医院评审中对病情评估、病人转运、知情同意要求.doc

2321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【】符合“”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【】符合“”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。243 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【】1转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进转诊转科服务有成效。313 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。（医务、护理）2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。（医务、护理）3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。（医务、护理）4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（医务、护理）【】符合“”，并1科室有转科交接登记。（医务、护理）2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务、护理）【】符合“”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。（医务、护理）4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）【】1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（医务）2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。（医务）3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward 评分），评价结果记录在病历中。（医务）4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。（医务）5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。（医务）【】符合“”，并1科室定期自查、分析、整改。（医务）2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。（医务）【】符合“”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。（医务）4821落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【】1有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。（医务）2急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。（医务）3有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。（医务、护理4有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。（人事、医务）5转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。（医务）【】符合“”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。（医务）【】符合“”，并1有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。（信息处）2急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。（信息处）261患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。（医务）2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。（医务）3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。（医务）【】符合“”，并1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。（医务）2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务）【】符合“”，并持续改进有成效。（医务）262 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。【】1医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。（医务）2相关人员熟悉并遵循上述要求。（医务）【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务）【】符合“”，并持续改进有成效。（医务）263对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。【】1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（医务）2医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。（医务）3对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。（医务）【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务）【】符合“”，并持续改进有成效。（医务）4631在患者手术前履行知情同意。【】1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（医务）（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（医务）（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（医务）（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（医务）（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。2对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。（医务）3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。（医务）4对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（医务）【】符合“”，并1针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。（医务）2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（医务）【】符合“”，并1患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。（医务）2知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（医务）4731履行麻醉知情同意。【】1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。（医务）2向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。（医务）3签署麻醉知情同意书并存放在病历中。（医务）【】1按照规定，执行手术安全核查。（医务）2按规定内容书写麻醉单。（医务）3麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。（医务）【】符合“”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。（医务）【】符合“”，并1患者对知情同意内容充分理解。（医务）2知情同意书内容完整性100%。（医务）42132掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。【】1各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行，（导管室、医务处）2介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。（导管室、医务处）3介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。（导管室、医务处）4在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。（导管室、医务处）5相关医师对上述要求知晓率100%。（导管室、医务处）【】符合“”，并1由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近亲属、授权委托人进行知情同意告知。（导管室、医务处）2科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量。（导管室）3主管部门对介入诊疗技术适应证有监管与评价，有改进措施。（医务处）【】符合“”，并有介入诊疗病例适应证符合率100%。（导管室、医务处）4511由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【】1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医务）2实施评估的医务人员具备法定资质。（医务）3有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（医务）【】符合“”，并1患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（医务）2主管部门对上述工作履行监管职责。（医务）【】符合“”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（医务）4532每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。【】1根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。（医务）2根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。（医务）3上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（医务）4诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。（医务）【】符合“”，并1有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。（医务）2有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。（医务）【】符合“”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。（医务）4621有患者病情评估与术前讨论制度。【】1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（医务）2有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（医务）（1）患者术前病情评估的重点范围。（医务）（2）手术风险评估。（医务）（3）术前准备。（医务）（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（医务）（5）明确是否需要分次完成手术等。（医务）3对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（医务）4对相关岗位人员进行培训。（医务）【】符合“”，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。（医务）【】符合“”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。（医务）4672手术后并发症的风险评估和预防措施到位。【】1医务人员熟悉手术后常见并发症。（医务）2手术后并发症的预防措施落实到位。（医务）3对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。（医务）【】符合“”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（医务）【】符合“”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。4721有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【】1有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（医务）（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（医务）（2）手术风险评估。（医务）（3）术前麻醉准备。（医务）（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。（医务）2有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前（医务）讨论。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。（医务）【】符合“”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。（医务）4722由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。【】1由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。（医务）2麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。（医务）3根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。（医务）4按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。（医务）【】符合“”，并1科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。（医务）2主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。（医务）【】符合“”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。（医务）4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）【】1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。（医务）2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。（医务）3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。（医务）4有抗菌药物使用与管理的相关规定。（质控）5有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。（医务）6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。（医务）【】符合“”，并1科室内有定期质量评价。（医务）2主管部门履行监管职责。（医务）【】符合“”，并1转入转出患者与标准的符合率90%。（医务）2抗菌药物合理使用率90%。（质控）3疾病严重程度评估率达100%。（医务）41211有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。【】1制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。（医务）2康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。（医务）3开展临床早期康复介入服务。（医务）4康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。（医务护理）【】符合“”，并1科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。（医务）2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。（医务）【】符合“”，并患者康复效果明显。（医务）41321依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。【】1依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。（医务）2根据“三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。（医务）3有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。（医务）【】符合“”，并1承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。（医务）2科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。（医务）【】符合“”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。（医务）41421建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范疗效评估以及病历书写等相关制度，用临床路径指导诊疗活动。【】1有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。（医务）2有精神科急救医疗的相关制度与设备设施（医务）。3对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。（医务）【】符合“”，并1有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。（医务）2向患者的监护人或授权委托人充分说明并履行书面知情同意手续。（医务）【】符合“”，并有适用的临床路径指导精神科疾病的诊疗活动。（医务）42331对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照病历书写基本规范的要求进行记录。【】1营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录。（医务处、营养科）2对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。（营养科）3提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。（营养科）4按照病历书写基本规范的要求进行记录。（营养科）【】符合“”，并有营养科与临床各科的