动态病例讨论

病例讨论 小脑手术后肺水肿分析 患者男性 50岁 66kg主诉 进行性头晕1月余 门诊头颅MRI提示 小脑胶质瘤 拟在全麻下行 后颅窝肿瘤切除术 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 现病史 小脑手术后肺水肿分析 Q 小脑手术体位有哪些 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 现病史 侧卧位俯卧位坐位 A 小脑手术后肺水肿分析 Q 全麻下改变体位 比如从仰卧位改变为俯卧位 过程中有哪些注意点 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 现病史 全麻下肌肉完全松弛 脊柱和各大小关节均处于无支撑 无保护状态 容易造成软组织韧带神经血管牵拉损伤在改变为俯卧位时 应特别注意搬动体位时的统一步调 即保持头 颈 背 下肢围绕一个纵轴转动 否则极易发生脊柱 颈椎 腰椎 损伤和关节扭曲防止各种管道 特别是气管导管和输液通路 和监测导线等脱落 A 小脑手术后肺水肿分析 Q 坐位手术体位的并发症有哪些 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 现病史 常用于颅后窝 延脑和颈髓手术 容易发生空气栓塞 低血压 气脑 硬膜下血肿 周围神经压迫性损害 四肢麻痹等坐位对血液动力学的影响较大 对神志清楚的病人心输出量可减少18 对心血管储备能力降低的病人可减少50 对N2O 氟烷麻醉病人 颈内动脉血流量可减少52 对术前有心力衰竭史 严重冠状动脉硬化或脑血管阻塞性病人 取坐位手术属相对禁忌证 庄心良 等 主编 现代麻醉学 第3版 1125 1126 A 小脑手术后肺水肿分析 Q 如若怀疑发生空气栓塞 患者的体位应当是 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 现病史 左侧卧头低卧位 A 小脑手术后肺水肿分析 Q 如何预防坐位手术体位中发生低血压 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 现病史 双下肢弹性绷带包裹术前补充适量容量提高交感张力 少用血管扩张药避免过深麻醉控制呼吸压力不宜过大必要时给少量升压药等 A 小脑手术后肺水肿分析 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 现病史 患者既往体健 无药物过敏史胸部X ray 两肺纹理稍增多 肺内未见明显异常密度影 主动脉弓稍外突 心膈影正常ECG 窦性心动过缓伴不齐 大致正常心电图其余各项辅助检查和实验室检查均无明显异常 小脑手术后肺水肿分析 Q 常见窦性心动过缓的原因有哪些 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 现病史 迷走神经张力过高 包括颅内压增高 梗阻性黄疸 粘液性水肿 心肌炎以及少数冠心病人洋地黄 受体阻滞剂等药物健康人以青年运动员和老年人为多见 A 小脑手术后肺水肿分析 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 现病史 小脑手术后肺水肿分析 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 现病史 Q 术中观察的重点内容有哪些 小脑手术后肺水肿分析 Q 脑干为生命中枢所在部位 包括哪些重要结构 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 现病史 呼吸中枢 呼吸调节中枢 长吸气中枢 延髓基本呼吸中枢 循环中枢 交感神经中枢 迷走神经中枢 循环调节中枢 运动传导通路感觉传导通路上行网状激活系统等 A 小脑手术后肺水肿分析 现病史 问题 分析讨论 结论 麻醉过程 11 40入手术室 监测ECG NIBP SpO2NIBP144 87mmHg HR56bpm SpO2100 11 50麻醉诱导 咪唑安定3mg 依托咪酯20mg 舒芬太尼40 g 顺苯磺酸阿曲库铵15mg 经鼻插入7 5 气管导管 静吸复合维持麻醉12 05右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管12 10左桡动脉穿刺建立有创动脉血压监测 小脑手术后肺水肿分析 现病史 问题 分析讨论 结论 麻醉过程 12 30开始摆坐位13 15手术开始 BP125 145 75 85mmHg HR55 60次 分 PETCO231 35mmHg13 35准备颅骨钻孔时 患者血压突然下降至95 60mmHg 此时HR77bpm 静脉推注麻黄素5mg后 血压上升至117 68mmHg HR81bpm 小脑手术后肺水肿分析 现病史 问题 分析讨论 结论 麻醉过程 Q 颅脑手术中PCO2的合适范围是 A 35 5mmHg 25 30mmHg 小脑手术后肺水肿分析 现病史 问题 分析讨论 结论 麻醉过程 Q 术中血压突然下降的主要原因有 A 体位和手术干扰创伤失血和低血容量过敏反应输血反应 小脑手术后肺水肿分析 现病史 问题 分析讨论 结论 麻醉过程 16 55动脉血气分析 pH7 34 PCO240mmHg PO2479mmHg HCO3 22 1mmol L BE 3 2mmol L 电解质Na 143mmol L K 4 8mmol