新版指南解读VIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 诊疗方案 InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease刊登 共识 英文版 慢性阻塞性肺疾病急性加重 一 AECOPD概述 AECOPD定义 COPD急性加重是指一种急性起病的过程 其特征是患者呼吸系统症状恶化 超出日常的变异 并且导致需要改变药物治疗 2015GOLDCOPD全球策略 如果胸片出现肺部阴影 符合感染表现 则诊断为社区获得性肺炎 2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南 COPDExacerbation Definition AnexacerbationofCOPDisaclinicaldiagnosisofexclusion madewhenapatientwithCOPDexperiencesanacuteworseninginrespiratorysymptoms typicallycough sputumquantityandpurulence and ordypnoea andinwhomnoalternativespecificcauseforthatdeteriorationhasbeenidentifiedbyclinicalexaminationand orcorroborativetesting Theworseninginrespiratorysymptomsmayormaynotwarrantachangeinunderlyingtherapyandthesymptomswilltypicallyresolveoveraperiodofdaystoweeks 2014年欧洲呼吸学会 ERS ATSdraftPositionpaper 6 2014年ERSAECOPD指南推出新定义 AECOPD是一种临床除外诊断 COPD患者呼吸系统症状出现急性加重 典型表现为呼吸困难 咳嗽 痰量增多和 或痰液呈脓性 临床和 或实验室检查没有发现其他可以解释的特异病因 通过以下治疗 呼吸系统症状的恶化可能改善 但也许不能改善 典型的症状将在几天至几周内缓解 1 AECOPD的病毒感染 Hurst J R Wedzicha J A 2004 Chronicobstructivepulmonarydisease theclinicalmanagementofanacuteexacerbation PostgradMedJ80 497 505 鼻病毒 冠状病毒 流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞体病毒 RSV 副流感病毒 AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV最为常见 8 接种鼻病毒后气道微生物群的改变 Molyneauxetal AmJRespirCritCareMed188 1224 1231 与基线水平相比 COPD组在接种鼻病毒后第15天细菌群落差异度显著增加 对照组无明显变化 P 0 001 无相同类群 类群完全相同 9 感染鼻病毒后 COPD组气道细菌载量明显增加 伴随机会性致病菌流感嗜血杆菌的显著繁殖 对照组无此现象 预示鼻病毒感染COPD患者 可改变呼吸道微生态 并可能促成二次细菌感染 细菌来自已经存在的基础菌群 而不是获得新的细菌菌属 研究结论 Molyneauxetal AmJRespirCritMed188 1224 1231 2 细菌感染和AECOPD 1 40 60 的AECOPD患者从痰液中分离出细菌 最常见三种 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和肺炎链球菌 其次铜绿假单胞菌 肠道阴性菌 金葡菌和副流感嗜血杆菌等 2 国内大型多中心研究 884例AECOPD患者中 331例从痰液培养获得细菌菌株 37 4 78 8 为革兰氏阴性菌 最常见 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属 其次流感嗜血杆菌 15 为革兰阳性球菌 包括 肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌 YEFeng HELi xian CAIBai qiangetal SpectrumandantimicrobialresistanceofcommonpathogenicbacteriaisolatedfrompatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinmainlandofChina ChineseMedicalJournal2013 126 12 2207 2214 3 非典型病原体感染和AECOPD 1 肺炎衣原体感染是慢阻肺急性加重的一个重要诱因 2 3 5 的AECOPD是由肺炎衣原体感染所致 AECOPD患者的肺炎衣原体感染率为60 9 显著高于对照组 15 9 而慢阻肺稳定期的感染率为22 9 4 环境因素和AECOPD AECOPD与环境因素 气道炎症可由非感染因素引起 如吸烟 大气污染 吸入变应原等引起气道粘膜水肿 平滑肌痉挛和分泌物增加 导致移生细菌的过度生长 空气污染 10 m和2 5 m微粒 PM10 PM2 5 与AECOPD发病有关 室内温度及室外温度降低能诱发AECOPD 