产科腰-硬联合阻滞羟乙基淀粉预扩容.doc

产科腰-硬联合阻滞羟乙基淀粉预扩容临床对照观察刘绍彬 汪孟 刘丽 王新仁 李晓梅作者单位：四川省眉山市妇幼保健院麻醉科 邮编620010E-mail:【摘要】 目的 对产科实施腰-硬联合阻滞麻醉前选择羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液和复方氯化钠注射液预扩容进行对照观察，为产科麻醉预扩容提供临床依据。方法 将孕3840周单胎择期剖宫产患者随机分成观察组（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液组）和对照组（复方氯化钠注射液组），两组患者在麻醉实施前30分钟分别快速静脉输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液和复方氯化钠注射液500ml,对两组产妇麻醉实施前（T1）、麻醉后产妇左侧卧位后（T2）、胎儿娩出后（T3）、手术结束时（T4）术中平均动脉压（MAP）、脉率、恶心呕吐、新生儿Apgar评分（出生即刻和出生后1分钟）进行统计学分析。结果 两组患者主要人口学资料、椎管内麻醉时麻醉平面（T4或0.05）。T2、T3、T4时点产妇MAP与T1时点比较，观察组均无统计学意义（P0.05），对照组均有统计学意义（P0.01）。T2、T3、T4时点产妇脉率与T1时点比较，观察组T2时点有统计学意义（P0.05）；对照组T2、T3、T4时点均有统计学意义（P0.01）。两组产妇术中恶心呕吐比较有统计学意义（P0.05）to compared the main demographic data、the level of intraspinal anesthesia（T4 or 0.05），but the control group have statistical significance （P0.01）.To compared with T1，the patients pulse rate of T2 of the observation group have statistical significance（P0.05）;but the patients pulse rate of T2、T3、T4 of the control group have statistical significance (P0.01).In terms of nausea and vomiting , there were statistical significances between the two groups patients（P0.05），见表1。表1 两组患者主要人口学资料比较项 目观察组（n=30）对照组（n=30）F值统计量P年龄（age）25.932.0025.701.961.030.460.65身高（cm）160.672.97160.102.481.440.800.43体重（kg）64.604.0965.603.141.701.060.29两组患者术前麻醉平面比较无统计学意义（P 0.05），见表2。表2 两组患者术前麻醉平面比较目观察组（n=30）对照组（n=30）统计量P麻醉平面 T4 （n）320.00（校正）1.00 T6 （n）520.65（校正）0.42 两组患者平均动脉压、脉率比较（见表3）。表3 两组患者平均动脉压、脉率比较 组别 T1 T2 T3 T4 MAP P MAP P MAP P MAP P 观察组（n=30） 77.173.43 80.806.90 75.473.87 86.777.04* 75.534.62 82.686.12 76.455.27 78.567.04对照组（n=30） 76.314.01 80.237.21 69.914.22* 88.337.54* 66.355.13* 87.616.24* 62.514.38* 88.197.32*注：与组内 T1比较，* P 0.05），对照组均有统计学意义（P0.01）。T2、T3、T4时点产妇脉率与T1时点比较，观察组T2时点有统计学意义（P0.05）；对照组T2、T3、T4时点均有统计学意义（P0.01）。两组产妇术中恶心呕吐、新生儿Apgar评分比较有统计学意义（P0.01），见表4。表4 两组产妇术中恶心呕吐、新生儿Apgar评分比较项 目观察组（n=30）对照组（n=30）统计量P恶心呕吐（n）21310.760.01Apgar评分 出生即刻9.261.368.331.122.890.05讨 论羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch,HES）是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合物，在人和动物体内其天然支链淀粉被-淀粉酶快速水解后通过肾脏排出体外，一旦支链淀粉的脱水基被羟乙基化后则会减慢这个过程，从而大大延长其在血管内的驻留时间；第三代羟乙基淀粉HES130/0.4与晶体液相比进行扩容治疗能够显著改善围术期组织的氧合情况，扩容平台效应长，且Lochbhler等6认为对婴幼儿使用是安全的；同时剖宫产麻醉前30分钟输入羟乙基淀粉液500ml预扩容是安全的7。腰-硬联合阻滞在产科的应用越来越被认同，然而低血压的发生率不可低估，低血压除了给麻醉本身带来潜在的风险外，给产妇和新生儿的健康或生命安全造成威胁。为了更好的降低低血压的发生率，许多学者在麻醉前为产妇预先输注适量胶体液在临床上取得了较好的效果812。从本组资料来看，两组患者的年龄、身高、体重和麻醉平面比较均无统计学意义（P 0.05），腰-硬联合阻滞麻醉后，两组产妇T2、T3、T4时点MAP较组内T1时点均有所降低，表明产妇在腰-硬联合阻滞麻醉后仰卧位低血压的发生是普遍存在的。