妇科腹腔镜.doc

皮下一点式悬吊法妇科腹腔镜手术的实用性东京医科大学妇产科学研究室井坂惠一 中岛章子 小川俊隆 保坂 真小衫好纪 铃木良知 舆石 真 高山雅臣Usefulness of Newly Developed Subcutaneous One Point LiftingMethod in Gynecological Laparoscopic OperationKeiichi Isaka ,Akiko Nakajima ,Toshitaka Ogawa ,Makoto Hosaka ,Yoshinori Kosugi ,Yoshichika Suzuki ,Makoto Koshishi and Masaomi TakayamaDepartment of Obstetrics and Gynecology, Tokyo Medical College,Tokyo概要 我们一直以来都在研讨不使用气腹法而使用能够保证手术视野的腹壁皮下悬吊法妇科腹腔镜手术的实用性。这里，我们对以前的方法进行了改进，开发了更安全、经济，操作更方便的皮下悬吊方法（Tokyo Medical College方式，以下简称TMC方式）以下就是它的实用性的报告。1. 在视野方面和气腹法相比，无明显逊色，即使用于肥胖者也不会影响的手术视野。2. 只需要一根钢针悬吊，和气腹法相比，不需要很大的空间。准备工作也变得非常简单、快捷。3. 和气腹法不同，在腹壁只需要设置一个非常方便的内径套管。便于钳子操作，特别是缝合结扎非常简单，并且能达到完全的缝合结扎。4. 确保了手术操作时的视野，在保证视野的情况下，可连续作洗净吸引操作。同时，切除的脏器可自由取出，如果要取出更大的脏器，还可以在悬吊状态下扩大腹壁操作孔，带来了更多安全性。5. 卵巢病变患者的手术过程中，腹腔内缝合结扎的次数会增加，用悬吊法就不需要使用昂贵的自动缝合器进行卵巢或附件的切除。并且，大部分卵巢都可以取出。6. 能够避免腹壁皮下出血的合并症，另外术后引起的疼痛与气腹法没有明显区别。TMC方式，是一种近似于开腹手术的平衡法，弥补了气腹法的很多缺点。Synopsis We first introduced the abdominal wall lifting method in gynecological laparoscopic operations in 1994.Now we have developed a new one-point lifting technique (Tokyo Medical College Method) that enables gynecological laparoscopic operations to be performed more safely ,easily and economically.1. The TMC method provides a sufficiently spacious operative field in the same way as artificial pneumperitoneum and can overcome the negative influence of obesity on the operative field.2Because the abdominal wall is lifted up by means of a single stainless steel wire passed under the skin in this method, the limitations of previous methods are completely overcome .Furthermore setting up for this methods is very easy and can be completed in a short time.3Because the aperture for Surgigrip made in the abdominal wall is short and has a large internal diameter, we can manipulate operative instruments freely .Especially suturing and ligation can be carried out