部分AECOPD患者发病原因不明 二 AECOPD临床诊断和鉴别诊断 慢性疾病 TashkinD NEnglJMed2010 363 1184Hurstetal NEnglJMed2010 363 1128 38 逐渐进展肺功能症状合并症 急性加重 典型病例每年1 3次急性加重发生频率与COPD严重程度成比例经常发生AECOPD者病情加速进展 导致 生活质量 反复住院 死亡率增加 COPD与AECOPD AECOPD的辅助检查 脉氧或动脉血气 用来监测和 或调整氧疗方案 必要时需要机械通气胸片 有助于除外其他诊断心电图 有助于诊断合并的心脏疾病血常规 有助于发现RBC增多 HCT 55 贫血或WBC增多痰培养 初始抗生素治疗无效 需进行痰培养生化检查 有助于发现电解质紊乱和血糖增高 急性加重期间不推荐行肺功能检查 因患者无法配合且检查结果不够准确 AECOPD的诊断和鉴别诊断 肺炎肺栓塞气胸胸腔积液充血性心力衰竭心律失常 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Update2015 诊断 唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现 呼吸困难 咳嗽 多痰 这些变化超出正常的日间变异 鉴别诊断 AECOPDversusCAPAECOPDCAP COPD AECOPDisnotCAP AECOPD不是CAP CAP 发病前是健康人全是感染可完全康复有诊断试验无合并用药无复发 AECOPD 发病前是病人不全是感染有后遗症无诊断试验合并用药复发 考虑 基线特征感染标准痊愈标准诊断标准药物控制复发时间 三 AECOPD的治疗基本原则 AECOPD 住院治疗治疗措施 控制性氧气治疗 支气管扩张剂 BDs 短效支气管扩张剂 激动剂抗胆碱药物甲基黄嘌呤 机械通气 无创有创 AECOPD 糖皮质激素治疗 口服 静脉滴注 或吸入 抗生素 GOLDRevision2015 AECOPD的分级治疗 级 门诊治疗 级 住院治疗 级 入ICU治疗 2004年ATS ERS推出慢阻肺诊断和治疗标准时 AECOPD严重度分为3级 级 门诊治疗 级 普通病房住院治疗 级 入ICU治疗 急性呼吸衰竭 门诊AECOPD患者的处理 患者教育检查吸入技术 考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效 2受体激动剂和 或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵 可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素 实际应用剂量可能有所不同 泼尼松40mg 推荐口服5天 考虑使用吸入糖皮质激素抗菌药物按照患者痰液特征的改变 开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物 普通病房AECOPD的处理 氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和 或次数 联合应用短效 2受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素 推荐疗程5天当有细菌感染 考虑应用抗菌药物考虑无创通气随时注意 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症 心力衰竭 心律不齐 密切监护患者 ICUAECOPD的处理 氧疗或机械通气支持支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化吸入短效 2受体激动剂 异丙托溴铵或复方异丙托溴铵 如果患者已经进行呼吸机治疗 考虑应用进行定量雾化吸入糖皮质激素如患者耐受 口服泼尼松40mg 日 推荐疗程5天如患者不耐受口服 则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注 推荐疗程5天考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素抗菌药物 根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物 阿莫西林 克拉维酸 呼吸喹诺酮 左氧氟沙星 莫西沙星 如果怀疑有铜绿假单胞菌和 或其他肠道细菌感染 考虑抗菌药物联合治疗可选择环丙沙星和 或抗铜绿假单胞菌的 内酰胺类 同时可加用氨基糖苷类抗菌药物随时注意 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症 心力衰竭 心律不齐 密切监护患者 四 AECOPD的治疗 1 支气管扩张剂 单一吸入短效 2 激动剂 或短效 2 激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入 急性加重为优先选择的支气管扩张剂 这些药物改善症状和FEV1 使用MDI和雾化吸入没有区别 但后者更适合于较重的患者 长效支气管扩张剂 合并 不合并吸入糖皮质激素的效果不确定 茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者 副作用较常见 GOLD更新版2015 GlobalStrategyforDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2015 http www goldcopd org 2 