但是，产妇的MAP在T2、T3、T4各时点与组内T1时点比较，观察组均无统计学意义（P0.05），对照组均有统计学意义（P0.01）。说明对照组产妇T2、T3、T4各时点同T1时点比较，MAP下降更为明显。也就是说，腰-硬联合阻滞麻醉前30分钟预先输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液比预先输入复方氯化钠注射液，对稳定和维持产妇术中循环有一定的临床意义，这与谢雷等13的研究结果是一致的。从表3中还发现，腰-硬联合阻滞麻醉后，两组产妇的脉率改变具有以下特点：1、两组产妇在完成麻醉阻滞仰卧位低血压出现时，产妇心率均增快，与组内T1时点比较均有统计学意义（P0.01）；但观察组产妇通过增快心率能维持较好的动脉压，而对照组产妇通过增快心率并未能提供满意的动脉血压。说明麻醉前羟乙基淀粉液预扩容在麻醉后胎儿娩出前能为产妇提供较好的循环支撑，能有效预防产妇仰卧位低血压的出现。2、与组内脉率比较，对照组产妇在胎儿娩出后（T3）和手术结束时（T4）脉率同T1时点比较均较快，可能与腰-硬联合阻滞后，外周血管扩张，有效循环容量相对不足，回心血量减少引起的代偿性心率增快有关，且有统计学意义；观察组脉率改变无统计学意义。因此，这一结果与羟乙基淀粉液在血管内驻留时间及扩容平台效应较等容量复方氯化钠较长有关。本组资料还显示，术中恶心呕吐观察组病例数较少，与对照组比较有统计学意义，可能仍然与观察组产妇麻醉前使用羟乙基淀粉液预扩容能较好的维持产妇循环功能稳定，血压较为平稳有关。持续低血压可引起患者大脑供血供氧减少，刺激呕吐中枢有关。新生儿Apgar评分方面显示，出生即刻观察组高于对照组且差异有统计学意义（P0.01），1分钟时比较无统计学意义。说明羟乙基淀粉液预扩容在维持产妇循环稳定、有效预防产妇麻醉后仰卧位低血压综合征的同时，也保证了胎盘组织血液的有效灌注，减少了出生即刻新生儿窒息复苏的机率。综上表明，腰-硬联合阻滞前羟乙基淀粉液较等容量复方氯化钠注射液预扩容，能有效预防产妇腰-硬联合阻滞引起的仰卧位低血压综合征，术中产妇循环功能更稳定、恶心呕吐发生较少，新生儿出生即刻Apgar评分较高，新生儿窒息与复苏的机率较小。椎管内麻醉时，局麻药阻滞交感神经，扩张容量血管的同时也扩张小动脉，直接降低外周循环的阻力，导致血压下降；同时，局麻药也存在直接的心血管抑制效应，如阻滞心脏受体而致心肌收缩力降低，心搏出量减少，血压下降14。对于产妇椎管内麻醉所诱发的仰卧位低血压综合征，增加了产妇的巨大妊娠子宫压迫下腔静脉这一诱发因素。关于在产科腰-硬联合阻滞预扩容方面，胶体液比晶体液更有优势，羟乙基淀粉液利用胶体渗透压的作用，维持血管中的水分，增强扩容效果，同时羟乙基淀粉能明显增加心泵功能，增加心输出量,降低血管阻力，增加内脏血流，增加尿量，提高存活率1516。在有效预防产妇腰-硬联合阻滞引起的仰卧位低血压综合征同时，减少了产妇因为低血压引起的恶心呕吐等不适，同时减少了产妇因为低血压引起的胎盘组织灌注不足，直接导致胎儿宫内窘迫、酸血症、神经发育受损等17，可能间接引起新生儿窒息复苏的机率和潜在的新生儿出生后缺陷的发病率。因此，进一步关注产科腰-硬联合阻滞羟乙基淀粉预扩容的临床效果，提高麻醉质量、保障母婴健康和尊重生命等仍然具有重要的临床意义。本研究组将进一步大样本、多层次、多学科持续关注产科临床麻醉。参考文献1 苏帆,主编.循证医学与麻醉手术实践.山东科学技术出版社.2011，第一版:240.2.曲元，黄宇光，主编.妇产科麻醉分册.北京大学医学出版社.2011，第一版:161.3.姚翔燕，孟凡民，张加强等.剖宫产术仰卧位低血压综合征预防托架对产妇血流动力学的影响.临床麻醉学杂志，2010，26（5）:447-448.4. 谭冠先，郭曲练，黄文起，主编.椎管内麻醉学.人民卫生出版社.2011，第一版:202.5.Jackson R, Reid J A,Thorbum J.Vulume prelouding is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean sectionJ.Br J Anaesth,1995,75(3):262.6.LOCHBHLER H,GALLI C,HAGEMANN H. Hydroxyethyl starch HES130/0.4 in paediatric surge-ry:results of an explorative,controlled,multicentre safety studyJ. Critical Care,2003,7(2):107-111. 7.成忠新，催竞菲，尹波.麻醉前应用羟乙基淀粉与复方乳酸钠进行预扩容的对比研究.咸宁学院学报（医学版），2005，19（2）:97-99.8.郑浪高，黎浊莺.剖宫产麻醉前预输胶体液维持循环稳定的临床意义.中国医学创新，2011，8（2）:67-68.9.张冰，吕红梅，邴彦秋等.预注小剂量高渗氯化钠羟乙基淀粉40对剖宫产手术母婴的影响.临床麻醉学杂志，2010，26（5）:421-423.10.周欣，张晓乐.羟乙基淀粉扩容液临床研究进展.中国药学杂志，2007，42（9）:646-649.11.孙金龙，管蕊.剖宫产术中输入羟乙基淀粉对产妇术中的循环影响.辽宁医学杂志，2009，23（5）:241-242.12.徐秋莲，林丽.羟乙基淀粉用于剖宫产围术期预扩容的疗效观察.浙江医学，2006，28（9）:777-778.13.谢雷，阚炯，方向东.羟乙基淀粉预扩容用于硬膜外麻醉剖宫产术的临床观察.安徽医学，2011，32（3）:288-290