simply and accurately.4We were able to continue irrigation and suction without deterioration of operative field and easily remove resected tissue from the abdominal cavity.5The frequency of intracorporeal method in cases of ovarian diseases.As a result, most operative procedures in ovarian diseases became cystectomies, preserving the healthy part of the ovary. This also reduced operative cost by avoiding expensive autosuture equipment.6There were no complications such as subcutaneous bleeding with this method. There was no significant difference between this method and pneumoperitoneum in terms of postoperative pain.The TMC method is a new laparoscopic operative technique that allows procedures to be performed under conditions close to laparotomy procedures and solves most of the problems of the pneumoperitoneum method.Key words: Laparoscopic operationAbdominal wall lifting methodpneumoperitoneum绪言众所周知，腹腔镜手术要比开腹手术的创伤要小。但由于这种方法有一定的限制，所以很难普及。随着近年来内镜及周边手术器械的发展，加上新的器具、术式的开发，腹腔镜手术的适用范围也在不断扩大。从一开始胆囊的腹腔镜手术摘除，很快就得到了普及。可是，从另一方面看，繁杂及长时间的手术也在增加。同时由于腹腔镜手术所需的气腹带来的危害，虽然随着新的气腹装置及工具的开发，不断的得到降低。但是就现状而言，还是不完善的。在另一方面，近来在外科领域，不需要气腹也能确保手术视野的腹壁皮下悬吊法手术方法，在永井教授及桥本教授等的开发下，在1991，1992，1993已经得到开展。 我们把外科的腹腔皮下悬吊法作了些改良，并用到我们的妇产科领域，证实了它的实用性。这次，我们把原来的方法又做了些改良，这样既不失去悬吊法的优势，同时又使手术更简单，更安全。现就皮下一点悬吊法（Tokyo Medical College方式，以下简称TMC方式）的开发向大家介绍。对象从平成6年（1994年）6月至平成7年（1995年）3月，我们在东京医科大学医院妇产科，用74例TMC方式做的腹腔镜手术患者对比同样在我院做的70例用气腹法做的手术患者。（如下表所示，表1为研究对象的疾病及采用的术式，表2为研究对象的手术名称与采用的术式）。另外，在手术方法中，我们加入了不是因器质性病而引起的，采用色素通水法治疗的不孕症（TMC方法2例，气腹法4例）。以及只用MTX化疗的保守疗法治疗的未破裂宫外孕（气腹法10例）作为观察作了分类。表1 各种疾病所采取的手术方式 表2 各种手术所施行的术式疾病名称 TMC方式 气腹法 术式 TMC方式 气腹法不孕症 7 10观察 2 14异位妊娠 未破裂 4 11破裂 1 0LUNA* 5 1愈着剥离术 3 4GIFT* 1 0卵巢囊肿皮样囊肿 14 12浆液性囊胞囊肿 5 5粘液性囊胞囊肿 0 2纤维肿 0 1副卵巢囊肿 0 2LPM* 1 0卵管压出术 1 0卵管开通术 3 3卵管缝合术 1 0卵管切除术 3 1固定术 0 4卵巢生检 2 3卵巢切除术 1 3外性子宫内膜症囊胞（） 20 22囊胞（） 7 3卵巢囊肿核出术 37 26附属器切除术 3 11筋肿切除术 2 9子宫肌瘤 11 0LAVH* 9 