重症手足口病患者的诊治

重症手足口病的诊治 重症抢救 基本概念 手足口病 肠道病毒 EV71型多见 引起急性传染病多发生于学龄前儿童 尤以3岁以下发病率最高手 足 口腔等部位的斑丘疹 疱疹个别脑炎 脑脊髓炎 脑膜炎 肺水肿 循环衰竭等传染源 现症患者和隐性感染者传播途经 消化道 呼吸道和分泌物密切接触等 手足口病诊断 临床表现病原学难点 重症的早期发现特别是无皮疹重症患儿的诊断 手足口病分期 期 手足口病疱疹期 期 神经系统受累期 期 A期 自主神经功能紊乱期 B期 心肺衰竭期 期 恢复期 手足口病 期 手足口病 期 手足口病 期 头痛呕吐精神差易激惹 惊跳 嗜睡肢体无力 肌阵挛抽搐急性迟缓性麻痹等 手足口病 A期 心率增快或减慢 有心律失常血压升高血糖增高肺水肿 肺部湿罗音 胸部X线检查呼吸急促 或呼吸节律不规则 呼吸困难 发绀四肢末梢凉 毛细血管充盈时间 3秒 少尿等休克早期表现 病例 男 3岁 发热疱疹3天 易惊肢体抖动1天 不咳 不呕 无抽搐查体 T39 R30次 分 心率120次 分 BP120 90mmHg 精神差 四肢末梢凉 双肺肺呼吸音粗 无罗音 心音可 四肢肌张力稍高 腱反射稍活跃 无脑征血糖 8 8mmol LWBC17 109 手足口病 B期 呼吸衰竭呼吸困难 发绀粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影加重 循环衰竭面色苍灰 皮肤发花 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 中枢衰竭昏迷 最终瞳孔对光反射消失 呼吸心跳停止 重症手足口病辅助检查 血象血糖电解质CSF胸片核磁血气ECGEEG生化 可有轻度ALT AST CK MB升高 病原学肠道病毒 EV71 特异性核酸检测阳性分离出病毒IgM抗体检测阳性IgG抗体4倍以上增高抗体阴性转为阳性 重症手足口病辅助检查 重症手足口病辅助检查 手足口病 期 大多数恢复良好少数后遗症 HFMD处理流程 于符合手足口病诊断标准的患者要按照传染病防治管理办法的要求进行报告低热或无发热的手 足 口腔 肛周疱疹病例 可门诊治疗 并告知患者或家属在病情发展时随诊3岁以下婴幼儿 中度以上发热伴手 足 口腔 肛周皮疹 精神差 病程在4天以内应留观 留观期间密切观察病情变化 尤其是脑 肺 心等重要脏器功能 根据病情给予针对性的治疗留观期间出现符合住院病例条件 立即住院治疗 48小时内病情无进展者可解除留观 重点 留观标准的把握轻症患者向重症转变的及时观察转诊标准的把握及注意事项出院标准的把握危重病例的抢救 留观标准的把握 3岁以下婴幼儿 具备以下之一者应留观 1 发热伴手足口肛周皮疹 病程在4天以内2 疱疹性咽颊炎 血常规WBC升高3 精神差 重症早期识别 具有以下特征 尤其3岁以下的患者持续高热不退精神差 呕吐 肢体肌阵挛 肢体无力 抽搐呼吸 心率增快出冷汗 末梢循环不良高血压或低血压外周血白细胞计数明显增高高血糖 向重症转变的观察 重症手足口病生命体征观察表姓名 住院号 床号 动态血糖 血气 住院病例 具备以下之一者应住院 精神差 嗜睡 易惊 烦躁不安 肢体抖动或无力 瘫痪 面色苍白 心率增快 末梢循环不良 呼吸浅促或胸片提示肺水肿 肺炎 凡符合住院病例条件者 应立即转诊定点医院 转诊标准的把握及注意事项 报告 向医院主管领导 防病专家报告病情 专家确定转诊 稳定病情 转运救护车 必要的设备 通信联络 依托定点救治医院 途中转运 现场急救 急诊室ICU 院前急救 院内急救 危重手足口病 急诊救治医疗体系EmergencyMedicalSystem 绿色通道 稳定病情 吸氧 必要时气管插管建立静脉通路抽搐的处理 如水合氯醛灌肠 鲁米钠肌肉注射颅高压 脑疝急救20 甘露醇3 5ml kg 快速滴注或推注速尿1 2mg kg静脉注射休克的处理 危重症手足口病治疗 严密监测 早发现 早治疗最为关键 分期治疗 期以上激素 甲强龙脱水剂 甘露醇 甘油果糖丙球 大剂量1g kg d 2d A期以上早期呼吸机指针 早期休克 肺部罗音 呼吸节律不规整PCO2持续上升 循环支持 适当输液 血管活性药 严密监测 动态评价 生命指征GCS评分 瞳孔 浅反射 CSF末梢循环 毛细血管再充盈有条件CVP ABP监测白细胞计数 