层 临床路径 30 ACS危险分层 GRACE评分低危 108中危109 140高危 140危险分层与住院和6月内MACE事件及病死率密切相关 31 ACS的治疗 急性期 尽早开通冠脉STEMI 冠脉再灌注 溶栓 PCI NSEMI UA 抗栓 抗血小板 高危险分层 血运重建 PCI或CABG 不溶栓 基础药物治疗 强化他汀治疗 ACEI 受体阻滞剂 硝酸酯类 钙阻滞剂等 积极治疗并发症恢复期控制危险因素 改善预后 二级预防 32 STEMI的处理 抗血小板治疗 应当迅速开始抗血小板治疗 首选阿司匹林 100 300mg 并持续用药100mg1 日 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者 应当使用氯吡格雷 波立维 75mg d 急诊PCI前要给予负荷剂量300 600mg 联合应用双联抗血小板药物 阿司匹林100mg 氯吡格雷 波立维 75mg d 也可应用替格瑞90mg BID d 必要时静脉使用血小板Gp b a受体拮抗剂 33 抗血小板药物作用机制比较 凝血酶 血栓素A2 5HT P2Y 12 ADP ADP ADP 5HT 血小板活化 P2Y 1 5HT 2A PAR1 PAR4 致密 颗粒 产生凝血酶 变形 a IIb b 3 a IIb b 3 纤维蛋白原 a IIb b 3 聚集 扩增 颗粒 凝血因子 炎症介质 TP a 凝血 GPVI 胶原 ATP ATP P2X 1 阿司匹林 x 噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷 活性代谢物 x 替格瑞洛坎格雷洛 GPIIb IIIa拮抗剂 x x Adaptedfrom CurrOpinCardiol2008 23 302 308 34 STEMI的处理 抗缺血治疗 硝酸酯 作用机理 扩张外周血管 降低室壁张力而减少心肌耗氧 对冠脉也有扩张作用 禁忌症 收缩压110次 min以及右室梗死的患者强化他汀治疗 降低低密度脂蛋白 改善内皮功能 稳定斑块 减轻炎症 抑制脂蛋白氧化 改善血液流变学 抗血栓作用 即使LDL已经达标 对于ACS患者强化他汀降脂仍然有效 低密度脂蛋白胆固醇LDL C水平不影响强化他汀治疗的使用 ACEI 受体阻滞剂 早期应用 改善预后 35 STEMI的处理 溶栓 适应症 持续性胸痛 30分钟 含NTG硝酸甘油不缓解心电图 ST段相邻两导联抬高 0 1mv 新出现左束支阻滞症状出现时间 最好 6小时 次之6 12小时 12小时依患者具体疼痛情况决定早期应用增加血管开通率 36 STEMI的处理 溶栓 禁忌症 出血性脑卒中史最近6个月内发生过缺血性脑卒中3周内有头部外伤史颅内肿瘤主动脉夹层10分钟 晚期肝脏疾病 37 纤溶剂的分类 按对纤溶酶激活方式分为直接 rt PA UK scu PA间接 SK按对纤维蛋白的选择性分为选择性 rt PA scu PA非选择性 SK UK 38 溶栓再通临床标准 ST段2小时内下降50 以上胸痛2小时缓解70 以上2小时内出现再灌注心律失常 有室性早搏 加速性室性自主心律 窦缓 一过性低血压 或房室传导 束支阻滞消失酶峰提前 CK MB 14小时 CK 16小时出现室性心律失常 窦缓或一过性房室传导阻滞50 出现一过性低血压而加速性室性自主心律 新出现的房室传导阻滞或室内传导阻滞的消失 是预测再灌注的可靠指标 39 溶栓再通的冠造标准 TIMI分级 级 无再灌注或闭塞远端无血流 级 造影剂部分通过闭塞部位 但梗塞已供血的冠状动脉充盈不完全II级 能部分再灌注 或造影剂能完全充盈冠状动脉远端 造影剂进入 清除的速度较完全正常的冠状动脉慢III级 完全再灌注 造影剂能在冠脉内完全迅速充盈及清除 40 STEMI的处理 PCI 在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人 缺血症状发生 12小时 或症状持续存在 12小时ST段抬高 Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克其它有溶栓禁忌的患者介入治疗 恢复冠脉血流 PTCA PTCA STENT 辅助以血栓抽吸 2016年指南不主张 41 NSTEMI的诊断 典型缺血性胸痛 60min心电图仅有ST段压低或T波倒置 无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK MB cTNT cTNI水平升高 高限两倍 UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 42 不稳定性心绞痛UA UA主要有三大表现 静息性心绞痛 心绞痛出现在患者休息状态时 初发的严重心绞痛 新发心绞痛 CCS分级 级以上 恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁 时间延长或痛阈降低 CCS分级增加 级以上或CCS分级 级以上 梗死后心绞痛 AMI后24h 1个月出现心绞痛 43 NSTEMI UA的处理原则 1 一般内科治疗2 药物治疗 1 抗血栓治疗是一项主要措施抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 2 抗缺血治疗硝酸酯类 受体阻滞剂 钙拮抗剂3 他汀4 血运重建 44 PCI的适应症 UA NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI尽管已经采取强化抗缺血治疗 但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛 心肌缺血患者TnT TnI浓度升高新出现的ST段下移复发性心绞痛 心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状 S3奔马律 肺水肿 肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全血液动力学不稳定状态 45 PCI的适应症 46 左主干病变 aVL aVF V2 V6导联ST aVR V1导联ST 且aVR V1 左主干病变介入治疗后 47 LAD近段狭窄 发作前发作后 介入后 LAD近段狭窄缺血后TV2 V4深倒 48 PCI后抗血小板治疗 临床推荐 如无禁忌证 PCI后阿司匹林75 150mg d长期维持 无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后 150mg d 维持6d 之后75mg d维持 接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg d双联抗血小板治疗 至少1个月 最好持续12个月 接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月 IB 超过12个月 IIbC ACS患者应用氯吡格雷持续12个月 49 PCI后抗血小板治疗 临床推荐 指南还强调对于抗血小板治疗 研究强调P2Y12受体抑制剂应尽早给药 双抗疗程对所有NSTE ACS患者至少进行12个月 指南还强调 提前终止抗血小板药物的使用 特别是在建议的治疗时间窗内提前停药 会增加心血管事件的风险 指南还首次专门就CABG围手术期抗血小板管理进行了推荐 指出无论采用何种血运重建策略 建议使用一种P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过12个月 50 血运重建 CABG 急诊 择期 杂交 51 二级预防 危险因素控制 控制高血压达标戒烟 保持适当的体重 日常活动和饮食他汀类降脂药治疗如果单独出现HDL C 40mg d