0Fitz-Hugh-Curtissyndrome 1 2造腔术 1 0总数 74 70 laparoscopic uterine nerve ablation gamete intrafallopian transfer laparoscopic assisted vaginal hysterecromyRokitansky-kuster-Hauser 1 0 SyndromeKallmans syndrome 1 0总数 74 70low potential malignancy方法1. TMC方式TMC方式所用的器械，是瑞穗医科工业株式会社作了更适合妇科的改进的悬吊器械（正如图所示），图上所示悬吊棒、卷吊器作了妇产科专用的改良。另外，悬吊臂，1.2mm钢针，3个型号的套管针及钳子六点。操作的顺序是这样的。首先，在脐下方沿着皮下脂肪层作1.5cm切口，然后用手确认筋膜、腹膜，把内镜的入口孔设置好。接下来，在腹壁的正中皮下，靠近耻骨上部，对着脐部穿入1.2mm的钢针（图2），为了防止损伤患者皮肤，将钢针两边用塑胶管套住，用悬吊柄把两边固定，在外侧2cm的地方用钢丝钳剪断。将腹壁悬吊起，然后把卷链器固定到悬吊架，用卷链器调节悬吊高度（图3），然后将塑料套管套在穿刺套管外，在腹腔镜观察下穿刺入腹腔内，拔去穿刺针芯，将塑料套管与穿刺套管一并旋向腹腔内，拔去穿刺针，将塑料套管留在腹壁孔内，腹腔操作孔完成。腹腔镜孔直径为10mm的塑料套管，腹壁操作孔套管直径为12mm，这样手术所需的腹壁悬吊、腹腔镜孔操作孔，三个地方就完成了（图4，5）。另外，手术结束后，为了把腹腔内的空气完全排出，用漏斗将500ml的温生理盐水快速注入腹腔内。这就是TMC方式。 2.气腹法气腹法是在脐下切开小切口，用穿刺针穿刺，形成气腹后，在脐下（10mm套管），腹部两侧（12mm套管）及正中耻骨上部（5mm套管）四个地方插入套管，再用外管固定。3.身体条件对身体条件，作为用TMC方式带来的影响，我们对各个病例都作了肥胖度的测试。4.操作性的研讨我们对用TMC方式时，悬吊器及两个处理孔及术前准备时间和气腹法作了比较，为了进一步证明TMC方式的实用性，我们对常见的卵巢疾病81例（TMC方式21例，气腹法22例）及子宫内膜症性囊肿（TMC方式20例，气腹法18例）分别在术式、手术时间、出血量、有无腹腔内缝合结扎，对TMC方式和气腹法作了比较。5.并发症及术后疼痛的研讨为了对TMC方式的合并症作研究，我们对特殊情况下的手术终止、大出血或脏器损伤而转为开腹手术、皮下出血、皮下气肿等与气腹法作了比较。另外，手术后的疼痛度，手术后24小时用的镇痛剂剂量作了比较，原则先用镇静剂，短时间剧痛才用肌肉注射镇痛剂。6.本次研究的有意义结论，都作为学生研修所用。结 论1.身体条件关于视野，我们所担心肥胖所带来的不好影响。经证实，对于平均体重、平均肥胖度之间没有影响（表3），对于肥胖症病例用悬吊法，与标准体重的人相比，视野会有稍微偏差，但是完全不影响手术，没有中途改为气腹法的。表3 TMC方式腹腔镜手术实行的患者身体条件与气腹法的比较方法病例数年龄*身高（CM）*体重（Kg）*肥胖度*TMC方式7433.08.0156.75.051.76.576.8136.8气腹法7031.29.4157.54.352.26.978.9120.7*MeanSD *标准体重（身高（CM）-100）2.钳子的操作由于TMC方式不必担心漏气，所以去除了不必要的密封圈，只需要使用套管。这样，气腹法没有的优势就体现了出来。套管的内径可得到充分利用，器械的操作角度变大，钳子的转动很容易。粗的器械，或者两把钳子可同时插入进行操作。另外，钳子的进出非常方便，特别是缝合结扎时，可以用长的持针器来缝合。专用结扎器（瑞穗医科工业株式会社生产）在体外打结后送入体内，这样可以达到开腹式结扎同样的效果。用吸引器吸不出来的血块，都可以用纱布很容易取出。开腹手术时使用的钳子类、吸引器都能使用，和通常的气腹法相比，在器具的使用上有非常大的优越性。3.手术视野首先，除了极少数特别肥胖者，TMC方式都能确保良好的手术视野。就同一种病例，所获得的视野一点也不比气腹法差（图6）。反而更能从上方看到子宫。这样，子宫的前方的视野会更好，更清楚。而气腹法只有腹内有压力的地方视野才会清楚。另外，受肠道的影响对气腹法会好一点，但是这些对于手术都没有太大影响。接下来，谈一下手术操作时的视野。