《浙江省综合医院等级评审标准(征求意见稿Ⅱ)》修改更.doc

浙江省综合医院等级评审标准（征求意见稿）修改更正说明根据有关单位和医院对浙江省综合医院等级评审标准（征求意见稿）的反馈意见和建议，为了更好的体现标准了科学性、适宜性和可操作性，对浙江省综合医院等级评审标准（征求意见稿）进行了完善和修订，特将修改更正之处说明如下：一、一类指标第一页，依法执业，检查方法“首先查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料”更正为“首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料”。 二、二类指标1.以下指标已修改，按下表进行检查编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：三级甲等2.0%，EICU不少于6张三级乙等1.8%，EICU不少于4张二级医院1.0%急诊留观床位数占核定床位数的百分比2.0%评审前一年医院业务报表实地考查急诊科抢救床位数（含EICU）： 张EICU床位数： 张留观床位数： 张是 否10卫技人员学位数三级甲等：博士数 10 硕士数 60三级乙等：博士数 1 硕士数 20二级甲等：硕士数 5评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）博士数： 名硕士数： 名是 否11主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立：院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合 不符合是 否14区域外住院病人比例三级甲等：20%三级乙等：10%查连续住院号病历300份 区域外住院病人比例： %是 否34国家、省、市级学（协）会分支机构主委数三级甲等：省级医院 省级以上主委3名。市级医院 省级以上副主委3名三级乙等：省级以上副主委1名或市级以上主委2名二级甲等：市级以上副主委1名或市级以上委员3名查国家、省、市学（协）会相关资料省级以上主委数：省级以上副主委数：市级以上主委数:市级以上副主委数:市级以上委员数:是 否58单病种管理三级医院 6个病种二级甲等 ：启动单病种管理试点工作实施单病种管理计划、方案；现场抽查单病种管理实施数：是 否2.以下内容进行了部分修改页码编号评审内容原标准标准更正57主要临床科室卫技人员专业技术职务配备眼科 三甲医院2A眼科 三甲医院1A712主要临床科室二级医院 ICU二级医院 ICU（二甲）713主要医技科室二级医院 内镜室二级医院 增加“理疗科”1027手术类别查连续3个月的麻醉记录单或HIS系统查连续3个月的手术室（或其他部门）记录单或HIS系统1340继续教育医院继续医学教育对象的学分达标率为100%医院继续医学教育对象的学分达标率为85%1443院务公开检查方法： (1)（2）（3）检查方法 增加（4）查看会议记录及有关公开场所1444医保管理医保病人自费费用比例（医保目录外的费用比例）5%医保病人自费费用比例（医保目录外的费用比例）10%1445职业防护检查方法 查防保科资料查公共卫生（预防保健）科资料1547人力资源管理准入标准(4)建立专业技术档案建立专业技术档案（含电子档案）197重大医疗过失行为与医疗事故准入标准（2） 医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数0.2（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上的，医疗事故发生率本地区平均医疗事故率）医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数0.2若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上的，医疗事故发生率0.32115实验室资格准入评审内容：实验室资格准入检查方法：检查省、市卫生行政部门批准文件或牌匾评审内容：实验室资质检查方法：检查合格证明2424自身输血三级医院：开展贮存式自身输血；开展术中急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术二级医院：开展贮存式自身输血和回收式自身输血技术三级医院：开展贮存式自身输血；开展稀释式和回收式自身输血技术二级甲等：开展贮存式自身输血和回收式自身输血技术2919急诊科技术指标病种增加操作技术（见附表）29增加肛肠外科手术（见附表）三类指标页码编号评审内容原标准标准更正5061建立医疗质量管理信息数据库评审内容：建立医疗质量管理信息数据库检查要点：(1) 收集和整理医疗质量管理数据（内容见附件），集中归口管理(2) 对收集数据进行适当分析，用于质量持续改进评审内容：建立医疗质量管理信息分析制度检查要点：(1) 收集和整理医疗质量管理数据（2）对收集数据进行适当分析，用于质量持续改进5679急诊科布局、设备设施、人员配置合理检查要点：(1)（2）（3）（4）增加一项检查要点：吸引器、监护仪每床（抢救床+EICU）1台，三级医院呼吸机每床（抢救床+EICU）0.5台以上检查方法：现场检查66105合理配置人力资源、落实ICU的人员准入制度检查要点：（1）医师与床位数之比应大于0.8:1，在岗护士与床位数比例大于3：1医师与床位数之比应大于0.8:1，在岗护士与床位数比例大于2.5：171121康复医学科布局、设备设施、专业人员设置符合要求检查要点：（3）有固定的康复治疗师（应配备中医药康复师），康复医学科应当有固定的康复护士，且不少于在岗护士的50%，责任护士必须经过专门培训有固定的康复治疗师（包括中医药康复治疗师），康复医学科应当有固定的康复护士，且不少于在岗护士的50%，责任护士必须经过专门培训附表科室序号操作技术科室序号