血糖 血气 电解质胸片 MRI 监测通道的建立动静脉留置胃管导尿管 脑损伤注意 SPO2一定保持 93 MBP一定保持 65mmHg体位和镇静 体位与GER 抬高体位15 30度头后仰15度缓慢增加摄入量 镇静镇痛 咪唑安定 负荷量 0 1 0 2mg kg维持量 2 4ug kg m丙泊酚 0 3 0 4mg kg h芬太尼 负荷量 1 2ug kg 维持量 1 4ug kg h吗啡 负荷量 0 1mg kg维持量 10 40ug kg m维库溴氨 负荷量 0 1mg kg维持量 1 3ug kg m 气道开放 给氧 鼻导管 面罩 插管湿化 翻身 拍背 吸痰 密切观察呼吸与气道分泌物避免刺激注意按压腹部增压 吸痰等刺激致颅压增高 脑疝发生 血糖处理 血糖大于10 15mmol L需要降糖处理 胰岛素用量 正规胰岛素0 1 0 2单位 kg 皮下注射 一天1 2次 需监测血糖 30min 生理盐水10ml 正规胰岛素10个单位 泵入 0 1ml kg h低血糖 25 高糖 CV 12 5 PV 2ml kg 次 积极降颅压 20 甘露醇2 5ml kg 次 Q4 6h20 甘油果糖2 5ml kg 次 Q4 6h糖皮质激素速尿1 2mg kg 次高通气低CO2 脑疝紧急 快速有效 液体疗法 60 80ml kg d但初期常似有容量不足 可扩容试验第一天常有入量大于出量扩容液体 NS 血浆 白蛋白Hb 7g 可考虑输血 心血管药物 强心 不主张洋地黄米力农 首剂 50ug kg维持量0 25 1ug kg m血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 654 2降压药 硝普钠 1 3ug kg 每分钟 卡托普利 1mg kgpobid心痛定0 25 0 5mg 次tid舌下含服心律失常快心律 胺碘酮5 10mg kg 于30min内注射完毕 然后以5 10mg kg d维持静脉滴注心室率很慢 婴儿 60次 分 幼儿 50次 分 儿童 40次 分 给予异丙肾上腺素0 1 2 g kg min维持 降温处理 物理或化学降温 头温与血温有条件者亚低温技术体温保持在36度左右 胃肠道功能管理 胃管引流胃酸抑制 西米替丁 法莫替丁 洛赛克法莫替丁 0 6mg kg 次ivgttbid洛赛克 0 6 0 9mg kg 次ivgttbid有胃出血局部止血 盐水苏达洗胃清肠 开塞露尽早进食 呼吸机时慎重 止惊治疗 鲁米钠 首剂10 20mg kg 4 6mg kg d安定 0 5mg kg 次咪唑安定 0 1 0 2mg kg 0 03 0 3mg kg h氯硝安定 0 05 0 1mg kg 次水合氯醛 0 5 1ml kg 次注意气道分泌物 护心药物 磷酸肌酸钠 婴儿 0 5 5 GS10mlivdripq12h年长儿 1 0 5 GS20ml静脉滴注q12h果糖二磷酸钠 剂量为100 200mg kg d 大量维生素C 辅酶Q10 辅酶A ATP等 活脑药物 醒脑静 2 10ml 次纳洛酮0 01 0 1mg kg 次神经节苷酯恢复期高压氧 儿童常用呼吸机参数 RR 年龄频率bpmPEEP 5cmH2O 7中 12高PIP 轻10 15 中15 25 重25 35IT 新生儿0 4 0 7 儿童0 6 0 8I E 1 1 5 1 1等比 VE 6 8ml kgMEAN 5 10 NPE常用呼吸机参数 RR 年龄频率 3 5bpmPEEP 8 12cmH2OPIP 中15 25 重25 35IT 新生儿0 4 0 7 儿童0 6 0 8I E 1 1 5 可采用1 1等比 VE 6 8ml kgFiO2 80 100 93 95 HFO的采用 FiO2 0 8 1 0 频率10 15 MAP14 20cmH2O 流量10 16L min 振幅初调为45 60cmH2O 胸廓有较明显振动 膈肌位于第8 9后肋为宜 上机后频率基本不变 肺出血停止之前一般不下调MAP 撤机指征 指征胸片好转 有效1 2天 维持1 2天 自主节律恢复脑水肿减轻 GCS好转其他重要脏器功能好转血气恢复 能咳痰PEEP 5cmH2O 治疗的探讨 激素量的问题丙球的问题扩容的问题 早期休克的判定 四肢凉 CRT 睾丸上机时机PEEP与心率肺出血与吸痰 出