糖皮质激素改善AECOPD症状及预后 改善肺功能 FEV1 和低氧血症 缩短治疗时间剂量和疗程 泼尼松40mg d 推荐5天应用支气管舒张剂基础上 加用糖皮质激素口服或静脉治疗AECOPD治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限 需联合应用短效支气管扩张剂吸入雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当 28 28 2014GOLDAECOPD关于糖皮质激素的推荐 推荐泼尼松30 40mg d 10 14天改为 推荐泼尼松40mg d 连续5天 激素治疗AECOPD的最佳疗程 尚无确切的结论 单独雾化布地奈德可替代口服激素 1 GOLD2014 2 GroenewegenKH etal Mortalityandmortality relatedfactorsafterhospitalizationforacuteexacerbationofCOPD Chest 2003 124 2 459 467 长期使用全身激素是COPD患者死亡风险增加的独立危险因素2 29 29 REDUCE研究 短期vs 传统激素治疗 多中心 双盲 随机 AECOPD患者 N 314 Day1甲强龙40mgivDay2 5泼尼松40mg d Day1甲强龙40mgivDay2 14泼尼松 40mg d 结果 达到主要终点的 5天组和14天组分别各有56例和57例 5天治疗组疗效与14天组相似 主要终点 下次急性加重的时间 随访半年 LeuppiJD etal JAMA 2013 309 21 2223 31 30 Short termvsConventionalGlucocorticoidTherapyinAcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease TheREDUCERandomizedClinicalTrialJAMA 2013 309 21 2223 2231 3 AECOPD抗菌药物应用 病毒所致的呼吸道感染 AECOPD 肺炎 AECOPD病原体可为病毒或细菌 抗菌药物在AECOPD应用仍存在争议 因病毒感染所致AECOPD对抗菌治疗无效 BoersmaWG AntibioticsinacuteexacerbationsofCOPD thegood thebadandtheugly EurRespirJ2012 40 1 3 肺炎 1 AECOPD抗菌药物原则 标准 1 气促加重2 咳嗽痰量增加3 脓性痰 病情危重需要机械通气时 使用抗生素 抗菌药物类型 根据当地细菌耐药情况选择 推荐治疗疗程 5 10天 GOLDUpdate2015 AECOPD分组 2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南 A组 无铜绿假单胞菌感染危险因素 B组 有铜绿假单胞菌感染危险因素 如出现以下几项中的一项 应考虑铜绿假单胞菌感染可能 近期住院史 经常 4次 年 或近期 近3个月内 抗菌药物应用史 病情严重 FEV110mg d WoodheadM BlasiF EwigS etal Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections Summary ClinMicrobiolInfect2011 17 Suppl 6 1 24 2 感染性AECOPD抗菌药物方案 A 无铜绿假单胞菌感染危险因素 考虑急性加重的严重程度 当地抗菌药物的耐药 耐受性 价格及顺应性 首选 复方阿莫西林 克拉维酸 次选 左氧氟沙星和莫西沙星 B 有铜绿假单胞菌感染危险因素 口服 选择环丙沙星 或左氧氟沙星 静脉 选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的 内酰胺类抗菌药物 加氨基糖苷类药物 C 选用口服或静脉滴注抗菌药物 疾病的稳定性及严重程度 如临床状况稳定 静脉应用抗菌药物3日后 可转换为口服治疗 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 2011年ERS ESCMID指南建议 36 用于AECOPD的抗生素 危险分层 轻度以下3个主要症状只包含1项 呼吸困难加重痰量增加浓痰加重 中或重度以下3个主要症状至少2项 呼吸困难加重痰量增加脓痰加重 无抗生素增加支气管扩张剂对症治疗症状监控 单纯COPD无危险因素 年龄 65岁FEV1 50 预计值急性加重 2次 年无心脏疾病 复杂COPD1个或多个危险因素 年龄 65岁FEV1 50 预计值急性加重 2次 年心脏疾病 新一代大环内酯类抗生素 阿奇霉素 克拉霉素 头孢菌素类 头孢呋辛 头孢泊肟 头孢地尼 强力霉素复方新诺明如果近期 3个月 使用过抗生素 选择其他替代类 氟喹诺酮类 莫西沙星 吉米沙星 左氧氟沙星 阿莫西林 克拉维酸如有铜绿假单胞菌感染风险 考虑使用环丙沙星并留取痰培养如果近期 3个月 使用过抗生素 选择其他替代类 临床状态加重或72小时反应不佳 重新评估考虑痰培养 ModifiedfromSethiS MurphyTF NEJM2008 359 2355 65 4 AECOPD抗病毒治疗问题 1 病毒感染是AECOPD的主要原因 实验研究为病毒和AECOPD的因果关系提供有力证据 病毒感染增加气道炎症和氧化应激反应 慢阻肺患者中 病毒感染后继发细菌感染相当常见 对于病毒诱发的AECOPD 需开发新型的诊断技术和药物 使抗病毒治疗可能