L Ca 1 07mmol L Lac3 1mmol L Glu6 4mmol L Hct36 19 10手术结束 后续手术过程BP波动在110 150 65 85mmHg之间 HR80 100bpm CVP6 12cmH2O 小脑手术后肺水肿原因分析 现病史 问题 分析讨论 结论 麻醉过程 术中输液总量为3800ml 胶体液3200ml 其中霍姆200ml 晶体液600ml尿量1000ml 出血300ml19 10手术结束时 患者自主呼吸恢复19 24缓慢恢复平卧位 并将患者小心平移至手术推车上 小脑手术后肺水肿原因分析 现病史 问题 分析讨论 结论 麻醉过程 过床后气管内吸痰时吸出白色泡沫痰 听诊双肺遍布大量湿罗音考虑发生肺水肿 立即呼吸机正压通气 PEEP6cmH2O 并持续输注异丙酚镇静 小脑手术后肺水肿分析 现病史 问题 分析讨论 结论 麻醉过程 后续处理 限制液体输入强心 西地兰0 2mgiv利尿 速尿20mgiv 1次 10mgiv 1次扩血管 硝酸甘油激素 地塞米松10mgiv 小脑手术后肺水肿分析 现病史 问题 分析讨论 结论 麻醉过程 患者血压控制在130 150 80 90mmHg 心率90 100bpm SpO2100 21 00患者SpO2突然下降 最低达89 给予吗啡5mg iv此后血压波动在110 135 70 86mmHg 心率100 110bpm 小脑手术后肺水肿分析 现病史 问题 分析讨论 结论 麻醉过程 约1h后 22 00 患者病情逐渐平稳 SpO2逐渐上升并维持在97 左右 转入神经外科监护室手术结束至患者出手术室 尿量1000ml 补钾1g术后第2日因颅内血肿行二次手术第1次手术后第10日患者因MODS死亡 小脑手术后肺水肿分析 现病史 麻醉过程 问题 分析讨论 结论 Q 患者发生肺水肿的原因是什么 小脑手术后肺水肿分析 现病史 麻醉过程 问题 分析讨论 经验教训 肺毛细血管静水压增高 心源性 非心源性疾病 输液过量血管壁通透性增加 体液因素 细胞因素 感染 中毒 DIC 急性胰腺炎 误吸性肺炎 淋巴管系统引流障碍 肺移植后胶体渗透压降低肺间质负压增高 上呼吸道梗阻 肺复张原因不明性肺水肿 高原 肺部病变 癫痫 CPB等麻醉期间发生的肺水肿 术后撤除正压通气 PaCO2 PaO2 呼吸道梗阻 高血压神经源性肺水肿 急性肺水肿的原因 庄心良 等 主编 现代麻醉学 第3版 2140 2149 小脑手术后肺水肿分析 现病史 麻醉过程 问题 分析讨论 经验教训 肺毛细血管静水压增高 心源性 非心源性疾病 输液过量血管壁通透性增加 体液因素 细胞因素 感染 中毒 DIC 急性胰腺炎 误吸性肺炎 淋巴管系统引流障碍 肺移植后胶体渗透压降低肺间质负压增高 上呼吸道梗阻 肺复张原因不明性肺水肿 高原 肺部病变 癫痫 CPB等麻醉期间发生的肺水肿 术后撤除正压通气 PaCO2 PaO2 呼吸道梗阻 高血压神经源性肺水肿 急性肺水肿的原因 小脑手术后肺水肿分析 现病史 麻醉过程 问题 分析讨论 经验教训 术前1周患者使用甘露醇脱水 125ml 1次 12h 术前禁食时间 15h麻醉因素导致的血管扩张尿量1000ml 出血约300ml实际液体输入情况 11 40 19 10 输液总量为3800ml胶体液3200ml 其中霍姆200ml 晶体液600ml 液体输入过量 Q 如何估算术中液体需要量 补偿性扩容生理需要量累计缺失量继续损失量 血 胸腹水 手术部位蒸发第三间隙缺失量 小脑手术后肺水肿分析 现病史 麻醉过程 问题 分析讨论 经验教训 A CVE 麻醉所导致的血管扩张和心功能抑制 麻醉前或诱导同时输入5 7ml kg 4 2 1法则 生理需要量 禁食时间 术前额外缺失量和第三间隙丢失量 失血量 晶体 1 3失血量 胶体 1 1 浓缩RBC 60 预期HCT 实测HCT 55 体重 0 6 小手术 2 3ml kg中手术 4 6ml kg大手术 7 10ml kg 腹腔镜手术 整形手术 扁桃体 疝修补 阑尾 开胸 肠梗阻 子宫全切 腹主动脉瘤 小脑手术后肺水肿分析 现病史 麻醉过程 问题 分析讨论 经验教训 小脑手术后肺水肿分析 现病史 麻醉过程 问题 分析讨论 经验教训 液体输入过量 容量不足 随着手术时间的延长 心率逐渐增快手术前半程尿量少 小脑手术后肺水肿分析 现病史 麻醉过程 问题 分析讨论 经验教训 Q 麻醉记录是否完善 小脑手术后肺水肿分析 现病史 麻醉过程 问题 分析讨论 经验教训 神经源性肺水肿 定义 患者并无原发心 肺 肾疾病 由于各种CNS疾病所导致的颅内压增高所引发的急性肺水肿 Neurogenicpulmonaryedema NPE 诱因 脑肿瘤 脑创伤 颅内感染 癫痫等机制 不明确血流动力学机制 肺循环超载 肺血管收缩肺毛细血管通透性增加其它 小脑手术后肺水肿分析 现病史 麻醉过程 问题 分析讨论 经验教训 神经源性肺水肿 Baumann等认为神经损伤直接 间接引起肺血管床损伤导致NPE短时间的CNS骚扰 电 机械性阻断CNS血管运动中枢 损伤了肺血管自主神经系统的稳定性研究发现 在下丘脑 脑干和延髓等部位 存在一个所谓的 NPE触发区 Triggerzones 迷走神经等神经核团的损伤可以导致NPE 小脑手术后肺水肿分析 现病史 麻醉过程 问题 分析讨论 经验教训 神经源性肺水肿 ED J etal MedHypotheses 2008 70 2 308 13 Sed 等的实验研究表明 过浅的麻醉深度对交感神经系统的抑制作用不足 可以促