用气腹法时，用电刀时产生的烟雾，即使排烟时都会影响视野，或者在冲洗时，由于气压的变化，不得不中断手术，而TMC方式采用的是自然排烟，即使有个别地方需急速排烟，都不会影响手术的进程。由于不用担心腹膜开放而漏气，所以进行腹腔镜子宫摘除手术（LAVH）时，腹腔镜和腔内操作可同时进行。另外，处理突然的出血，操作钳子、缝合结扎特别容易。吸引时的视野，都与开腹手术接近。同时可在保持视野下取出切除的脏器。如果要取出更大的脏器，比较困难的情况下，可以在悬吊状态下，一边观察大小、出血情况下，一边调整洞口的大小，这样就更安全。已经把内液吸掉后的卵巢囊肿，拿到腹腔外操作时，用一只手拿住已卸下悬吊链的悬吊棒上下调整高度。这样腹腔内的情况可以观察很清楚，非常容易而且方便。4.术式的变化器具的准备时间，TMC方法平均需18分钟，气腹法平均需要5分钟，TMC方法要多花13分钟的准备时间。这是因为插入第一套管时采用open laparoscopy法。卵巢疾病患者例（表4）采用TMC法，腹腔内缝合结扎次数增加（子宫内膜症性囊肿群75），以及体外操作法的增加（卵巢肿瘤群71.4）；这样，接受手术的大部分患者都能保证在卵巢完整的（卵巢肿瘤群85.7，子宫内膜症性囊胞群95）情况下进行，减少了高价的自动缝合器及组织粘合剂。虽然TMC法比气腹法手术准备时间要多花13分钟，但是手术时间不存在明显的差异。在出血方面，用体外法处理卵巢肿瘤时，TMC法比气腹法少微多一点（P0.05）,在子宫内膜症囊胞性手术，两者之间没有差别。表4 卵巢疾病手术采用TMC方式与气腹法的比较附录1：卵巢脓肿方法病例数LC（）LO(%)LA(%)体外法（）手术时间MeanSD出血量MeanSD腹腔内缝合结扎病例（）腹腔内缝合结扎平均次数TMC方式2118（85.7）0（0.0）3（14.3）15（71.4）143394456*10（47.6）0. 90气腹法2212（54.6）3（13.6）7（31.8）0(0.0)13246216*3(13.6)0.32附录2：子宫内膜症性囊胞方法病例数LC（）LO%LA%体外法（）手术时间MeanSD出血量MeanSD腹腔内缝合结扎病例（）腹腔内缝合结扎平均次数TMC方式2019（95.0）1（5.0）0（0.0）6（30.0）1403833352.70气腹法1814（77.8）0（0.0）4（22.2）0(0.0)1504725151(5.6)0.22LC：laparoscopic cystectomy LO：laparoscopic oophorectomy LA：laparoscopic adnexectomy 包含悬吊及作成腹腔操作孔等术前准备时间的手术时间（分） 包含难以测定的出血点出血大约20g5.并发症与术后疼痛度使用气腹法的手术中，因形成气腹后脉搏降低而中断手术1例，因血管损伤而转为开腹式有1例。而用TMC法没有中断手术及转为开腹手术（见表5）。另外，在用腹壁皮下2点悬吊法时有时会出现的腹壁皮下出血，采用TMC法时也没见到。关于术后的疼痛度，用TMC法镇痛剂的使用占75，用气腹法的使用占62.9；另外，术后24小时内，TMC法比气腹法在镇痛剂的使用次数上稍微多一点，但都在一次以内，在使用次数上两者基本无差别。考 察不需气腹且能保证视野的腹壁悬吊法，有把悬吊器具插入腹腔内的腹壁全层悬吊法，和在皮下与筋膜之间用钢针插入拉起腹壁的皮下钢针悬吊法2种。前者时出自于Gazayerli，后者时出自于永井教授等的不需气腹用腹腔镜胆囊摘除术。我们同时参考了以上文献，开发了在妇产科腹腔手术中更加安全，更方便操作，更经济的腹壁一点式悬吊手术TMC法。采用TMC法，由于它只需要一根很细的钢针把腹壁吊起，所以它与以前的2点式悬吊相比，操作钳子完全不受悬吊器具的影响；另外，钢针也把原来的3mm改成了1.2mm，所以由于穿刺引起的出血等副作用就消除了。另一方面，和气腹法相比最担心的视野问题，采用TMC法在腹壁上只有一个腹腔镜孔，所以内镜的先端和气腹法相比更靠近腹壁。也就是说，可以在离脏器较远的距离观察，这样与气腹法相比，有相同或更好的视野，但是受肠道的影响和气腹法相比，稍微受些影响，但不会影响手术。问题是和气腹法一样 ，子宫内膜症的肠道粘连，总是感到影响视野，所以操作器是悬吊时一定要十分小心。除此以外，为了改善视野，术前的肠道处理、肌肉松弛剂的提前准备也是非常重要的。另外，高度肥胖者由于腹壁脂肪层比较厚，在把腹壁悬吊起的时候，因腹壁的下垂会影响视野，